Introduzione
La recente narrazione mediatica post pandemica sulla sanità pubblica ritrae un sistema in estremo affanno: da un lato liste di attesa ancora in fase di recupero, e dall’altro aree produttive delle aziende sanitarie sovraffollate, come reparti di degenza e Pronto Soccorsi.
Il disallineamento tra la domanda di servizi e la reale offerta comporta notevoli squilibri a livello di sistema con gravi ripercussioni su tutti gli attori coinvolti, siano essi direttamente coinvolti come lavoratori o come fruitori dei servizi stessi.
Uno dei principali problemi rilevati nel Sistema Sanitario italiano giace nella frammentazione della rete di offerta. Essa risulta essere poco adeguata nel rispondere ai differenti bisogni di salute che la popolazione esprime, considerando che territori differenti esprimono domande di salute diverse alle quali deve corrispondere una risposta altrettanto difforme.
Il Pronto Soccorso rappresenta uno snodo nevralgico dell’ecosistema salute dove i numeri degli accessi sono imponenti
Per come è strutturato il SSN italiano ad oggi, il Pronto Soccorso rappresenta una delle principali porte di accesso ai servizi, ma è ritenuto anche il punto debole per eccellenza del nostro Servizio Sanitario all’interno del quale si riversa un significativo volume di problemi, nonostante gli sforzi di tutti i livelli istituzionali.
Quando si parla di Pronto Soccorso, infatti, si fa riferimento a uno snodo nevralgico dell’ecosistema salute dove i numeri degli accessi sono imponenti. Secondo dati nazionali del Ministero della Salute, nel periodo pre-pandemico (2019) si registravano quasi 22 milioni di accessi annui: più di uno ogni tre abitanti. Del resto, la domanda potenziale cresce: negli ultimi 10 anni la popolazione over 65 è cresciuta di 1.6 milioni.
I dati Agenas 2019-2020, che suddividono i pazienti per codici di triage, confermano quanto riportato, indicando che oltre il 70% degli accessi è costituito da codici bianchi o verdi. Dunque, il sovraffollamento è principalmente da ricondurre a pazienti che necessitano di prestazioni non urgenti o differibili, per le quali si potrebbe ipotizzare una presa in carico differenziale in setting di cura territoriali, anche alla luce dei recenti cambiamenti normativi dettati dal DM 77.
In secondo luogo, gli stessi dati indicano che sono stati proprio i codici bianchi e verdi a diminuire maggiormente durante la pandemia: -46% per i codici bianchi, -42% per i verdi a fronte di un -22% dei gialli e del – 16% dei rossi. Da una parte, le misure di restrizione sociale hanno confinato i cittadini nelle loro abitazioni, riducendo l’esposizione a situazioni di potenziale infortunio; dall’altra, il timore del contagio, per un certo periodo, ha convinto una consistente quota di pazienti con problematiche meno critiche a evitare il PS.
Questo ovviamente non è un risultato desiderabile in sé, perché non è possibile sapere con certezza se (e in che modo) i bisogni dei pazienti siano stati presi in carico.
È possibile orientare la domanda ed evitare gli accessi differibili, conoscendo e governando i bisogni di salute della popolazione
Emerge però un’evidenza importante: è possibile orientare la domanda ed evitare gli accessi differibili, conoscendo e governando i bisogni di salute della popolazione. Anche interventi focalizzati sull’efficienza e la funzionalità dei processi interni al PS devono essere inquadrati in una cornice più ampia di programmazione sanitaria.
Il primo passo è analizzare e comprendere maggiormente la domanda. Le analisi di sistema si limitano spesso al codice colore, ma qual è il profilo anagrafico, sociale, sanitario dei pazienti dei PS, a livello nazionale, regionale e locale? Quali sono le determinanti sanitarie (e non) per gli accessi caratterizzati da un livello inferiore di urgenza? Qual è il percorso tipico del paziente, prima e dopo la presa in carico? Quanti sono gli accessi ripetuti e a quali cluster di utenti-pazienti corrispondono?
Queste informazioni sono in buona parte già raccolte dai sistemi informativi del SSN e andrebbero utilizzate in modo maggiormente efficiente al fine di organizzare una risposta sanitaria e assistenziale puntuale.
Quali potrebbero essere le emergenze in qualche misura prevedibili ed evitabili? Ad esempio, secondo il Rapporto OsMed (2021), in Italia solo il 55% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa o da osteoporosi assume il trattamento prescritto con continuità e l’aderenza alle indicazioni terapeutiche è inferiore al 45% fra i pazienti con diabete di tipo II, e al 35% fra chi soffre di insufficienza cardiaca e addirittura al 15% circa fra i pazienti con asma e BPCO. Il 70% dei pazienti over 75, inoltre, sospende autonomamente il trattamento farmacologico, senza consultare il proprio medico di base o lo specialista di fiducia, di conseguenza la scarsa efficacia nel seguire le cure si riflette in acutizzazioni della malattia e ricorso al PS.
Per questi pazienti cronici, il cui disturbo è già stato diagnosticato e preso in carico, la priorità sarebbe quella di monitorare meglio l’assunzione dei farmaci, anche attraverso la telemedicina e la formazione di familiari e caregiver.
È necessario analizzare e comprendere meglio la domanda, per poi rivedere l’offerta e i meccanismi di accesso
Il secondo passo è la revisione dell’offerta e dei meccanismi di accesso.
La risposta immediata consiste nel creare canali di risposta alternativi al PS: questi devono essere efficaci nel dare una prima risposta, rapidi (indicativamente entro 24 ore o poco più) e gratuiti. Ad esempio, un’indagine della Regione Emilia-Romagna estesa nel decennio 2009-2019, ha evidenziato un calo del 16% negli accessi inappropriati al PS nei contesti locali in cui sono state aperte e rese operative alcune strutture multi-professionali come le Case della Salute (ora Case della Comunità). La percentuale sfiora il 26% quando il medico di medicina generale lavora stabilmente nella Casa. Queste evidenze indicano che il rafforzamento delle attività sanitarie sul territorio ha potenzialmente un impatto positivo, ma l’entità dello stesso dipende dall’efficacia dei modelli organizzativi adottati; in ogni caso la riorganizzazione sanitaria territoriale non permetterà di azzerare gli accessi inappropriati, soprattutto considerando il trend crescente legato alla carenza di personale sanitario e assistenziale.
Con la Legge Regionale n. 23/2015 si delinea in Lombardia l’occasione di ridefinire una rete d’offerta che fa propri i principi di personalizzazione e differenziazione, evolvendo il sistema attuale verso un sistema proattivo, orientato alla presa in carico di fasce diverse di utenza in relazione ai rispettivi bisogni di cura e assistenza. E, in tempi più recenti, con l’introduzione del PNRR si fa sempre più forte la volontà di un rafforzamento della sanità pubblica attraverso lo sviluppo di un’assistenza sanitaria di prossimità diffusa capillarmente sul territorio nazionale al fine di garantire un’equità di accesso alle cure primarie e intermedie, rivolgendo l’attenzione in prima istanza alle categorie più fragili [DGR X/6164 – governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili – determinazioni in attuazione dell’art. 9 della legge n. 23/2015 – Regione Lombardia].
Nel progetto di presa in carico del frequent user della ASST Valle Olona proattività e Lean sono i principi cardine
Facendo della proattività e del concetto di Lean i principi cardine del progetto, è proprio in questo contesto che si inserisce il progetto di presa in carico del frequent user della ASST Valle Olona, con l’ambizione di individuare i pazienti erroneamente inseriti (direttamente e/o indirettamente) in percorsi inappropriati e ricondurli verso un contesto maggiormente appropriato ed efficace per i loro bisogni.
Attraverso il coordinamento della struttura complessa “Gestione Operativa – Next Generation EU” di ASST Valle Olona – organo deputato alla pianificazione e programmazione delle attività con il fine di massimizzare la produttività e l’efficacia del polo ospedaliero e territoriale, e promotore di progetti di miglioramento organizzativo nell’erogazione dei servizi e nella presa in carico del paziente – [Attuazione del DM 23 maggio 2022, n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale” – documento regionale di programmazione dell’assistenza territoriale (primo provvedimento)], si è individuata l’opportunità di sviluppare un modello predittivo e proattivo di presa in carico del frequent user, che permetta di intercettare i bisogni della popolazione, sempre più anziana e affetta da plurime patologie croniche, e che renda il paziente protagonista con il fine di sviluppare empowerment, pro attività e self-care.
Analisi del contesto di riferimento
In Regione Lombardia, stando ai dati circa la popolazione residente distribuita per fasce di età negli anni compresi tra il 2016 e il 2021, si evidenzia un trend crescente del numero di persone anziane; un evento dovuto a diversi fattori come l’aumento della speranza di vita, l’invecchiamento della popolazione e l’incremento del fenomeno della denatalità. Inoltre, si sta rapidamente diffondendo la prospettiva di persone anziane sempre più sole e con minore presenza dei supporti famigliari. È insita in tale dinamica la crescita del numero di soggetti in condizioni di cronicità e/o fragilità che, oltre a problematiche sanitarie, presentano anche necessità di carattere socio-assistenziale [FONTE DGR 6867 del 2022].
In Regione Lombardia si evidenzia un trend crescente del numero di persone anziane, con sempre minore presenza di supporti famigliari
Le malattie croniche, dalla definizione dell’OMS “problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi”, necessitano di risorse e interventi differenti dall’episodio acuto e spesso colpiscono persone anziane le cui esigenze assistenziali sono determinate anche da altri fattori di natura sociale o psico-fisica e che quindi gravano in condizioni di fragilità. Per fragilità si intende una “condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattive dell’organismo ad eventi avversi clinici e/o sociali”.
Questi soggetti sono caratterizzati da un insieme di criticità che risiedono nel rischio che le loro condizioni vengano affrontate in maniera frammentaria, focalizzando l’intervento sul trattamento della malattia e mettendo in secondo piano la gestione del malato nella sua interezza. Questo fenomeno delinea i “Frequent users”, noti anche come pazienti frequenti o “high utilizers”, i quali sono individui che richiedono cure ospedaliere multiple e frequenti nel corso di un periodo di tempo relativamente breve. Questi pazienti sono spesso caratterizzati da alcune delle seguenti caratteristiche:
- condizioni mediche complesse o croniche: molte volte, i frequent users soffrono di condizioni mediche complesse o croniche, come malattie cardiache, diabete, insufficienza renale, malattie polmonari croniche o disturbi mentali gravi. Queste condizioni richiedono monitoraggio e trattamento costanti, che possono portarli a richiedere cure ospedaliere frequenti.
- mancanza di cure primarie adeguate: in alcuni casi, la mancanza di accesso a cure mediche preventive o adeguate cure primarie può portare i pazienti a cercare cure ospedaliere per problemi che potrebbero essere gestiti in modo più efficace a livello ambulatoriale. La mancanza di risorse, assicurazione sanitaria o strutture mediche nelle vicinanze può contribuire a questa situazione.
- complicazioni e ricadute: alcuni pazienti frequenti possono essere soggetti a complicazioni o ricadute legate alle loro condizioni di base. Ad esempio, un paziente con diabete non gestito adeguatamente potrebbe sviluppare complicazioni che richiedono cure ospedaliere ripetute.
- svantaggi socioeconomici: fattori socioeconomici come la povertà, l’instabilità abitativa e la mancanza di accesso a una dieta equilibrata possono contribuire alla necessità di cure ospedaliere frequenti. Questi pazienti potrebbero avere difficoltà a seguire regimi di cura adeguati a causa delle loro circostanze.
problemi di salute mentale: le persone con disturbi mentali gravi, come la schizofrenia o il disturbo bipolare, possono essere più inclini a ricorrere alle cure ospedaliere. La mancanza di supporto sociale e di servizi di salute mentale adeguati può influire su questa situazione. - manutenzione di dispositivi medici: alcuni pazienti con dispositivi medici come cateteri, ventilatori o dialisi potrebbero richiedere cure ospedaliere regolari per la manutenzione di tali dispositivi.
I frequent users possono avere molteplici impatti sugli ospedali e sul sistema sanitario nel complesso, tra cui, l’aumento dei costi dovuto alla richiesta di cure frequenti, la congestione delle strutture ospedaliere dovuta all’occupazione continua dei posti letto disponibili, la riduzione della capacità di risposta dell’ospedale a situazioni di emergenza o ad altri pazienti che richiedono cure acute, una diminuzione della qualità delle cure dovuta all’afflusso continuo di pazienti frequenti e, infine, l’assistenza ai pazienti frequenti richiede un notevole impegno da parte del personale medico e infermieristico che può causare stress e affaticamento del personale, influenzando negativamente la qualità dell’assistenza fornita e portando a un’elevata rotazione del personale.
È importante affrontare il fenomeno dei frequent users ospedalieri in modo strategico e coordinato
In generale, è importante affrontare il fenomeno dei frequent users ospedalieri in modo strategico e coordinato. Ciò può comportare la necessità di cambiamenti nei modelli di cura, nell’allocazione delle risorse e nella collaborazione tra i diversi livelli di assistenza sanitaria.
Infine, una ulteriore necessità è il focus sulla prevenzione e la gestione a lungo termine: l’alto utilizzo da parte dei pazienti frequenti potrebbe spingere il Sistema Sanitario a concentrarsi maggiormente sulla prevenzione e sulla gestione a lungo termine delle malattie croniche. Ciò potrebbe portare a un maggiore sostegno per le cure primarie, la gestione delle malattie e la promozione di stili di vita sani.
Il caso della ASST Valle Olona
I frequent users
La modalità operativa di presa in carico proposta persegue due obiettivi: la presa in carico dei pazienti fragili affetti da malattie croniche e la diminuzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso, facendo leva proprio sul passaggio di testimone per la risposta ai bisogni di questa categoria di pazienti. Il setting di cura viene quindi spostato dall’ospedale al territorio, in particolare presso la Casa di Comunità (CdC), che riveste un ruolo fondamentale come centro di risposta al bisogno di presa in carico del cittadino fragile e affetto da patologie croniche, in quanto luogo del primo accesso del cittadino nel servizio sanitario, presidio di prossimità e luogo di accoglienza.
Il modello si propone di prendere in carico i pazienti fragili con malattie croniche e diminuire gli accessi impropri al Pronto Soccorso
Il confine operativo dell’attività è circoscritto nel territorio di competenza dell’azienda ASST Valle Olona: in particolare, si concentra nel territorio afferente al Distretto di Saronno – 6 i comuni che lo compongono: Caronno Pertusella, Cislago, Gerenzano, Origgio, Saronno, Uboldo – che può contare sul supporto della nuova Casa di Comunità hub inaugurata ufficialmente il 28 ottobre 2022.
La prima fase di sviluppo del modello ha avuto luogo con l’analisi dei flussi delle schede di accesso ai 4 Pronto Soccorso aziendali durante l’anno 2022, circoscrivendo il campo ai soggetti residenti all’interno dei 6 comuni di competenza del Distretto, ottenendo un primo campione di 9.126 persone distinte per le quali si registrano 13.212 accessi e, distribuendole per numero di accessi, si evince che i soggetti che hanno effettuato in un anno più di 3 accessi risultano 780, con 3.047 accessi totali effettuati: il 9% delle persone genera il 23% degli accessi.
Questo dato alimenta la necessità di analizzare i motivi per cui è avvenuto l’accesso, valutando se questo bisogno di salute possa effettivamente essere soddisfatto attraverso l’assistenza territoriale, al fine di ridurre il carico sul Pronto Soccorso.
La discriminante utilizzata per valutare la presa in carico da parte del territorio diviene l’eventuale appartenenza della diagnosi principale rilevata nell’accesso al Pronto Soccorso al gruppo delle 62 patologie croniche individuate da regione Lombardia attraverso l’elenco contenuto nella DGR n. 6164 del 30.01.2017. Viene così individuata una coorte sulla quale riporre maggiore attenzione, composta dai soggetti che hanno effettuato 3 o più accessi al Pronto Soccorso durante il corso dell’anno, di cui almeno 1 dovuto ad una patologia cronica; questi prendono la definizione di “frequent users”: 168 persone distinte per un totale di 763 accessi, di cui 239 per una patologia cronica.
Attraverso il codice fiscale dei soggetti è stata effettuata un’indagine all’interno dei database aziendali contenenti informazioni circa i ricoveri e le prestazioni ambulatoriali. È stato inoltre possibile ricavare informazioni su esenzioni e invalidità eventualmente attive sulla coorte di pazienti selezionati. Raggruppando questi dati con le informazioni relative all’accesso al Pronto Soccorso, si ottiene uno strumento multidimensionale che permette di disporre di una visione globale e trasversale sul percorso sanitario del paziente durante il corso dell’anno.
Quantificazione dell’impatto dei frequent users sulle strutture ospedaliere
L’analisi delinea che i 168 individuati, tradotti in un numero complessivo di accessi al Pronto Soccorso pari a 763 durante il 2022, hanno richiesto un impegno temporale di circa 6.700 ore di assistenza, le quali declinate in risorse umane equivalgono all’operato annuale di 4,3 dirigenti medici.
Le diagnosi croniche che caratterizzano tali accessi sono rappresentate principalmente da insufficienza cardiaca, affezioni del sistema circolatorio e psicosi. Dal dato presentato emerge una evidenza oggettiva sui bisogni di salute prioritari per la popolazione di riferimento, delineando una reale opportunità di riorganizzazione in relazione all’offerta del territorio e del presidio ospedaliero di competenza.
Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, considerando il campione considerato pari a 168 pazienti, per il 64% è stato previsto almeno un episodio di ricovero nel corso del 2022, per un totale di 194 ricoveri totali. Di seguito la distribuzione del numero di ricoveri:
Per gli episodi di ricovero si è registrata una degenza media pari a circa 13 giorni per un complessivo di 2.469 giornate annue totali di degenza, come di seguito illustrato:
2.469 giorni equivalgono in termini pratici a privare l’Ospedale di circa 7,7 posti letto con un tasso di occupazione del 85% (tasso di occupazione pressoché realistico).
131 pazienti (corrispondenti al 78% del campione individuato) hanno usufruito di almeno una prestazione di specialistica ambulatoriale nel corso del 2022 per un totale complessivo di 957 prestazioni, le quali moltiplicate per il tempo medio standard della prestazione corrispondono a 352 ore di attività, l’equivalente di 53 ambulatori da 6 ore.
In ultima istanza, andando ad esaminare il campione dei 168 “frequent users” individuato nella metà dell’anno successivo, ovvero il 2023, si riscontrano 40 deceduti; dei 128 pazienti restanti risultano 318 le esenzioni associate, 56 le invalidità attive, tra cui il diabete mellito e l’ipertensione essenziale, ma solamente per due pazienti è stato attivato un Piano Assistenziale Individualizzato, come illustrato di seguito:
Conclusioni e sviluppi futuri
Alla luce delle evidenze presentate, si conferma che il rafforzamento del territorio può avere un impatto positivo sulla gestione delle cure mediche. Tuttavia, l’efficacia di tali modelli organizzativi dipende da diversi fattori, soprattutto considerando le notevoli carenze di personale.
La Legge Regionale n. 23/2015 in Lombardia offre un’opportunità per ridefinire una rete di servizi che tenga conto dei princìpi di personalizzazione e differenziazione, evolvendo il sistema attuale verso un approccio proattivo che si concentri sulla presa in carico di diverse fasce di utenti in base alle loro specifiche esigenze di cura e assistenza.
Per migliorare la risposta sanitaria, è quindi fondamentale analizzare non solo il codice colore, ma anche le condizioni sociali e socio-assistenziali dei pazienti che accedono ai Pronto Soccorso a livello nazionale, regionale e locale. Sarebbe anche utile indagare sulle determinanti sia sanitarie che non sanitarie dell’accesso meno urgente.
Inoltre, è importante comprendere il percorso tipico del paziente prima e dopo la presa in carico, valutare il numero di accessi ripetuti e identificare i gruppi di pazienti a cui tali accessi corrispondono.
L’approccio proattivo basato su una rete di servizi territoriali ben organizzata può fornire una migliore risposta sanitaria, ma è fondamentale sfruttare al meglio le informazioni disponibili
Le informazioni necessarie per fare queste elaborazioni sono per la maggior parte già presenti all’interno dei sistemi informativi del servizio sanitario nazionale, ma devono essere rielaborate, magari utilizzando anche algoritmi elaborati o sistemi di Artificial Intelligence, e calare in ogni singolo contesto territoriale. In questo modo sarà possibile identificare e gestire le emergenze prevedibili ed evitabili.
Con il supporto delle nuove risorse territoriali, si crea l’opportunità di coinvolgere e valorizzare maggiormente i professionisti impegnati nella cura dei pazienti, garantendo un processo di cura completo che soddisfi tutte le esigenze cliniche, assistenziali, sociali e amministrative del paziente stesso. Nell’era digitale attuale, con i rapidi sviluppi della tecnologia, c’è l’opportunità di integrare algoritmi di analisi come quello presentato all’interno dei software aziendali, in modo da ottenere notifiche istantanee quando un paziente soddisfa i requisiti per la presa in carico.
In sintesi, un approccio proattivo che si basa su una rete di servizi territoriali ben organizzata e basata su evidenze può fornire una migliore risposta sanitaria, ma è fondamentale sfruttare al meglio le informazioni disponibili per comprendere e affrontare le diverse sfaccettature del problema degli accessi inappropriati.
