Impianto di protesi biologiche e biosintetiche nel trattamento delle patologie di parete: una valutazione di HTA

Introduzione

La chirurgia di parete, nonostante sia considerata di minore importanza clinica per la sua natura benigna, ha un impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti. La ricerca scientifica è focalizzata sull’identificazione di una protesi ideale che sia biocompatibile, resistente e che minimizzi il rischio di aderenze e infezioni in relazione anche ai diversi campi chirurgici.

Difatti, l’introduzione dell’innesto protesico nel trattamento delle patologie di parete, specialmente nell’ernia ventrale, ha comportato notevoli benefici negli ultimi decenni [Rosen et al., 2017]. L’utilizzo di materiale eterologo ha ridotto significativamente le recidive, soprattutto rispetto alle plastiche dirette, offrendo una riparazione “tension free” dei difetti erniari. Tuttavia, l’infezione delle protesi rappresenta un rischio significativo, spesso richiedendo terapie invasive.

La protesi biosintetica sembra portare un vantaggio in termini di efficacia, sicurezza, rilevanza della tecnologia e impatto economico

All’interno di questo contesto, difatti, l’utilizzo di protesi dovrebbe aiutare nei casi in cui non sia possibile completare una chiusura parietale (fino al 19% dei pazienti sottoposti a ricostruzione di parete addominale) [Rosen et al., 2017]. Tuttavia, non sempre vi è questa possibilità e nei pazienti sottoposti a posizionamento di protesi a bridge, per impossibilità di chiusura addominale, quasi la metà di essi (il 45%), va incontro a recidiva di laparocele [Morales-Conde et al., 2022; Rognoni et al., 2018; Charleux-Muller et al., 2022]. Conseguentemente all’utilizzo di una protesi, pertanto, è necessario, sebbene non sempre possibile, poter disporre di un campo privo di contaminazioni che possano minare l’integrità delle protesi impiantate. In tali condizioni, sta emergendo con sempre maggior frequenza l’uso di protesi in materiale biologico e biosintetico con l’obiettivo di ridurre il rischio di contaminazione batterica, ma allo stesso modo di creare un efficace, duraturo e definitivo rinforzo di parete. Attualmente, non esiste un consenso univoco sul miglior trattamento delle ernie ventrali in campi contaminati ed è per tale motivo che la valutazione delle nuove tecnologie, come l’utilizzo delle protesi biosintetiche, potrebbe apportare vantaggi ai pazienti, alla struttura sanitaria, nonché all’intero Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Nasce da questo assunto la necessità di eseguire un’analisi più dettagliata e multidimensionale che abbracci l’intero percorso del paziente affetto da ernia ventrale in campo chirurgico “non pulito”, valutando il ruolo delle protesi biosintetiche rispetto a quelle biologiche, così da identificare l’approccio migliore in termini di valore per il trattamento di pazienti affetti da laparocele ventrale in campo pulito-contaminato (grado III VHWG – Ventral Hernia Working Group), con una conseguente riduzione del rischio infettivo e di complicanze post-operativo, oltre a garantire una sostenibilità economico ed organizzativa per le strutture sanitarie che erogano tale prestazione.

Il raggiungimento dell’obiettivo così declinato permetterà di rispondere alla seguente policy question: «Esiste un reale vantaggio derivante dall’introduzione di una protesi biosintetica innovativa, a dispetto di una protesi biologica considerata allo stato attuale lo standard, per il trattamento dei pazienti affetti da ernia ventrale in campo pulito/contaminato (classificati grade 3 (vhwg)/ classe 2-3 (cdc), prendendo in considerazione il punto di vista aziendale, in termini di efficienza economica e organizzativa, senza dimenticarsi però del beneficio clinico (efficacia e sicurezza) per i pazienti?».

Metodologia

Per il raggiungimento del sopra indicato obiettivo e nel tentativo di rispondere alla policy question, è stata condotta una valutazione di Health Technology Assessment, assumendo il punto di vista ospedaliero aziendale per valutare se vi fosse un beneficio clinico, economico e organizzativo nell’introduzione delle protesi biosintetiche rispetto a quelle biologiche nei pazienti con ernia ventrale in campo pulito/contaminato.

Sono stati approfonditamente esaminati i seguenti aspetti:

1. rilevanza generale della patologia;
2. rilevanza tecnica delle tecnologie oggetto di indagine;
3. sicurezza;
4. efficacia;
5. impatto economico-finanziario;
6. impatto sociale ed etico;
7. impatto di equità;
8. impatto legale
9. impatto organizzativo.

Il tutto è stato condotto seguendo un approccio di tipo comparativo tra l’utilizzo di protesi biologiche (scenario basale) e l’utilizzo di protesi biosintetiche (scenario innovativo).

Per la disamina delle sopra indicate dimensioni di HTA sono stati utilizzati i seguenti strumenti di indagine:

1. evidenze scientifiche per la disamina delle dimensioni di rilevanza generale, efficacia e sicurezza;
2. approcci quantitativi, per quanto riguarda l’assessment delle dimensioni di impatto economico, impatto organizzativo ed impatto sociale;
3. approcci qualitativi, quali metodi di generazione di consenso (per la definizione del percorso del paziente quantificato poi come al punto .2 e questionari predisposti ad hoc ai fini dell’assessment per la disamina delle dimensione di impatto etico e di impatto legale.

Risultati

Rilevanza generale della patologia

Non vi sono dati precisi sul numero di laparoceli complessi trattati, per i quali scelte tecniche “errate” possono portare a complicanze come recidive e infezioni protesiche influenzando negativamente i costi sanitari e la qualità di vita dei pazienti. Quindi, è essenziale identificare e quantificare la popolazione target per valutare l’uso delle protesi innovative come le mesh biosintetiche nei laparoceli ventrali in determinate condizioni.

Utilizzando dati nazionali si stima che in Italia vi siano circa 17.000 casi di laparoceli all’anno. Tuttavia, la mancanza di dettagli nei dati professionali italiani rende difficile comprendere quanti di questi siano considerati “complessi”. Per questo motivo abbiamo considerato gli interventi effettivamente eseguiti presso una struttura ospedaliera di medie dimensioni di Regione Campania nel corso dell’anno 2023, e stimato che l’incidenza di casi complessi con campo pulito-contaminati sia del 5%, traducendosi in una popolazione target di circa 850 pazienti che si sottopongono a tale intervento chirurgico.

Sicurezza ed efficacia

Per quanto riguarda le dimensioni di efficacia e di sicurezza è stata condotta una ricerca bibliografica avente l’obiettivo di identificare i principali indicatori comparativi di sicurezza delle due tecnologie in esame, studiando, in particolare, l’insorgenza di sieroma e di Surgical Site Infection (SSI) per quanto concerne la dimensione di sicurezza, nonché il tasso di re-intervento e di recidiva per quanto riguarda la dimensione di efficacia.

In prima istanza, si è osservata una occorrenza di sieroma pari all’8% nei pazienti trattati con protesi biologiche e pari al 9% nei pazienti trattati con protesi biosintetiche [Morales-Conde et al., 2022]. Per quanto concerne la SSI, questo evento occorre nel 24% dei pazienti trattati con protesi biologiche versus il 17% per i pazienti trattati con protesi biosintetiche [Morales-Conde et al., 2022].

La valorizzazione economica degli eventi occorsi a seguito di impianto di protesi biologica o biosintetica viene mostrato nella Tabella 1, dove è esplicitata anche la modalità di risoluzione della complicanza.

Tabella 1. Eventi avversi correlati alla procedura

Per quanto concerne la dimensione di efficacia, le protesi biosintetiche presentano un minore tasso di recidiva a due anni (13% versus 20%), nonché una minore occorrenza di re-intervento (9% versus 12%) [Morales-Conde et al., 2022]. Così come condotto per gli aspetti di sicurezza, si è proceduto alla quantificazione delle risorse economiche assorbite, al fine di risolvere tali eventi (Tabella 2).

Tabella 2. Efficacia della procedura

Impatto economico

La disamina della dimensione economica ha previsto dapprima una mappatura del percorso del paziente, individuando le macrofasi di seguito descritte.

1. Intervento: di tipo chirurgico di plastica di laparocele, con protesi biosintetica o biologica. Sia nel caso di utilizzo di protesi biologica sia biosintetica, non si prevede alcuna differenza in termini di durata dell’intervento, strumentario, personale, ma solo in termini di diverso materiale protesico utilizzato.
2. Degenza: dopo l’intervento il paziente rientrerà in reparto per il successivo decorso, che avrà una durata compresa fra i due e i sette giorni.
3. Follow-up: di tipo clinico, con visita chirurgica ambulatoriale e valutazione chirurgica/infermieristica stimata a 30 minuti, ogni 6 mesi. La durata del follow up previsto per lo studio sarà di 2 anni, pertanto saranno ipotizzate 4 visite ambulatoriali, nel caso di assenza di complicanze. Da questo punto di vista, è opportuno considerare come la valorizzazione economica dei percorsi, abbia considerato
4. anche l’occorrenza di complicanze (sieroma e SSI), nonché di eventuale re-intervento e recidive.

Sulla scorta di quanto sopra, il costo del percorso risulta essere pari a € 17.150,37 a singolo paziente trattato con protesi biologica e pari a €12.607,67 per paziente trattato con protesi biosintetica. Da questo punto di vista, l’utilizzo di protesi biosintetiche permette alla struttura sanitaria di risparmiare € 4.542,70 a singolo paziente.

Per meglio apprezzare la bontà di utilizzo standardizzato della protesi innovativa, è stata condotta una analisi di costo-efficacia, identificando il CEV (Cost-Effectiveness Value), che prevede il calcolo del rapporto tra costo sostenuto ed efficacia raggiunta. Nel caso in esame, l’efficacia è stata calcolata come il complementare della possibilità di una recidiva a due anni, ed è pari all’80% nelle protesi biologiche arrivando all’87% in quelle biosintetiche. Andando a confrontare i due CEV ottenuti si osserva come nel secondo caso il valore sia inferiore e quindi le protesi biosintetiche sfruttano meglio le risorse consumate in relazione ai risultati raggiunti.

La Tabella 3 mostra i risultati derivanti dalla valorizzazione economica dei percorsi e dall’analisi di costo-efficacia.

Tabella 3. Valorizzazione economica del percorso e analisi di costo-efficacia

In ultima istanza, per valutare la sostenibilità economica correlata all’introduzione e all’utilizzo consolidato della protesi innovativa all’interno della pratica clinica, è stata condotta un’analisi di impatto sul budget, assumendo il punto di vista aziendale e considerando la popolazione target pari a 850 individui che si sono sottoposti a riparazione di parete addominale in campo pulito-contaminato/contaminato con posizionamento di protesi a livello nazionale.

Partendo dallo scenario attuale, in cui la protesi biosintetica viene usata solo nel 30% della casistica si immaginano una serie di scenari intermedi per poi arrivare allo scenario ideale con un utilizzo del 100% della protesi biosintetica. Questa ipotesi permetterebbe un risparmio del 20% rispetto alla situazione attuale, pari a 2,7 milioni di euro (Tabella 4).

Tabella 4. Analisi di impatto sul budget

Impatto organizzativo e sociale

La mappatura del percorso di gestione del paziente trattato con protesi biologica o biosintetica ha rilevato un numero differente di accessi presso il centro clinico, in riferimento alla gestione di eventuali complicanze e/o di recidive e re-interventi, per un totale di 5,6 accessi per paziente trattato con protesi biologica e 5,1 accessi per paziente trattato con protesi biosintetica.

Tale differenza che, come sopra illustrato, ha generato un impatto economico a favore della nuova tecnologia potrebbe prevedere un vantaggio anche da un punto di vista organizzativo, in termini di riduzione di slot ambulatoriali necessari e di durata della degenza, nonché da un punto di vista sociale, in termini di riduzione della mancata produttività in capo al paziente, ai fini del soddisfacimento del suo bisogno di salute.

Da un punto di vista esclusivamente organizzativo, considerando gli 850 pazienti che potrebbero essere sottoposti a tale intervento chirurgico, è evidente come il beneficio organizzativo aumenti al crescere del tasso di utilizzo della protesi biosintetica, con la possibilità di liberazione di slot ambulatoriali pari al 6%.

Tabella 5. Analisi di impatto organizzativo

Da un punto di vista sociale, oltre alla valorizzazione economica della mancata produttività del paziente sulla base degli accessi ambulatoriali necessari (ogni controllo viene ipotizzato di durata pari a due ore, comprendendo sia il viaggio A/R dall’ospedale a casa, i tempi di attesa e la visita effettiva), si è considerata anche la durata della degenza ospedaliera (tenendo in debito conto non solo l’intervento principale, ma anche il re-intervento e l’eventuale ricovero per SSI), per un totale di giornate di ospedalizzazione pari a 34,32 per paziente trattato con protesi biologica e pari a 33,21 per paziente trattato con protesi biosintetica.

Sulla scorta di tali dati di input, si riscontra un vantaggio di natura sociale a favore della protesi biosintetica, quantificabile in una riduzione di circa 88 euro, in termini di costi direttamente sostenuti dal paziente (Tabella 6). Difatti, il vantaggio delle protesi biosintetiche sembra esplicarsi, anche se con uno scostamento esiguo rispetto al risultato relativo alle protesi biologiche, in termini di numero di accessi, mancata produttività, numero di interventi e giorni di riposo.

Il minor rischio di infezione di ferita, e in generale di complicanze post-operatorie legate al posizionamento di una rete biosintetica, sembrano infatti dare un vantaggio nei re-accessi in ospedale, riducendo così la necessità del paziente di presentarsi in ospedale per controlli e medicazioni, come anche riducono il rischio di reintervento, impattano positivamente con una produttività da parte del soggetto, e ne riducono la necessità di giorni di riposo, facendo sì che i pazienti si riprendano più rapidamente e che ritornino più velocemente alle loro attività quotidiane e lavorative.

Tabella 6. Definizione della mancata produttività

Impatto sull’equità e impatto legale

La valutazione della dimensione di equità e di impatto legale è stata condotta somministrando un questionario a un pool di esperti (N=5), di riferimento per il territorio investigato dagli impatti economici, con lo scopo comprendere, in ottica comparativa, la percezione di tali professionisti in riferimento alle due tecnologie oggetto di indagine, fornendo un punteggio variabile da un minimo di -3 (impatto fortemente negativo) a un massimo di + 3 (impatto fortemente positivo).

Da un punto di vista di equità, si evince una difficoltà di accesso per le protesi biosintetiche rispetto alle biologiche (valore medio: 0,3 versus 1) che potrebbe avere un impatto sulle liste di attesa. Degno di nota è però considerare come le protesi biosintetiche potrebbero migliore l’accessibilità alle cure, grazie a una ottimizzazione del percorso, per una migliore gestione degli eventi avversi e delle complicanze chirurgiche.

Per quanto riguarda gli aspetti di natura legale dal risultato del questionario qualitativo sulla dimensione specifica le due tecnologie vengono percepite sostanzialmente sovrapponibili (valore medio: 0,4 versus 0,3).

Conclusione

La valutazione ha permesso di rispondere alla “policy question” formulata, concludendo che l’impiego della tecnologia innovativa oggetto di studio, quindi la protesi biosintetica, abbia un ruolo migliorativo nei pazienti che vengono sottoposti a intervento chirurgico di laparocele in campo pulito-contaminato, rispetto all’utilizzo di protesi biologica (tecnologia basale). Questa considerazione viene ampiamente dimostrata anche dalla fase conclusiva dell’attività, costituita dall’analisi decisionale a criteri multipli, così da simulare la fase di appraisal della tecnologia.

In linea generale, si riscontra come la tecnologia innovativa abbia ottenuto un punteggio maggiore rispetto al comparator (0,73 versus 0,57).

Tabella 7. Analisi decisionale a criteri multipli

Difatti, analizzando la Tabella 7, la protesi biosintetica sembra portare un vantaggio in termini di efficacia, sicurezza, rilevanza della tecnologia e di impatto economico, se comparata alla protesi biologica. Quanto emerso è probabilmente legato al ridotto tasso di recidive di laparocele e di infezione protesica che si riscontrano con le protesi biosintetiche (vantaggi emersi nelle dimensioni di rilevanza tecnica della tecnologia, sicurezza ed efficacia), unitamente a un costo della tecnologia innovativa minore rispetto a quello della protesi biologica, ancora molto elevato (dimensione economica).

Per quanto concerne, invece, equità di accesso, impatto sociale ed etico, legale e organizzativo, non vengono riportate nelle percezioni degli operatori delle differenze significative tra le due tecnologie. Nonostante non sia emerso dalla presente valutazione, un elemento eventualmente oggetto di futuri approfondimenti potrebbe essere legato alla tipologia di materiale utilizzato (es. derma porcino) all’interno delle protesi biosintetiche, in quei pazienti i cui credo religiosi possano portare a prevedere specifiche restrizioni all’impiego di taluni animali. L’impatto organizzativo della nuova tecnologia, inoltre, può essere migliore avendo minor tasso di complicanze postoperatorie e, di conseguenza, comportare un minor tasso di re-accessi ambulatoriali ed eventuali re-ricoveri.

Complessivamente si può concludere affermando come la tecnologia innovativa (protesi biosintetiche) sembri generare, oltre a un minor impatto economico della tecnologia stessa, un vantaggio in termini soprattutto di complicanze postoperatorie e recidive. Tuttavia, tale studio presenta delle limitazioni legate alla scarsità di dati in letteratura relativamente alle protesi biosintetiche, soprattutto, in quanto tecnologia recente e con una sostanziale scarsezza di dati veramente conclusivi in termini di follow up ed esiti a lungo termine.

Bibliografia

• Charleux-Muller D, Romain B, C Boisson C, et al. Cost-effectiveness analysis of resorbable biosynthetic mesh in contaminated ventral hernia repair. J Visc Surg. 2022;159(4):279-285
• Morales-Conde S, Hernández-Granados P, Tallón-Aguilar L, et al. Ventral hernia repair in high-risk patients and contaminated fields using a single mesh: proportional meta-analysis. Hernia. 2022;26(6):1459-1471
• Rognoni C, Bassi UA, Cataldo M, et al. Budget Impact Analysis of a Biosynthetic Mesh for Incisional Hernia Repair. Clin Ther. 2018;40(11):1830-1844.e4
• Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, et al. Multicenter, Prospective, Longitudinal Study of the Recurrence, Surgical Site Infection, and Quality of Life After Contaminated Ventral Hernia Repair Using Biosynthetic Absorbable Mesh: The COBRA Study. Ann Surg. 2017;265(1):205-211