Intervista al Professor Giancarlo la Marca, Responsabile del Laboratorio di Screening Neonatale, Biochimica e Farmacologia, Ospedale Meyer
Come viene realizzato lo screening neonatale in Italia?
Oggi lo screening neonatale è considerato non un semplice test di medicina di laboratorio ma un programma complesso, multidisciplinare, che inizia prima della nascita del bambino, con l’informazione data alle famiglie e alle mamme durante il percorso nascita e la formazione del personale che deve raccogliere e maneggiare correttamente questo prelievo speciale. Il test di screening neonatale si effettua su alcune goccioline di sangue che, per obbligo di legge, in Italia vengono prelevate dal tallone del neonato tra le 48 e le 72 ore di vita e depositate su uno speciale supporto di carta. Come tutti i test di screening, anche quello neonatale non è diagnostico di per sé ma consente di selezionare una serie di neonati apparentemente sani che potrebbero sviluppare patologie rare conosciute come errori congeniti del metabolismo. In caso di test positivo, si procede ad un accertamento aggiuntivo di secondo livello per la conferma dello screening positivo, conferma che può essere biochimica o genetica. Quando si identifica definitivamente la malattia, il bambino viene preso in carico dal Servizio Sanitario Nazionale e dai centri clinici di riferimento per le malattie metaboliche.
Nel nostro Paese il panel di screening esteso include
anche patologie la cui terapia è ancora in studio
Anche se l’evoluzione legislativa del sistema di screening italiano è stata estremamente significativa specialmente nell’ultimo periodo, la prima regolamentazione normativa risale al 1992, con la Legge 104 sulle disabilità, che rendeva obbligatorio lo screening obbligatorio per fibrosi cistica, ipotiroidismo congenito e fenilchetonuria. Dall’inizio del 2000, su un modello nato alla fine degli anni ’90 negli Stati Uniti, il numero di patologie si è esteso progressivamente in molti paesi industrializzati. La forte evoluzione che c’è stata in Italia è dovuta anche all’interesse che la politica ha manifestato per le malattie rare, a partire dalla Legge di stabilità del 2013, che ha dato il via ad una serie di iter normativi culminati con un finanziamento ad hoc e l’emanazione della Legge 167 del 2016 che oggi regolamenta lo screening in Italia, unica nazione in Europa, che offre obbligatoriamente uno screening per 40 malattie metaboliche ereditarie.
La copertura nazionale purtroppo non è ancora del 100%, e sicuramente questo è uno degli elementi da migliorare. La Legge 167 aveva l’obiettivo di evitare disuguaglianze all’interno del territorio nazionale: nonostante ciò, alcune Regioni sono partite con un certo ritardo e in questo momento dobbiamo ancora registrare la situazione della Calabria che non effettua questo servizio di medicina preventiva per i suoi circa 17.000 neonati l’anno. Come comunità scientifica, siamo al lavoro perché lo screening neonatale esteso possa partire anche in questa Regione dal prossimo anno.
Come dicevo prima, l’Italia è all’avanguardia. Siamo l’unica nazione europea ad aver normato lo screening neonatale come programma di prevenzione includendo anche la presa in carico del bambino da parte del SSN, quindi anche l’approccio terapeutico, che costituisce un elemento fondamentale del processo. Effettuare un’identificazione precoce della malattia non serve a nulla se poi il bambino non viene adeguatamente seguito e trattato precocemente per fare in modo che si modifichi la storia naturale della malattia e la vita del bambino possa veramente cambiare rispetto a prima, quando la diagnosi veniva posta solo dopo che il bambino cominciava a manifestare i sintomi della malattia e a stare male. Il sistema diventa efficiente se si riesce a porre la diagnosi quando il bambino sta bene, iniziando la terapia prima dell’insorgere dei sintomi.
Il sistema di screening neonatale genera risparmi a lungo termine per il SSN e migliora la qualità della vita
Inoltre, uno degli aspetti più importanti della legge, e un ulteriore passo avanti rispetto ad altri modelli internazionali è che, mentre tra i criteri universalmente riconosciuti perché una malattia venga inserita in un pannello di screening c’è quello che debba esistere già una terapia disponibile e accessibile, la Legge 167 prevede tra i suoi articoli di poter inserire nel pannello di screening anche quelle patologie per cui la terapia dietetica o farmacologica sia ancora in studio, come ad esempio un trial clinico in stato avanzato. In questo senso, l’identificazione precoce permette ai neonati di accedere a queste sperimentazioni in modo molto efficiente e rappresenta un grosso vantaggio per le terapie più innovative.
Lo screening neonatale esteso, che intende favorire l’accesso ai pazienti a terapie avanzate e innovative e incrementare il numero dei pazienti in trattamento, può risultare sostenibile anche dal punto di vista economico per il SSN?
Il quesito si pone sicuramente, e la risposta è un po’ complessa. Il punto di partenza, che riguarda tutti i farmaci orfani e per le malattie rare, è il costo iniziale spesso molto consistente di questo tipo di terapie. Tanto consistente che è impossibile pensare che possa essere a carico della famiglia del paziente, specialmente quando richiede una somministrazione ripetuta nel tempo. Il costo molto elevato rappresenta un elemento di criticità molto forte che può costituire uno dei motivi principali per i sistemi economici, amministrativi o anche per i Comitati etici, principalmente fuori dall’Italia, per non allargare il proprio pannello di screening.
Il modello italiano è riconosciuto all’avanguardia anche in termini di accessibilità ai farmaci
In realtà l’elemento costo del sistema screening deve essere visualizzato e analizzato correttamente e nel suo complesso prendendo in considerazione tutto il contesto: anche in assenza di programmi di screening neonatale precoce, i bambini affetti da queste patologie nascono lo stesso, però vengono indirizzati alla terapia in maniera tardiva. Il ricorso al farmaco costoso c’è comunque, anche se viene iniziato più tardi. Con lo screening neonatale, è possibile identificare quel bambino con quella stessa malattia in una fase migliore e più precoce, in cui la patologia può non aver ancora causato danni consistenti. È vero che, iniziando prima la terapia, anche i costi aumentano, ma si tratta di un circolo virtuoso perché il trattamento terapeutico intrapreso precocemente permette un miglioramento della qualità di vita, con guadagni in termini di salute ed economici per il bambino malato e per tutta la sua famiglia. Laddove sono stati effettuati studi economici sulla singola malattia, ad esempio sui deficit di ossidazione degli acidi grassi, come il deficit di MCAD, è stato dimostrato che la prevenzione fa risparmiare moltissimo al sistema sanitario nazionale. Questa considerazione è stata alla base delle scelte che hanno permesso all’Italia di accelerare il passo su questo tema: quando c’è stata la modifica della legge, io ho avuto la fortuna di essere tra gli esperti interpellati e posso documentare che questo elemento ha assunto un ruolo chiave. Alla domanda su quanto costa il sistema di screening neonatale, avanzata dalla politica e dalla pubblica amministrazione, la risposta migliore è stata la dimostrazione dei risparmi che il sistema screening era in grado di generare. Il risparmio purtroppo non è mai immediato, perché il paziente deve essere seguito nel tempo ma se il sistema funziona con efficienza i risparmi si verificano. In realtà ad oggi, ciò che costituisce un possibile aumento di costi per il SSN non sono i veri malati ma i falsi positivi (soggetti positivi al test di screening ma sani) che vengono indirizzati ai controlli di secondo livello ma non risultano affetti dalla patologia: su questo punto il processo può essere sicuramente migliorato.
Per quanto riguarda le terapie per le patologie individuate con lo screening neonatale, com’è la situazione in Italia? Sono disponibili, e in che tempi?
Uno dei criteri con cui sono state scelte le 40 patologie per lo screening neonatale esteso è che per ognuna ci deve essere un trattamento terapeutico, sia esso dietetico o farmacologico. Quindi, le terapie oggi esistono. L’effettiva disponibilità sul territorio e le relative tempistiche di erogazione dipendono invece dall’organizzazione delle singole Regioni: in alcuni casi, il servizio farmaceutico regionale può contare su una scorta dei farmaci necessari mentre in altri casi, per una serie di motivi solitamente economici o di organizzazione regionale, non sono previste scorte e si devono attivare iter appositi, a seguito della diagnosi, con il conseguente slittamento della terapia. Anche su questo aspetto, la comunità scientifica e clinica può attivarsi per fare meglio.
L’effettiva disponibilità sul territorio è ancora disomogenea e su questo la comunità scientifica è al lavoro
In conclusione, vorrei sottolineare che, anche in termini di accessibilità dei farmaci, tutto il mondo ci invidia questo modello di gestione efficiente dello screening neonatale e la possibilità aggiuntiva che una patologia sia inseribile in un pannello di screening neonatale anche se la terapia dietetica o farmacologica è ancora in via di sviluppo. In Italia noi siamo stati e siamo ancora oggi pionieri di molti trattamenti terapeutici innovativi, si pensi ai successi sulla terapia genica ottenuti dagli Istituti Telethon di Napoli e Milano. Questi traguardi dei colleghi ricercatori sono per noi fondamentali perché ci hanno permesso e ci permetteranno di essere all’avanguardia anche per la parte diagnostica in quanto le nuove terapie sono un continuo stimolo anche alla nostra ricerca e questa combinazione, che è il modo più efficiente di fare buona salute, ancora oggi ci consente di essere un passo avanti alle altre nazioni europee.
