Una riflessione sul tema della trasparenza sul prezzo dei farmaci

Il punto sulla risoluzione del Ministero della Salute

Il Ministero della Salute ha promosso presso l’Organizzazione Mondiale della Sanità una risoluzione sul tema della trasparenza sul mercato dei farmaci, dei vaccini e delle altre tecnologie sanitarie, supportata da alcuni altri stati, tra i quali al momento non compaiono i principali Paesi Europei, con l’eccezione della Spagna. Il documento contiene diverse riflessioni, dalla disponibilità di dati clinici, alle informazioni sulla scadenza dei brevetti, ai costi sostenuti dalle imprese, ai prezzi dei farmaci e si inquadra nelle iniziative che l’OMS ha promosso per aumentare l’equità nell’accesso a farmaci e tecnologie sanitarie, incluso il Fair Price Forum.

Su questo documento, i ricercatori dell’Osservatorio Farmaci del Cergas Bocconi hanno già espresso una valutazione critica e articolata in un articolo comparso sul Sole 24 Ore Sanità [1], in cui sono stati rilevati:

• la necessità di focalizzarsi sulle criticità delle attuali stime sui costi di ricerca e sviluppo e produzione di farmaci, invece di richiedere alle imprese valutazioni puntuali su tali costi nella negoziazione dei prezzi, che dovrebbe invece basarsi sul valore aggiunto dei farmaci per il sistema sanitario;
• il rischio che la trasparenza piena dei prezzi, ovvero la visibilità di sconti ed effetti di altri accordi negoziali che hanno garantito l’accessibiltà dei farmaci in paesi con diversa capacità (e disponibilità) di pagare, possa generare ritardi importanti nel lancio dei prodotti proprio sui mercati che hanno beneficiato maggiormente di tali accordi, per effetto di pratiche diffuse da parte dei pagatori di cross-reference pricing (ovvero di fissazione dei prezzi domestici sulla base dei prezzi negoziati in altri paesi);
• l’opportunità che la trasparenza (e l’apertura al mondo degli stakeholder) venga evocata anche sui processi decisionali e negoziali di valutazione, rimborso e prezzo, sia in termini di esplicitazione più dettagliata ex ante dei criteri decisionali, sia in termini di reportistica consultabile da tutti in merito alle valutazioni e agli esiti dei processi decisionali ex post.

Prezzo dei farmaci: ma è tutto così invisibile?

Il dibattito collegato alla trasparenza dei prezzi ha assunto che le informazioni sui prezzi e sugli accordi che generano un differenziale tra prezzo negoziato (o liberamente determinato dalle imprese) e prezzo effettivo (al netto di sconti e/o degli effetti di MEA – Managed Entry Agreements) non siano disponibili. Ciò è solo parzialmente corretto.

Se si prendono i principali Paesi Europei (Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito), in tutti i paesi i prezzi negoziati (Francia, Italia e Spagna) o liberamente determinati dalle imprese (Germania e Regno Unito) sono noti. In tutti questi paesi sono stati però introdotti sconti sul prezzo e/o MEA, finanziari (tetti complessivi sulle vendite / spesa per farmaci, accordi prezzo/volume, capping sulla spesa per prodotto, capping sul costo per prodotto per paziente trattato, copertura da parte delle imprese dei primi cicli di terapia) e outcome-based (payback da parte delle imprese in caso di mancata risposta del paziente – cosiddetti Payment by Result – PbR; rinegoziazione dei prezzi sulla base di evidenze in real-life su popolazione trattata – cosiddetti Coverage with Evidence Development – CED). La Tabella I illustra la diffusione di tali accordi nei suddetti paesi distinguendo tra iniziative a livello centrale, (eventualmente) regionale e locale, ovvero di singole aziende sanitarie [2].

Centrale	Accordi prezzo/volume Sconti Alcuni CED	Sconti (AMNOG)	Tutti tranne i CED	Sconti Cap ai costi	Target sulle vendite (PPRS) Sconti Alcuni altri
Regionale	–	Sconti	Sconti	Sconti Accordi prezzo/volume PbR	–
Locale	–	Sconti	Sconti	Sconti Accordi prezzo/volume PbR	Sconti

Tabella I. Sconti / MEA nei principali Paesi Europei

AMNOG = Arzneimittelmarktneuordnungs-gesetz (regolazione del mercato farmaceutico introdotta nel 2011); CED = Coverage with Evidence Development; PbR = Payment by Results; PPRS = Pharmaceutical Price Regulation Scheme

Applicazione sconto e/o MEA su singolo farmaco	Solo CED	AMNOG
Impatto finanziario sconto e/o MEA aggregato	Solo per accordi prezzo/volume (trattenuto da assicurazioni sociali)		Se gestiti attraverso payback		Solo per PPRS
Impatto finanziario sconto e/o MEA per prodotto		AMNOG	Solo payback su tetti per prodotto e sconti per tutti i prodotti	Solo payback su tetti per prodotto e sconti per tutti i prodotti	Solo per PPRS
Sconto in acquisti	–

Tabella II. Le informazioni disponibili su sconti / MEA

AMNOG = Arzneimittelmarktneuordnungs-gesetz (regolazione del mercato farmaceutico introdotta nel 2011); CED = Coverage with Evidence Development; PPRS = Pharmaceutical Price Regulation Scheme

Il Fair Pricing Group dell’OMS ha considerato come primo step desiderabile la semplice segnalazione dell’esistenza di un accordo negoziale (essendo il suo contenuto confidenziale): il dato sull’esistenza degli specifici accordi è disponibile in Italia, Germania e UK mentre quello sul loro impatto è abbastanza limitato (Tabella II).

Nello specifico, in Francia, dove è molto frequente la stipulazione di accordi prezzo/volume, non è noto quali prodotti siano soggetti a tale accordo, anche se ne è noto l’effetto finale finanzario aggregato (tale importo viene pubblicato ogni anno sul Rapport d’Activite del CEPS – Comité économique des produits de santé).

La Germania è l’unico paese a pubblicare gli sconti negoziati sui prezzi liberamente determinati dalle imprese ad un anno dal lancio del prodotto, ma non è noto quale sia l’effetto finanziario complessivo di tali accordi.

In UK viene regolarmente pubblicata la lista dei farmaci soggetti a Patient Access Scheme / Commercial Agreements (in prevalenza si tratta di sconti), ma l’entità di tali sconti non è nota, mentre è solo (parzialmente) conosciuto l’effetto aggregato dei payback associati al superamento dei target di vendite negoziati dalle imprese.

In Spagna le informazioni sono molto limitate.

Paradossalmente l’Italia è il paese in cui le informazioni sono maggiori. È noto, in quanto pubblicato in Gazzetta Ufficiale, che tipo di accordo è stato stipulato con AIFA (sconto / MEA per tipologia).

Gli sconti confidenziali (a livello nazionale) sono noti a tutti coloro che acquistano i farmaci (il prezzo di partenza per l’acquisto è quello al netto dello sconto confidenziale negoziato con l’AIFA), ma non ne si conosce l’impatto finanziario aggregato. I bandi di gara (o le eventuali trattative negoziali pubblicate in Gazzetta Ufficiale) rendono però parzialmente visibili anche al pubblico generale gli effetti di tali accordi: nel bando viene, infatti, esplicitato il prezzo base d’asta che è, al più, pari al prezzo al netto degli sconti confidenziali stipulati con l’AIFA. Dalla stessa fonte è possibile risalire anche agli sconti negoziati a livello regionale / locale. I MEA sono accessibili (con alcune eccezioni: non lo sono stati, ad esempio, in fase iniziale gli accordi prezzo/volume collegati ai farmaci per Epatite C) a clinici e farmacisti che gestiscono i registri farmaci. È infine noto l’effetto dei MEA a livello finanziario aggregato: il dato viene pubblicato sui documenti AIFA di monitoraggio della spesa per farmaci. L’Osservatorio Farmaci del Cergas, attraverso dati pubblici, ha stimato, per i farmaci acquistati dalle aziende sanitarie / regioni per il 2017, un differenziale aggregato del 37% tra valore di acquisto al prezzo pubblicato in Gazzetta Ufficiale e costo effettivo per il SSN, di cui il 25% come effetto di sconti nazionali ed extra-sconti in sede di gara, il 10,3% come effetto di MEA finanziari e l’1,7% come effetto del payback associato ad accordi outcome-based [3].

La trasparenza sui processi e sull’esito

La valutazione dei farmaci (assessment) e le decisioni sul rimborso e prezzo (appraisal) sono molto complesse e delicate ed è giusto che venga mantenuto un certo margine di confidenzialità e discrezionalità. La trasparenza e, soprattutto, la percezione di equità nell’applicazione di criteri e processi negoziali sono però molto importanti, soprattutto laddove l’esito di una decisione può impattare sullo stato di salute dei pazienti. In questo senso la trasparenza (e riproducibilità delle decisioni) evocata sul tema dei prezzi andrebbe soprattutto applicata al processo di valutazione e decisione di rimborso e prezzo (Tabella III).

Documenti su assessment benefici	SMR/ASMR	Beneficio incrementale	Solo per valutazione innovatività	Solo per indicazione terapeutica rimborsata	∆ QALYs
Documenti su appraisal benefici	SMR/ASMR	Beneficio incrementale	Solo per valutazione innovatività	Solo per indicazione terapeutica rimborsata	∆ QALYs
Documenti su assessment economico	RICE (Avis d’efficiencie) se richiesto				RICE (Appraisal document)
Negoziazione dei prezzi		–			–
Definizione tempistica ex ante			∼ Solo 100 giorni per AIC ricondotta a P&R		Pubblicazione scadenze Appraisal Document
Dato su durata del processo	Dato aggregato

Tabella III. Livello di trasparenza del processo

ASMR = Amélioration du Service Médical Rendu (valore terapeutico aggiunto);
SMR = Service Médical Rendu (valore terapeutico);
RICE = Rapporto Incrementale di Costo-Efficacia;
AIC = Autorizzazione all’Immissone in Commercio;
P&R = Prezzo e Rimborso;
QALYs = Quality Adjusted Life Years (saved)

In un’ottica di equità dei criteri negoziali, il processo di valutazione e decisione di rimborso e prezzo andrebbe reso ancora più trasparente

Su questo aspetto l’Italia ha fatto grandi passi in avanti con la pubblicazione delle schede di valutazione dell’innovatività. Tuttavia, il nostro paese presenta ancora un livello piuttosto basso di trasparenza non solo nella fase di negoziazione dei prezzi strictu sensu (aspetto che lo accomuna agli altri Paesi Europei in cui il prezzo viene negoziato), ma anche nella definizione, ex ante rispetto alla negoziazione ed ex post rispetto alle decisioni prese, degli aspetti chiave del processo negoziale, ovvero quale comparatore sia stato scelto per la valutazione del beneficio relativo, quanto sia stato rilevante il beneficio incrementale per ottenere un premio di prezzo, quali siano i domini del beneficio più rilevanti, quanto le eventuali evidenze di costo-efficacia e budget impact siano state considerate per decidere se il farmaco offrisse, rispettivamente, un beneficio coerente con il prezzo richiesto e un impatto regionevole sulla spesa.

Con questo non si vuole affermare che gli altri sistemi siano del tutto trasparenti: in Francia, ad esempio, non è noto quanto il beneficio incrementale si sia tradotto in un premio di prezzo o quanto invece il prezzo sia stato negoziato sulla base dell’impatto sulla spesa, ma alle imprese è noto che solo con un beneficio incrementale da moderato a importante è possibile aspirare ad un premio di prezzo.

In Germania non viene esplicitato ex post quali siano stati i fattori effettivamente impattanti sullo sconto rispetto al prezzo liberamente determinato dalle imprese, ma esiste un’evidenza abbastanza consolidata di letteratura che mostra come il beneficio incrementale sia uno dei fattori determinanti lo sconto [4] e il differenziale di prezzo rispetto al farmaco considerato come comparatore nell’ambito del sistema AMNOG [5].

I passi in avanti da fare per una maggiore trasparenza a tutto vantaggio del processo negoziale in Italia sono però ancora molti.