Sanità territoriale: da anello debole del SSN a punto di partenza per migliorare l’assistenza sanitaria italiana

A quasi tre mesi dall’inizio di questa pandemia, abbiamo imparato due cose: la prima è che il Covid-19 si gestisce su due fronti, quello ospedaliero per curare chi si trova in gravi condizioni e quello territoriale per contenere il contagio e limitarne la letalità.

Ma questo assunto, fino a tre mesi fa, non era così chiaro, pertanto ogni Regione ha continuato a portare avanti il proprio modello di assistenza sanitaria, credendo che fosse l’unica cosa sensata da fare. E qui arriviamo alla seconda cosa che abbiamo imparato: il modello di assistenza sanitaria ha avuto (e ha tuttora) un ruolo determinante nella gestione dei pazienti Covid-19, soprattutto nel controllo e gestione dei contagi.

Questa pandemia da coronavirus ci sta dimostrando, dati alla mano, quanto la governance sanitaria possa fare la differenza. I vari modelli introdotti dalle Regioni (ospedaliero, territoriale o un mix dei due) cominciano a far emergere rischi e potenzialità che non potranno essere ignorati dai manager regionali anche per la gestione post Covid. I modelli che si stanno dimostrando più efficienti sono quelli che coinvolgono maggiormente il territorio. La Regione Veneto pare stia diventando un modello da seguire: fin dall’inizio di questa pandemia ha applicato il concetto di isolamento e diagnosi (tamponi), un approccio che invece altre Regioni non hanno subito voluto seguire e da cui aveva preso le distanze anche la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità, per poi tornare sui suoi passi poco dopo e abbracciare la strategia “Test, Test, Test”, vale a dire fare tamponi per contenere e controllare il contagio.

Quali elementi caratterizzano i modelli di gestione (ospedaliero, territoriale o misto) applicati dalle Regioni?

I modelli ospedalieri italiani, in ogni caso, ci raccontano quanto a fare la differenza, sempre e comunque, siano le persone. Medici, virologi ma anche decisori politici che sanno ascoltare e intercettare il bisogno.

Non possiamo infatti affidarci solo ai numeri di questa pandemia per definire se sia meglio un modello ospedaliero o uno territoriale. Ma in questi mesi è emersa una certezza: la qualità delle cure ospedaliere passa da una gestione territoriale efficiente. Se territorio e ospedale lavorano bene, il risultato può essere positivo. Nessuna ricetta magica, nessuna regola d’oro. L’assistenza sanitaria non è una scienza, ma può fare tesoro della Storia, degli errori e dei buoni esempi e, su queste basi, migliorarsi.

Non vogliamo qui disquisire di tamponi, test sierologici, cure a base di plasma o ipotetici vaccini, ma focalizzare l’attenzione sulla gestione sanitaria di questi mesi e capire se, in un futuro che inizia oggi, la governance delle Regioni per assistere i pazienti sarà destinata a cambiare.

Si punterà al “modello Veneto”, oppure si ripenserà completamente tutto il sistema o addirittura si tornerà ad affidare un nuovo coordinamento allo Stato ed evitare quella frammentazione decisionale a cui abbiamo assistito e che certamente non aiuta nell’assistenza ai pazienti? Il decreto “Rilancio” approvato dal Governo in questi giorni sembra segnare il passo in una direzione precisa, destinando più di tre miliardi alla sanità italiana, con particolare riferimento all’assistenza territoriale cui dedica i primi capitoli del provvedimento. Sarà rafforzata la rete di assistenza territoriale e domiciliare e la telemedicina entrerà a pieno titolo nella gestione sanitaria, grazie alla disposizione di apparecchiature presso i domicili di pazienti utili per il monitoraggio della saturazione, anche attraverso l’uso di apposite app di telefonia mobile. Le Regioni e le Province Autonome dovranno adottare piani di potenziamento e di sorveglianza attiva effettuata dai Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzati a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti. Saranno inoltre rafforzate le attività di assistenza e monitoraggio i pazienti Covid e non Covid, vale a dire soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, e in generale per le situazioni di fragilità. Sarà istituita inoltre la figura dell’infermiere di Famiglia o di collettività per monitorare ancora più da vicino i pazienti Covid a domicilio.

I modelli gestionali sanitari delle Regioni

In attesa di vedere gli effetti di questo importante decreto, vale la pena analizzare i modelli sanitari regionali per capire come stiano affrontando questa emergenza. Secondo l’ultimo rapporto dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS) dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, pubblicato lo sorso 8 maggio, le diverse governance regionali stanno dando risposte diverse in termini di diagnosi, cura, isolamento e ricoveri.

Durante la Fase Uno si sono definiti tre modelli di gestione sanitaria: ospedaliera, territoriale e una gestione combinata tra ospedale e territorio (Tabelle 1-2-3). Da metà marzo in poi ci sono state diverse Regioni che, da un’iniziale impostazione ospedaliera, si sono poi dirette verso la gestione combinata ospedale-territorio: è il caso del Piemonte, del Lazio e della Sicilia. Ad oggi le uniche Regioni che usano un modello prevalentemente ospedaliero sono Lombardia, Liguria, Umbria e Basilicata. Quelle che abbracciano una governance territoriale sono invece Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Abruzzo, Puglia, Molise, Sardegna e Province Autonome di Trento e Bolzano. Le altre hanno una gestione combinata.

Questa è la fotografia attuale delle due Regioni (aggiornata all’8 maggio 2020) che rappresentano i due modelli principali:

• Lombardia (gestione ospedaliera): è tra le Regioni più investite dall’emergenza e ha dovuto gestire una grande pressione sul suo sistema sanitario, in primo luogo a livello ospedaliero. Nel passaggio tra la Fase Uno e la Fase Due, la Lombardia resta tra le prime Regioni per incidenza di nuovi casi e tra le Regioni con il rapporto più alto tra nuovi casi e nuovi soggetti sottoposti al test diagnostico su base settimanale (circa 1 nuovo caso ogni 9 soggetti testati). Per la settimana in esame (quella dell’8 maggio, data di pubblicazione del report ALTEMS) i laboratori della Lombardia hanno processato 7,34 tamponi ogni 1.000 abitanti, un numero superiore rispetto al dato nazionale (6,62) ma ancora inferiore rispetto a tutte le Regioni del Nord. L’impegno dell’ospedale appare in diminuzione, nel corso della settimana si è registra una diminuzione nel numero di ricoverati di 1225 pazienti.
• Veneto (gestione territoriale): nella stessa settimana ha sottoposto a tampone il 4,64% della popolazione regionale (tra le prime in Italia, insieme a Val d’Aosta e P.A. di Trento); l’incidenza di nuovi casi è stata di 14 nuovi casi ogni 100.000 abitanti e il rapporto tra nuovi casi e nuovi soggetti testati è stato inferiore al dato nazionale, con 1 nuovo caso ogni 50 nuovi soggetti testati. I laboratori del Veneto hanno processato 12,79 tamponi ogni 1.000 nel corso della settimana (prima Regione d’Italia, insieme alla P.A. di Trento).

Il modello di gestione ospedaliera si caratterizza per i seguenti aspetti:

• l’incidenza di tamponi effettuati sulla popolazione è generalmente inferiore rispetto a quanto fatto da sistemi territoriali o combinati, questo è soprattutto vero se consideriamo le Regioni del Nord, le più colpite dalla pandemia
• nelle prime fasi dell’emergenza in Lombardia sono stati ricoverati più pazienti positivi rispetto al Veneto dove si è deciso di ricoverare solo i casi più gravi e gestire a domicilio gli altri
• sono stati creati meno posti di terapia intensiva: ad aprile, nel pieno dell’emergenza, l’Emilia-Romagna ha aumentato i posti letto del 114%, il Veneto del 67%, mentre la Lombardia “solo” del 40% (+360 posti letto)
• c’è un minore ricorso alle terapie intensive per chi è ricoverato rispetto a chi ha una gestione territoriale
• il rapporto tra pazienti trattati in terapia intensiva e pazienti trattati a domicilio è maggiore in Regione Lombardia rispetto a quanto accade in Veneto, Emilia-Romagna e Piemonte

Nella gestione territoriale troviamo invece queste caratteristiche:

• un’alta incidenza di tamponi fatta anche sugli asintomatici sulla popolazione in generale
• una maggiore crescita dei posti letto in terapia intensiva
• un minore riscorso all’ospedalizzazione dei positivi
• un maggiore ricorso alle terapie intensive rispetto a chi è ricoverato in ospedale: ad aprile il Veneto era la Regione con la percentuale di pazienti ricoverati e in terapia intensiva più alta superiore rispetto a tutte le altre Regioni, che invece si assestavano tra il 10 e il 15%
• il rapporto tra pazienti trattati in ospedale e pazienti curati a domicilio è molto inferiore rispetto alla gestione ospedaliera

Nella gestione combinata ospedale-territorio troviamo situazioni diverse a seconda delle Regioni, ma le vere differenze si comprendono analizzando i due modelli estremi (prevalentemente territoriale e prevalentemente ospedaliero).

Nelle ultime settimane anche la Lombardia sta ricorrendo ai ricoveri con minore frequenza e, in generale il servizio USCA, dove attivo, sta dando buoni risultati. Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) sono state attivate con il Decreto Legge n.18 del 17 marzo 2020. Sono unità mobili di assistenza domiciliare per pazienti Covid rimasti a casa. E se ne prevedono una ogni 50.000. In Lombardia non è stato attivato subito e infatti ad oggi questo servizio non copre tutto il territorio: il tasso di copertura ogni 50.000 abitanti è del 20%, contro il 49% del Veneto e il 119% della Valle D’Aosta! Il decreto Rilancio ha previsto altri 61 milioni di euro a copertura di questo servizio per il 2020.

Va comunque ribadito che la presenza delle USCA non è un indicatore di assistenza territoriale: ogni Regione ne ha deliberato o meno l’attivazione con lo scopo di integrare, secondo le necessità, la capacità di gestione.

Paola Pedrini (Segretario Lombardia della FIMMG): “Non aver potuto gestire i pazienti sul territorio è stata una delle cause dei contagi in Lombardia”

Paola Pedrini è medico di medicina generale e segretario della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) per la Lombardia. Lavora a Bergamo, uno dei punti più colpiti da questa pandemia. Ha quindi vissuto e vive in prima persona l’emergenza Covid-19 e ogni giorno sperimenta la debolezza della sanità territoriale che caratterizza questa Regione. “Il fatto di non aver potuto gestire il paziente sul territorio è stata una delle cause che hanno aumentato i contagi”, sentenzia senza tanti giri di parole. In un primo tempo le chiamate di emergenza erano state dirottate sul 118, ma visto che il sistema di emergenza degli ospedali è andato subito in sofferenza, sono stati gli stessi medici di medicina generale a consigliare di far chiamare prima loro. “Abbiamo stravolto la nostra attività dall’oggi al domani – continua il segretario regionale – non avevamo dispositivi di protezione individuale e nessuna strumentazione, ci siamo arrangiati con le chiamate telefoniche, cercando di monitorare i parametri nel modo migliore”. Ma a questo primo step di assistenza territoriale non sono seguite direttive specifiche su diagnosi e terapie: il fatto di non poter fare i tamponi ai famigliari dei sintomatici, e isolarli, è stato un altro grosso limite al loro lavoro. “Con l’ultima delibera regionale finalmente le cose sono cambiate – afferma la dottoressa Pedrini – perché adesso (a maggio, ndr) possiamo fare i tamponi al caso sospetto e ai suoi contatti stretti, e in questo modo dovremmo essere in grado di bloccare sul nascere eventuali focolai. Ma all’inizio dell’emergenza questo non era possibile e così sono state lasciate libere di circolare anche persone positive e asintomatiche”. Il problema adesso quindi non è tanto la possibilità di fare i tamponi, quella esiste, ma la reperibilità dei tamponi stessi, che non è così scontata. La Lombardia, fin dall’inizio di questa pandemia, ha sofferto una carenza di test molecolari che ancora oggi non riesce a risolvere. E l’avvio di test sierologici disponibili anche al privato (utili per identificare anticorpi del virus), annunciati dalla Regione Lombardia proprio in questi giorni, non farà che peggiorare la situazione: se i test saranno positivi occorrerà infatti fare obbligatoriamente un tampone per confermare o meno l’esito. Ma se già adesso i tamponi scarseggiano, con l’avvio dei test sierologici la situazione potrebbe precipitare. Le USCA hanno funzionato in diverse Regioni, ma in Lombardia sono state attivate troppo tardi, secondo Pedrini, e con personale insufficiente: “Le USCA hanno permesso di usare in modo utile i pochi dispositivi di protezione individuale che avevamo a disposizione – afferma il segretario – ma all’inizio il numero di operatori coinvolti è stato insufficiente rispetto alla richiesta”.

Oggi i medici di medicina generale hanno qualche strumento in più per monitorare i pazienti, soprattutto strumenti digitali: “Abbiamo attivato servizi di telemedicina e teleassistenza, ma anche qui ci stiamo attrezzando autonomamente. Il servizio di telemonitoraggio attivato dalla Regione non è facilmente utilizzabile, per cui ne stiamo creando uno noi tra medici di medicina generale”.

Sulla Telemedicina Pedrini, che ha 38 anni, si sente sicura ma sa anche che tra i medici con qualche anno in più di lei, questi sistemi tecnologici non sono toppo popolari: “È vero, incontriamo qualche resistenza tra i colleghi più anziani, dobbiamo lavorarci. Ma anche tra i pazienti ultrasessantenni non è facile trovare chi ha voglia di adottare questi sistemi per parlare con il proprio medico. Quello che suggerisco è di rivolgerci in prima linea ai 50-60enni che si trovano più a loro agio con questi sistemi. E che se imparano a usarli bene oggi, saranno in grado di farlo domani, quando diventeranno anziani”.

Sul continuo paragone tra Lombardia e Veneto nella gestione del Covid-19 la dottoressa Pedrini storce un po’ il naso, non tanto per campanilismo ma per una questione oggettiva: “Il Veneto non ha la popolazione della Lombardia, tanto per cominciare – sottolinea – e ha potuto fare un numero di tamponi notevole rispetto a noi. Sono due situazioni diverse e non mi sembra corretto dire se una gestione è stata meglio dell’altra basandoci solo sui numeri”.

Il tema che sta tenendo banco in queste settimane, rendere dipendenti pubblici i medici di medicina generale per rafforzare la medicina territoriale, per Pedrini non è nemmeno da affrontare: “Non è con la dipendenza di noi medici che si risolve il problema della sanità territoriale. Noi siamo autonomi, ma siamo molto controllati, più degli ospedali. Sa il Governo che spese dovrebbe accollarsi se diventassimo tutti, di colpo, dipendenti pubblici? Affitti dello studio, spese varie, dipendenti, stipendi. Noi abbiamo qualche incentivo ma è poca cosa, se diventassimo dipendenti rappresenteremmo una voce di spesa non indifferente. Ma in ogni caso credo che la nostra autonomia sia preziosa, definisce il nostro ruolo e deve essere salvaguardata”.

Il futuro dell’assistenza sanitaria passa dal territorio

Il cammino da intraprendere sembra definito. Ripartire dal territorio e dalla medicina di prossimità è vitale non solo per la gestione di una pandemia, ma per la gestione del paziente, sia esso cronico o acuto. Fornire ai medici di Medicina Generale gli strumenti giusti per operare in modo efficiente, dai dispositivi medici alle tecnologie, sarà determinante per il presente e il futuro dell’assistenza sanitaria italiana. A questo proposito, la digitalizzazione ha compiuto una rivoluzione: sempre secondo il rapporto ALTEMS, all’8 maggio erano presenti 108 soluzioni digitali di cui 38 per gestire pazienti Covid. Tra queste, il 34% sono app per il monitoraggio e la visita a distanza. La media settimanale di soluzioni avviate dal 1 marzo è incredibile: quasi 10 soluzioni di telemedicina lanciate a settimana nelle ultime 11 settimane.

La gestione regionale della sanità ha ancora un senso?

La vera riflessione che va fatta oggi è capire se la gestione regionale della sanità abbia ancora senso. Se prendiamo come riferimento ancora la Lombardia, la rete ospedaliera ha risposto in modo adeguato e la Regione ha saputo gestirla in modo opportuno. E così è successo praticamente in tutta Italia. Le Regioni invece non hanno sempre saputo gestire in modo adeguato il territorio, salvo poche eccezioni. Ripensare alla sanità, quindi, vuol dire ripensare alla medicina di prossimità, vero anello debole dell’assistenza sanitaria italiana. Sono spunti di riflessione, naturalmente. Ma il Paese, a tre mesi dall’inizio di questa pandemia, attende che si facciamo riflessioni simili e di più ampia portata, per evitare di commettere gli stessi errori in un prossimo futuro e per rendere il nostro Servizio Sanitario Nazionale davvero universale, uguale ed equo per tutti.