Fratture da fragilità: il modello di percorso Fracture Liaison Services (FLS) migliora la presa in carico e la gestione dei pazienti

Fratture da fragilità: un problema crescente di salute pubblica in Italia

Le fratture da fragilità sono causate da forze meccaniche che normalmente non provocherebbero una frattura, quantificate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come forze equivalenti a una caduta dalla propria altezza o da altezza inferiore [NICE Clinical Guidelines, 2017]. Esse rappresentano un crescente problema di salute pubblica, con un impatto significativo sia sulla salute dei cittadini che sul budget sanitario del Paese. Come riportato dall’International Osteoporosis Foundation (IOF), si stima che nel 2019 si siano verificate in Italia 568.000 fratture da fragilità, con una stima di incremento del 23,4% al 2034 [IOF SCOPE ‘21].

Le fratture da fragilità sono causa di mortalità in 105 casi ogni 100.000 persone ogni anno [IOF SCOPE ‘21] e hanno un impatto considerevole sulla mobilità e qualità della vita dei pazienti: un anno dopo una frattura di femore, il 40% dei pazienti non è ancora in grado di camminare autonomamente e l’80% deve affrontare limitazioni nelle attività della vita quotidiana, come guidare e andare a fare la spesa [IOF, 2018].

Impatto economico

L’Italia è il secondo Paese europeo con il maggior aumento del costo totale delle fratture da fragilità tra il 2010 e il 2019 (+€2,4 miliardi rispetto a +€4,8 miliardi della Germania e +€2,1 miliardi della Francia) ed è il quinto in termini di costo più alto pro capite delle stesse [Kanis et al, 2021]. I costi delle fratture osteoporotiche rappresentano il 6% della spesa sanitaria, rispetto alla media del 3,5% calcolata per i Paesi europei e considerando anche Regno Unito e Svizzera [IOF SCOPE ‘21].

Uno studio italiano recente ha stimato che il costo medio annuale di una frattura osteoporotica di femore è di €12.000, di cui €6.550 dovuti all’evento di ospedalizzazione per la frattura e €5.456 sostenuti nei 12 mesi di follow-up. Dei costi di follow-up, fino al 77% sono associati alle successive ospedalizzazioni per tutte le cause [Sciattella et al, 2023].

Gap terapeutico e riduzione dei costi sanitari

Il gap terapeutico dei pazienti affetti da osteoporosi è elevato, soprattutto se si considerano le diverse opzioni terapeutiche sicure ed efficaci, disponibili ormai da anni. Se pensiamo alle sole fratture di fragilità di femore, si arriva quasi a un 90% di pazienti italiani che non riceve alcun trattamento farmacologico nei 6 mesi successivi l’ospedalizzazione per frattura [Sciattella et al, 2023].

Tale dato è allarmante alla luce del rischio di rifrattura a cui i pazienti vanno incontro dopo una frattura da fragilità, che risulta essere cinque volte più alto nell’anno successivo l’evento di frattura e rimane elevato fino a 20 anni dopo [van Geel et al, 2009].

Trattare i pazienti per l’osteoporosi non è importante solo per gli esiti di salute, ma anche per quelli economici del Paese. La terapia farmacologica ha dimostrato di dimezzare i costi sanitari dei pazienti con frattura da fragilità (da €9.289, 85 a €4.428,26) e, in particolare, di ridurre a un terzo i costi associati alle ospedalizzazioni (da €7.801,74 a €2.627,77) [Degli Esposti et al, 2020].

Il Fracture Liaison Service (FLS) come modello di assistenza multidisciplinare

Nell’ambito delle fratture da fragilità, esiste un modello coordinato multidisciplinare di presa in carico e gestione del paziente, riconosciuto a livello internazionale per essere costo-efficace per la riduzione del rischio di rifrattura, denominato Fracture Liaison Service (FLS).

Con questo approccio si implementano programmi diagnostico-terapeutici all’interno delle strutture sanitarie, mirati a ridurre il divario nell’assistenza ai pazienti con fratture osteoporotiche e a migliorare la comunicazione tra i vari professionisti sanitari coinvolti. Il modello FLS promuove la continuità assistenziale, migliora i processi di diagnosi e aumenta l’aderenza al trattamento terapeutico, contribuendo a ridurre il tasso di fratture e i costi di gestione della patologia [IOF, 2018].

Una meta-analisi basata su 159 pubblicazioni scientifiche ha evidenziato come i modelli FLS siano in grado di ridurre il tasso di rifrattura e mortalità, favorendo un aumento del numero di pazienti diagnosticati e trattati, migliorando al contempo l’aderenza al trattamento [Wu et al, 2018].

Sia a livello nazionale che internazionale, sono presenti vari modelli di FLS con differenze nei servizi forniti: da quelli che prevedono l’identificazione e l’informazione dei pazienti senza ulteriori interventi, fino a quelli più completi che includono l’indagine, il trattamento e il monitoraggio dei pazienti, attraverso una presa in carico globale. Questa diversità di strutturazione influenza il livello di impatto sui risultati sanitari [IOF, 2018].

Un risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale con i modelli FLS in Italia

Un’analisi economica ha dimostrato che l’introduzione di un modello FLS per tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni potrebbe prevenire in Italia ogni anno circa 2.900 rifratture da fragilità, con un risparmio potenziale di 55,7 milioni di euro. Questo sottolinea l’importanza di implementare modelli FLS di alta qualità per ridurre il numero di fratture e dei costi sanitari [IOF, 2018; Borgström et al, 2020].

Nonostante ciò, si stima che solo il 2,8% degli ospedali italiani e lo 0-10% dei medici di base dispongano di un sistema di segnalazione ben definito per i pazienti colpiti da fratture [IOF, 2018].

Il modello ITA POST-FRACTURE CARE MODEL sviluppato a partire dalla best practice dell’Ospedale “La Colletta” di Arenzano

I modelli FLS internazionali si basano su una serie di standard validati che adottano sistemi e criteri di monitoraggio implementativo. Con il Progetto MAX² è stato possibile individuare gli standard più adeguati da utilizzare all’interno del contesto socio-sanitario italiano, prendendo come riferimento la best practice di modello organizzativo utilizzata presso l’Ospedale “La Colletta” di Arenzano, maturata con il Progetto LICOS (Liguria Contro Osteoporosi). Avviato nel 2018 presso l’ASL 3 Genovese, il Progetto LICOS ha previsto, tra i vari obiettivi, il supporto ai Centri per la strutturazione e l’ottimizzazione del modello FLS.

Partendo dalla best practice dell’Ospedale “La Colletta” è stato possibile impostare un modello FLS adattato alla realtà del nostro Paese, che fosse di riferimento per i Centri italiani, denominato ITA Post-Fracture Care Model [Baricich et al, 2022].

Tale modello è costituito da 9 pilastri (Figura 1), per i quali sono stati identificati gli elementi chiave che caratterizzano ciascuno di essi.

Il valore del modello FLS nell’efficientare il percorso di cura in ambito fratture da fragilità

Il Progetto MAX² ha permesso di osservare il valore di una coordinazione ottimizzata, standardizzata e multidisciplinare dei processi di percorso di presa in carico e gestione della frattura da fragilità ottenuta con l’applicazione del modello FLS all’interno del Progetto LICOS nell’ASL3 Genovese, in termini di pazienti sottoposti a screening e presi in carico, diagnosticati, avviati al trattamento farmacologico anti-osteoporotico e monitorati con il follow-up.

Per screening si intende la valutazione di una serie di criteri che il paziente deve avere per essere considerato nella presa in carico all’interno del percorso FLS, che nel Progetto LICOS sono stati: frattura di femore da fragilità, età ≥45 anni, aspettativa di vita maggiore di 6 mesi, frattura non secondaria a neoplasia, residenza/domicilio in Regione Liguria e accettazione di adesione al programma.

In riferimento ai Centri “La Colletta” di Arenzano, “Villa Scassi” di Genova e “San Martino” di Genova, nel biennio dall’implementazione dell’FLS (dal 2018 al 2019, periodo precedente l’emergenza sanitaria da COVID-19), è emerso che dopo ricovero per frattura di femore:

• il numero di pazienti sottoposti a screening e, di seguito, presi in carico per la gestione post-ricovero della frattura da fragilità è aumentato del 40%;
• il numero di pazienti che hanno completato un iter diagnostico per osteoporosi è aumentato del 50%;
• il numero di pazienti avviati a un trattamento farmacologico anti-osteoporotico è più che raddoppiato, con un aumento anche dei pazienti che dopo la diagnosi sono stati indirizzati a un trattamento (dal 57% all’80%);
• il numero di pazienti avviati al follow-up è aumentato del 50%.

Discussione: perché il modello FLS de “La Colletta” di Arenzano funziona

Gli elementi che valorizzano l’esperienza dell’Ospedale “La Colletta” nell’ambito di cura delle fratture da fragilità e di applicazione del modello FLS sono essenzialmente tre. Innanzitutto, la capillare identificazione dei pazienti fratturati di femore ricoverati in ortopedia con un approccio definito “a pettine fitto”, che individua i pazienti da inserire nel percorso FLS attraverso due step fondamentali: nel primo step ogni singolo paziente ammesso presso l’ortopedia con fratture di femore viene segnalato come candidabile al percorso, sulla base di caratteristiche generali (es. residenza in Regione Liguria) e caratteristiche cliniche; nel secondo step, dopo aver spiegato al paziente in cosa consiste il percorso FLS e la sua importanza, gli viene sottoposta la proposta di adesione. Il percorso non è obbligatorio, ma è un servizio offerto, tutti i pazienti sono liberi di non aderire. Avendo identificato e valutato tutti i pazienti fratturati di femore, aumenta la certezza di ottimizzare l’efficacia anti-fratturativa del percorso.

Il secondo elemento che caratterizza il percorso è la presenza dell’infermiere coordinatore di percorso, il case manager, che gestisce il “traffico” dei pazienti con un sistema “a semafori”. In particolare, il case manager verifica che durante il ricovero ospedaliero il paziente abbia fatto tutti gli accertamenti previsti dal percorso (standardizzati per tutte le ortopedie), organizza quelli eventualmente mancanti al fine di completare l’iter diagnostico ed effettua una iniziale valutazione clinica  che serve a predisporre una linea di lavoro e a identificare criticità socio-sanitarie urgenti che richiedono un intervento tempestivo del medico (ad esempio indirizzando il paziente all’ambulatorio cadute dedicato o attivando i servizi di supporto sociale). In questo modo il paziente viene preso in carico a 360°.

Il terzo elemento è il monitoraggio costante nel tempo coordinato da case manager e medico specialista, con l’obiettivo di garantire che il paziente continui la riabilitazione e il trattamento farmacologico. Il case manager contatta via telefono o e-mail il paziente o il caregiver per verificare che tutto proceda come stabilito, in modo da intercettare nuovamente le eventuali criticità socio-sanitarie sulle quali il medico deve intervenire prontamente. Tale monitoraggio non ha un termine temporale, ma viene mantenuto per tutta la vita del paziente, e può essere svolto in modalità da remoto oppure con visita a 6 mesi o 1 anno, a seconda delle necessità. La tipologia di approccio dipende da molti fattori, connessi con il paziente (ad es. luogo di residenza) o con il tipo di terapia o con la gravità del quadro clinico.

Altri due elementi previsti all’interno del percorso de “La Colletta” giocano un ruolo chiave e sono rilevanti in termini clinici. Il primo è l’ambulatorio dedicato alle cadute, unico esempio in Italia, a cui possono essere inviati i pazienti, dopo la presa in carico e opportuna valutazione, per l’avvio alla riabilitazione in palestra e alle terapie fisiche e, terminato il percorso riabilitativo, per l’inserimento in un percorso territoriale denominato AFA (Attività Fisica Adattata). Personale completamente dedicato al percorso “cadute” sono un medico disponibile h12 e 5 giorni su 7, due fisioterapisti, un terapista occupazionale e una podologa, con un servizio ambulatoriale day-hospital e due palestre attrezzate. Molto importante è la figura del podologo, che non esiste in altri percorsi FLS, e rappresenta un ulteriore valore aggiunto per gestire il problema cadute nell’anziano.

L’altro elemento innovativo è la disponibilità di due day-hospital attivi per la presa in carico e la gestione delle terapie che non possono essere effettuate al domicilio. Durante questi day-hospital vengono effettuati anche percorsi di check-up (es. MOC, esami del sangue, visita fisiatrica, visita con altri specialisti, come il podologo o il diabetologo) ogni 6 mesi o 1 anno, a seconda delle necessità.

Rimangono dei punti critici sui quali lavorare, a partire dal rapporto con le cure primarie, che si sta cercando di sviluppare tramite la creazione di gruppi di lavoro condivisi sul territorio per far conoscere il percorso FLS e implementare degli incontri periodici tra Medici di Medicina Generale e specialista ospedaliero per discutere di singoli casi critici. Altro aspetto da migliorare è il sistema informatico che consenta di avere accesso a tutti i dati clinici del paziente, per esempio con l’implementazione di una cartella clinica regionale informatizzata o del fascicolo sanitario elettronico che siano utilizzati da tutti gli attori coinvolti nel percorso e condivisi. Questo consentirebbe di snellire il sistema di monitoraggio da parte del case manager e di avere a disposizione un quadro clinico completo del paziente.

Rispetto ai rigidi modelli FLS anglosassoni e del nord Europa, basati sul concetto “one size fits all”, il valore del modello ITA Post-Fracture Care Model risiede nella capacità di adattamento e di incontrare i bisogni di una realtà come quella italiana. La “creatività” italiana è un elemento vincente che, insieme alla nostra cultura medica, va spesso a compensare i deficit strutturali. Questo percorso è più eterogeneo, rappresentando una virtù in quanto cerca di creare “il vestito giusto” per ogni paziente.

Conclusione

Il modello FLS si è rivelato valido anche nel contesto socio-sanitario italiano, all’interno di una valutazione effettuata con il Progetto MAX², in termini di quattro indicatori: numero di pazienti sottoposti a screening e presi in carico, numero di pazienti che hanno completato un iter diagnostico, numero di pazienti avviati al trattamento farmacologico anti-osteoporotico e numero di pazienti avviati al follow-up.

Implementare i percorsi di presa in carico e gestione del paziente con frattura da fragilità mediante l’FLS – l’unico modello di percorso di patologia cronica a essere riconosciuto a livello internazionale per essere costo-efficace e con una solida struttura di criteri e indicatori – è essenziale per una cura ottimale dei pazienti, per ridurre il tasso delle ri-fratture e, di conseguenza, i costi sanitari a esse associati. Se si considera l’invecchiamento della popolazione a cui l’Italia sta andando incontro, l’utilizzo di un modello di tale valore diventa fondamentale.

Bibliografia

• NICE Clinical Guidelines, No. 146. Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2017
• IOF (International Osteoporosis Foundation). Epidemiology, Burden, and Treatment of Osteoporosis in Italy. SCORECARD FOR OSTEOPOROSIS IN EUROPE (SCOPE), 2021
• IOF. Ossa spezzate, vite spezzate: un piano d’azione per superare l’emergenza delle fratture da fragilità in Italia. 2018
• Kanis JA, et al. SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos 2021; 16(1):82
• Sciattella P, et al. Treatment gap and medical costs in patients with an osteoporotic (OP) hip fracture in Italy: a retrospective database analysis. Abstract presentato a WCO-ESCEO-IOF 2023 (P540)
• van Geel TA, et al. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis 2009;68(1):99-102
• Degli Esposti L, et al. Economic Burden of Osteoporotic Patients with Fracture: Effect of Treatment With or Without Calcium/Vitamin D Supplements. Nutrition and Dietary Supplements 2020;12:21-30
• Wu CH, et al. Fracture liaison services improve outcomes of patients with osteoporosis-related fractures: A systematic literature review and meta-analysis. Bone 2018;111:92-100
• Borgström F, et al; International Osteoporosis Foundation. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos 2020;15(1):59
• Progetto Liguria Contro Osteoporosi (LICOS). Dipartimento Apparato Locomotore – DIAL, ASL 3 Genovese
• Baricich A, et al. Fratture da fragilità. ITA Post-Fracture Care Model: l’approccio FLS adattato al contesto italiano. QuotidianoSanità, 14 settembre 2022