I commenti di Loredano Giorni (Regione Piemonte), Paolo Dapavo (Dermatologia, Città della Salute e della Scienza di Torino) ed Enrico Fusaro (Reumatologia, Città della Salute e della Scienza di Torino)
Con la Sentenza del 14 febbraio 2018, la prima sezione del Tribunale Amministrativo Regionale (T.A.R.) per il Piemonte ha ritenuto legittime le “Linee di indirizzo sull’utilizzo dei medicinali biosimilari nelle patologie dermatologiche” emanate dalla Regione Piemonte e che erano state oggetto di ricorso al T.A.R. da parte dell’azienda farmaceutica Pfizer. Diversi i temi affrontati nella Sentenza, tra cui la libertà di prescrizione del medico e la possibilità di switch tra farmaco originator e biosimilare (nel caso specifico, il riferimento è al trattamento con il principio attivo Etanercept).
Nella rubrica “L’Avvocato risponde” abbiamo presentato una discussione del tema dal punto di vista delle implicazioni giurisprudenziali, mentre in questa rubrica intendiamo dare voce ai rappresentanti degli altri attori coinvolti nella vicenda: le istituzioni e i clinici.
Per questo motivo, abbiamo chiesto un commento a Loredano Giorni, Responsabile del settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte, al Dottor Paolo Dapavo, Dirigente Medico della Struttura Complessa di Dermatologia presso l’Azienda Ospedaliera-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino, e al Dottor Enrico Fusaro, Direttore della Struttura Complessa di Reumatologia presso l’Azienda Ospedaliera-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino.
Ci auguriamo che possano essere fonte di riflessione e discussione.
Il commento di Loredano Giorni
Il concetto di libertà di prescrizione è al centro del lavoro che, come Regione Piemonte, stiamo portando avanti da anni. Il nostro impegno parte dalla considerazione che il medico deve sempre essere, come prevede la normativa vigente, libero di prescrivere secondo scienza e coscienza. In più, come Servizio Sanitario Nazionale (SSN), abbiamo anche l’obbligo di informare il medico su tutti gli aspetti collegati alle terapie disponibili: qualità, efficacia, sicurezza e anche costo economico. È nostro dovere presentare al medico le possibili opzioni terapeutiche evidenziando i casi in cui, a parità di forma, dosaggio e composizione, possono aprirsi delle opportunità di efficienza per il sistema.
È lo stesso Codice deontologico dei medici – all’articolo 13 – a specificare che la prescrizione deve basarsi sulle «evidenze scientifiche disponibili», ma anche «sull’uso ottimale delle risorse» e queste affermazioni sono valide a prescindere dal soggetto che paga la terapia, che sia il SSN o il cittadino. Dunque, anche dal punto di vista della deontologia medica, non è accettabile che a parità di tutte le altre condizioni un medico prescriva un farmaco a maggior costo.
Partendo da questi presupposti, la Regione Piemonte ha organizzato e riunito diversi gruppi di lavoro, costituiti da esperti clinici a livello regionale, per la definizione di Linee di indirizzo negli ambiti terapeutici per i quali sono diventate disponibili nuove alternative terapeutiche a seguito della scadenza della copertura brevettuale di alcuni farmaci autorizzati per le diverse patologie.
Con i vari clinici è stato affrontato un impegnativo lavoro di confronto che ha portato, grazie all’analisi delle evidenze della pratica medica, all’elaborazione di Linee di indirizzo da poter essere applicate in maniera semplice ed efficace. Quest’ultime sono quindi state diffuse ai medici della nostra Regione (ad esempio reumatologi, oncologi e dermatologi) attraverso tutte le direzioni sanitarie competenti oltre che ai responsabili dei servizi farmaceutici.
Le Linee di indirizzo contengono anche l’indicazione per cui, nel caso un medico ritenga opportuno curare un paziente con il farmaco che non è risultato aggiudicatario della procedura pubblica di acquisto, è necessario stilare una sintetica ma esaustiva relazione nella quale vengono illustrate le motivazioni cliniche alla base della scelta. Tale procedura si rende necessaria in quanto la scelta effettuata comporta un onere maggiore per le casse pubbliche e pertanto la relazione costituisce quella che si può definire una “pezza d’appoggio” che riporta le motivazioni alla base della decisione. Ritengo quanto appena descritto un passaggio doveroso per una pubblica amministrazione. Personalmente, infatti, ritengo che quando si utilizzano i soldi dei contribuenti, sia un dovere morale e civico rendere conto in modo trasparente dell’uso delle risorse a disposizione.
Inoltre, nelle diverse Linee di indirizzo sono state specificate, laddove opportuno, delle indicazioni relative a pazienti “speciali” che necessitano, in base alle evidenze scientifiche, di particolari precauzioni come ad esempio i bambini da 0 a 6 anni oppure i pazienti politrattati. Ciò a dimostrazione di come non ci sia mai una presa di posizione a favore di un determinato medicinale, bensì si riportano le informazioni scientifiche che devono essere alla base della scelta del medico.
I risultati dell’applicazione di queste Linee di indirizzo non si sono fatti attendere. Infatti, grazie al lavoro dei nostri clinici in Piemonte, a dicembre 2017, la percentuale di prescrizione del biosimilare dell’Insulina Glargine è arrivata all’80-85%; un dato simile (80%) si è registrato anche per la prescrizione del biosimilare dell’Etanercept, mentre per il biosimilare dell’Infliximab la percentuale di utilizzo è giunta alla quasi totalità dei casi (95% delle prescrizioni). Sono numeri particolarmente importanti soprattutto se messi in confronto con quelli di altre regioni che per questo tipo di medicinali hanno percentuali di utilizzo intorno al 20-30%.
Quanto sopra descritto in tema di efficienza, si lega ad altre iniziative intraprese sempre in Piemonte. Ad esempio, nel caso del diabete, l’Assessorato alla Sanità regionale ha lavorato nell’ambito dell’erogazione delle strisce per la misurazione della glicemia. Dalla competizione per l’aggiudicazione della fornitura si è ottenuto un risparmio di circa il 60-70% rispetto ad una spesa di circa 25 milioni di euro l’anno. Occorre precisare che anche per questa attività sono stati coinvolti i clinici di riferimento protagonisti del rapporto con i pazienti diabetici.
Nella mia esperienza piemontese, mi sono accorto che spesso i medici non hanno la consapevolezza dei risparmi che possono essere generati da un’attenta analisi delle prescrizioni. Per il principio attivo Rituximab, la spesa in Piemonte nel 2017 è stata di 18 milioni di euro e con l’arrivo dei biosimilari il costo potrebbe scendere di percentuali importanti – tra il 40% e il 70% – in base ai competitor presenti sul mercato. In recenti incontri con i clinici delle singole Aziende sanitarie, ho constatato lo stupore di molti di loro rispetto a queste cifre e dei possibili risparmi. Ritenevano che tra il biosimilare e l’originator ci fosse solo una piccola differenza di costo tale da non motivare un cambiamento nella terapia.
In definitiva è fondamentale la condivisione del lavoro con i clinici in quanto le regole vanno discusse coinvolgendo tutti gli attori interessati. Non nego che ci siano stati anche confronti molto accesi, ma sempre con l’obiettivo comune di arrivare ad una visione condivisa del problema da affrontare. Inoltre, il confrontarsi in modo aperto ha comportato ricadute positive non solo in ambito economico. Grazie agli incontri si è rafforzato un diffuso senso di appartenenza: la Regione, l’Assessorato e le singole Direzioni di ASL non sono più viste come “il nemico” che ha l’obiettivo di controllare e criticare l’operato del medico, ma come un partner con il quale lavorare per uno scopo comune. Recuperare questo senso di appartenenza è una delle conquiste più importanti e merita di essere sottolineato.
Ma perché fare tutto ciò? Come già scritto in precedenza, l’uso di risorse pubbliche impone attenzione e trasparenza, ma un elemento che non va mai dimenticato è che dall’efficienza della spesa possono nascere nuovi investimenti per il Sistema Sanitario Regionale utili a ottimizzare i vari servizi nell’interesse di tutti i cittadini e dei contribuenti.
In conclusione, questa Sentenza è stata considerata da molti soggetti come una grande conquista. Devo dire che sono rimasto un po’ sorpreso da questo atteggiamento perché io ne davo per scontato l’esito. Per me infatti era chiaro ed evidente il presupposto da cui siamo partiti: nessun medico, in nessun caso, è obbligato a comportarsi in un determinato modo o è condizionato da qualcuno.
Il commento di Paolo Dapavo
Innanzitutto vorrei ricordare un breve antefatto: nel periodo in cui le Linee di indirizzo a carattere regionale non erano ancora state implementate e diffuse, i dermatologi del nostro Centro sono stati i primi a effettuare lo switch terapeutico dei pazienti in terapia con Remicade (Infliximab originator) a Infliximab biosimilare. La nostra scelta si è basata su due motivi fondamentali: innanzitutto la pari efficacia e sicurezza del biosimilare rispetto all’originator, e la conseguente consapevolezza di preservare la salute dei nostri pazienti; in secondo luogo, quello che riteniamo essere un obbligo morale del medico, e cioè garantire l’accesso alla cura a tutti i pazienti che ne hanno bisogno. Il costo importante delle terapie biologiche e l’aumento del numero di pazienti potenzialmente indirizzati a queste cure ci portano a considerare come opportuna la riduzione dell’entità della spesa, in modo da liberare i fondi per trattare più persone.
A partire da questi due elementi, la nostra posizione era, ed è rimasta, la seguente: nei pazienti naïve il clinico ha la possibilità di scegliere il trattamento che, in quel momento e per quel paziente, ritiene essere il migliore, sia esso il biosimilare, l’originator o un farmaco ancora sotto copertura brevettuale. In caso di switch, ad eccezione di condizioni che definirei veramente “eccezionali” e che, nella nostra esperienza non si sono mai verificate, riteniamo che si debba passare dall’originator al biosimilare o, per meglio dire, al farmaco aggiudicatario della procedura pubblica di acquisto tramite gara.
Il nostro punto di vista è stato condiviso dalla totalità delle dermatologie piemontesi, tanto è vero che l’utilizzo del biosimilare per i farmaci che ci competono, in Piemonte, è molto elevato e raggiunge la percentuale del 95-96%. È un’adesione massiccia che deriva dalla consapevolezza, anche da parte dei clinici, che le risorse non sono infinite. La nostra prima preoccupazione è il paziente e la prescrizione della terapia ma, nel corso degli anni, abbiamo anche sviluppato l’attenzione ai possibili risparmi nell’ottica della sostenibilità del sistema e di un migliore accesso ai farmaci da parte dei pazienti. In questo senso la Professoressa Maria Teresa Fierro, Direttrice della Struttura Complessa nella quale lavoro, è stata un’antesignana e ci ha appoggiato con convinzione quando abbiamo deciso di effettuare lo switch di infliximab nella somministrazione per via endovena senza che ci fossero altre esperienze precedenti. I risultati positivi che abbiamo ottenuto sono stati pubblicati sul Journal of the American Academy of Dermatology.
Fondamentale è stato anche il rapporto con i pazienti, che hanno avuto fiducia in noi e ai quali abbiamo cercato di spiegare che il concetto di biosimilare è ben diverso da quello di generico. Ora i nostri pazienti continuano a beneficiare degli effetti positivi della terapia biologica anche con il biosimilare, senza aver manifestato eventi avversi particolari. Non è cambiato nulla rispetto all’originator.
In definitiva, io non mi sono mai sentito limitato nella mia libertà prescrittiva e, a mio parere, questa supposta limitazione viene avanzata più spesso dalle aziende degli originator piuttosto che dai clinici. Le Linee di indirizzo della Regione assicurano la libertà di scelta terapeutica sul paziente naïve, insieme alla possibilità di effettuare lo switch dall’originator al biosimilare sul paziente già in terapia.
Per quanto riguarda l’efficacia terapeutica e la tollerabilità dei biosimilari rispetto ai farmaci di riferimento, in letteratura questi concetti sono ampiamente attestati. Inoltre, per la sua natura e per il processo di produzione, il farmaco biologico, a differenza dei composti di sintesi chimica, è un farmaco dinamico: si potrebbe dire che lo stesso originator prodotto nel 2016 è il biosimilare dell’originator prodotto nel 2014.
Nel nostro settore, molto dibattuto è soprattutto il concetto di “estrapolazione”, vista la mancanza di studi clinici condotti sulla psoriasi. Questo è vero, ma non dobbiamo dimenticare che molto spesso il clinico, nella sua pratica quotidiana, applica il concetto dell’estrapolazione verso diverse molecole, non solo per i biosimilari. Inoltre ci sono numerosi studi che mettono in evidenza come, addirittura, i biosimilari siano meno immunogenici degli originator. Ritengo invece che l’equivalenza terapeutica nell’ambito della stessa classe meriti ulteriori approfondimenti.
Nonostante queste forti evidenze, l’utilizzo dei biosimilari è ancora molto eterogeneo nelle diverse realtà regionali. Una Regione molto attiva su questo tema è il Veneto, dove il professor Girolomoni ha creato, già nel 2015, il Registro Italiano dei Farmaci Biosimilari per la psoriasi (PsoBiosimilars.it).
A mio parere, in questo momento, l’utilizzo del biosimilare negli switch è una scelta di etica, per la sostenibilità del sistema e per raggiungere il maggior numero possibile di pazienti. L’accesso alle cure in Italia è ancora garantito a tutti, ma lo spettro della Grecia rimane all’orizzonte e non possiamo ignorarlo: se esiste la possibilità di risparmiare assicurando un livello elevato di terapia al nostro paziente, noi abbiamo l’obbligo morale di farlo. Il paziente deve essere coinvolto e correttamente informato, ed è il primo ad essere consapevole della “fortuna” che ha ad essere curato con questi farmaci. Il diritto alla salute va sempre preservato e anche per questo motivo noi abbiamo deciso di utilizzare in maniera massiccia il biosimilare, adottando una posizione che, come ho già detto, rappresenta una scelta etica.
In conclusione, penso che nei prossimi anni l’impatto dell’utilizzo dei biosimilari potrà essere ancora maggiore e con ricadute nettamente superiori dal punto di vista economico, anche considerando l’imminente arrivo sul mercato di biosimilari di farmaci ancora più estesamente prescritti, come ad esempio l’adalimumab.
Il commento di Enrico Fusaro
La sentenza del T.A.R. del Piemonte contribuisce a rassicurare i clinici sull’uso dei biosimilari nelle patologie reumatiche, così come per quelle dermatologiche, ambito in cui il ricorso era indirizzato. La stessa sentenza è stata poi seguita da nuovo Position Paper dell’AIFA, il quale ha ulteriormente ribadito il ruolo irrinunciabile ed esclusivo del medico nella scelta del farmaco, nell’interesse del paziente ma tenendo conto anche degli aspetti economici finalizzati alla sostenibilità del sistema sanitario. Per quanto riguarda la Reumatologia in Regione Piemonte esistono delle linee di indirizzo sull’uso dei farmaci biosimilari, contenute in un documento condiviso tra Reumatologi e Servizio farmaceutico regionale. In queste linee di indirizzo non avverto alcuna limitazione alla mia libertà prescrittiva di medico. La avvertirei qualora la Regione mi imponesse l’utilizzo di un solo farmaco, ma in questo momento il reumatologo può prescrivere in scienza e coscienza il farmaco più appropriato per il paziente. Le linee di indirizzo suggeriscono una scelta del farmaco a minor costo ma al di fuori di ogni obbligo. Ad esempio, per l’artrite reumatoide sono disponibili nove farmaci biologici, con delle differenze tra loro rispetto alla struttura, alla via di somministrazione, al meccanismo di azione, a particolari condizioni del paziente; per due di questi è presente il biosimilare: le opportunità quindi sono ampie, e il reumatologo piemontese può prescrivere il farmaco più appropriato per ogni paziente senza alcuna limitazione. Certo che qualora si optasse per una molecola per la quale esiste in commercio il biosimilare, la scelta cadrebbe sul biosimilare, per motivi di sostenibilità del sistema.
Per quanto riguarda la possibilità di switch tra farmaco originator e biosimilare, nel nostro Centro lo abbiamo già effettuato per la gran parte dei pazienti che abbiamo in cura, senza avvertire particolari problemi né dal punto di vista dell’efficacia terapeutica né dal punto di vista della tollerabilità, in linea con i dati della letteratura scientifica. Delle motivazioni e delle modalità dello switch terapeutico diamo ampia informazione al paziente e i pazienti hanno condiviso e accettato lo switch. Peraltro ritengo che l’argomento economico debba essere affrontato anche con il paziente: nella nostra esperienza il biosimilare non è percepito come un farmaco di efficacia inferiore, che si sta prescrivendo perché siamo in un periodo di crisi economica, ma viene percepito come un farmaco valido, che presenta un minor costo ma senza inficiare la sua efficacia, e che proprio in virtù del minor costo può dare opportunità di cura per più pazienti. Certamente, la comunicazione conta moltissimo, il nostro Centro si è molto “motivato” sull’argomento dello switch e abbiamo cercato di trasmettere questa fiducia: i pazienti si fidano di noi e lo switch è avvenuto senza problemi. In letteratura incominciano ad emergere anche dati interessanti in merito all’eventuale “effetto nocebo” del farmaco biosimilare che è strettamente correlato con gli aspetti comunicativi: se non è convinto il medico, non può essere convinto il paziente. Ma al contrario se è convinto il medico, il paziente è rassicurato e accetta la terapia.
In Piemonte inoltre possiamo contare su un ottimo livello di collaborazione tra il Servizio farmaceutico regionale, e il nostro Centro e, in generale, i reumatologi delle diverse strutture. Grazie a questa importante collaborazione sono state realizzate le linee di indirizzo per la Reumatologia ma non solo: infatti è sempre attivo un continuo confronto, anche su eventuali criticità che si possono venire a creare o che si sono create nel tempo. C’è stato un percorso di fiducia reciproca per cui nulla è stato imposto: noi reumatologi abbiamo scelto questa strada, la Regione ha scelto questa strada, ci siamo incontrati ed è stato molto positivo. E, come dicevo, questa collaborazione si apre sempre a nuovi sviluppi: ad esempio, a seguito della disponibilità del biosimilare di rituximab anche in Italia, abbiamo lavorato per individuare linee di indirizzo anche per questo farmaco, che tutelino la continuità, l’efficacia e la sicurezza della terapia e, in definitiva, che tutelino il paziente nel rispetto della sostenibilità.
A proposito di questo concetto, mi piace sottolineare che il concetto di sostenibilità non è solo una questione economica ma è strettamente legato all’appropriatezza. In questi anni, il numero dei pazienti reumatologici in terapia biologica è progressivamente cresciuto, ma il nodo vero è la diagnosi precoce. Attraverso una diagnosi precoce è infatti dimostrato come il decorso di una patologia artritica sia migliore, così come i dati di letteratura hanno evidenziato che diagnosticare precocemente un’artrite comporta un minor utilizzo dei farmaci biologici. Per questo è molto importante il rapporto con i medici di medicina generale, con i quali abbiamo sviluppato un’ottima collaborazione, che deve comunque essere ulteriormente allargata e migliorata, in quanto si tratta di patologie croniche molto impegnative dal punto di vista diagnostico e terapeutico. Per la Reumatologia è quindi strategico il percorso del paziente, di cui il farmaco fa parte ma non è l’unico elemento. Nelle malattie reumatiche la terapia biotecnologica ha rivoluzionato la gestione della patologia ma soprattutto il destino di questi pazienti, che oggi non vanno più incontro a quella invalidità che era la realtà di un tempo. Ma come clinico il mio obiettivo e il mio desiderio è che tutti i pazienti possano usufruire di queste terapie: quindi, per la mia professione, la sostenibilità del sistema significa anche dare l’opportunità a tutti di poter essere curati adeguatamente. Io non vorrei mai trovarmi nella condizione di dover negare una terapia perché il budget è stato sforato o perché il sistema non è più in grado di sostenere i costi. Per il momento questa condizione non si è mai verificata in Piemonte, ma dobbiamo lavorare oggi in modo da evitare questa eventualità in futuro, anche considerando che sono all’orizzonte farmaci nuovi e nuove opportunità terapeutiche per patologie che finora non sono trattabili, quindi la spesa farmaceutica in Reumatologia è destinata a salire e l’arrivo dei biosimilari può contribuire a limitare l’impatto economico.
La scelta dei biosimilari è un percorso inevitabile, le resistenze sono anacronistiche perché finiranno per creare, come è successo in altre Regioni, situazioni conflittuali o limitazioni all’accesso alle terapie.
È importante individuare dei percorsi che prevedano regole e anche eccezioni, ma basate esclusivamente sulle condizioni cliniche dei pazienti, come è avvenuto nelle linee di indirizzo per la Reumatologia che prevedono alcuni casi particolari meritevoli di maggior attenzione.
In conclusione, a mio parere e per la mia esperienza, il rapporto di fiducia medico-paziente non risulta minimamente compromesso da queste linee di indirizzo e io continuo ad essere convinto della bontà della scelta effettuata che ci ha consentito di garantire ai nostri pazienti l’accesso alle cure e di ottenere, dalle istituzioni, un maggior riconoscimento della nostra specialità, senza che fosse mai messa in discussione la nostra libertà prescrittiva.
