Il Servizio sanitario nazionale (SSN) “tiene”. È questa la narrazione rassicurante che da anni accompagna il dibattito pubblico. Ma i numeri del 21° Rapporto C.R.E.A. Sanità, presentato ieri, raccontano una storia molto diversa: il SSN non sta crollando, ma sta arretrando silenziosamente, scaricando crescenti quote di tutela sanitaria sulle famiglie, soprattutto su quelle più fragili. Siamo quindi di fronte a una narrazione rassicurante, che si scontra contro i numeri reali.
Oltre il 70% delle famiglie paga di tasca propria
Il dato simbolo è difficile da aggirare: oltre il 70% delle famiglie italiane sostiene oggi spese sanitarie out of pocket. Dal 1985 a oggi la quota di famiglie che ricorre alla spesa sanitaria privata è aumentata di 19,2 punti percentuali. Ma l’incremento è stato profondamente iniquo: tra le famiglie del quintile di consumo più basso l’aumento è stato di +25,9 punti, contro +8,1 di quelle più ricche. Altro che equità universale: il ricorso al privato cresce dove il pubblico non riesce più a garantire accesso tempestivo.
Sanità pubblica: il SSN regge perché pagano le famiglie
Possiamo allora ancora parlare di equità del Servizio sanitario nazionale? E quali potrebbero essere le priorità assolute per invertire questo trend nel breve-medio periodo? O siamo già oltre il punto di non ritorno?
Domande importanti a cui risponde per TrendSanità Federico Spandonaro, professore aggregato presso l’Università degli studi di Roma “Tor Vergata”, fondatore e Presidente del Comitato Scientifico di C.R.E.A. Sanità (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità: «Probabilmente il SSN ha in parte compensato una generalizzata crescita delle disuguaglianze che ha caratterizzato la recente storia della società italiana; ciò non di meno l’equità è un elemento fondante della tutela pubblica della salute e, come dimostra il Rapporto, le performance sono state tutt’altro che ottimali, mettendo in crisi una narrazione retorica che lo vorrebbe un campione di equità. La ragione è riconducibile al razionamento implicito che si è determinato negli anni, che è stato pagato prevalentemente dalle famiglie più fragili, vuoi in termini economici che (minori livelli) di istruzione. L’inversione, quindi passa per il “coraggio” politico di fare in modo che si definiscano le priorità di tutela e che vadano in favore dei più fragili: il tempo c’è ma non è infinito”.
La spesa privata cresce più del reddito
Il quadro descritto deve far riflettere soprattutto considerando altri dati: la spesa sanitaria privata rappresenta oggi il 24,2% della spesa sanitaria totale, pari a 43,3 miliardi di euro. E il peso sui bilanci familiari è in aumento: l’incidenza sui consumi è salita al 4,3%, ma raggiunge il 6,8% tra le famiglie meno istruite. Il tutto, purtroppo, con il consueto gradiente geografico: nel Centro e nel Mezzogiorno, la spesa sanitaria cresce più rapidamente del reddito disponibile, confermando che non si tratta di una scelta volontaria, ma di una necessità per accedere alle cure.
Il razionamento c’è, ma è implicito
Il Rapporto introduce di fatto un concetto politicamente scomodo: il razionamento delle cure è già in atto, ma avviene in modo implicito. Perché liste d’attesa, carenze di offerta e frammentazione organizzativa producono rinunce silenziose. Basti pensare che oggi 367 mila famiglie si impoveriscono direttamente a causa delle spese sanitarie. Sommando a queste quelle che rinunciano alle cure per motivi economici, si arriva a 1,25 milioni di famiglie, pari a 2,3 milioni di persone in condizioni di disagio economico sanitario.
Nel Centro e nel Mezzogiorno la spesa sanitaria cresce più rapidamente del reddito disponibile
Spese “catastrofiche”: oltre 2,3 milioni di famiglie coinvolte
Ancora più allarmante il fenomeno delle spese sanitarie “catastrofiche”: 2,3 milioni di famiglie spendono oltre il 40% della loro capacità di spesa per curarsi. Un dato cresciuto di +2,1 punti percentuali nell’ultimo decennio. Le principali cause sono farmaci, odontoiatria e assistenza alla non autosufficienza, con un impatto particolarmente grave su anziani soli, famiglie con figli e residenti nel Mezzogiorno.
L’Italia spende meno in spesa pubblica rispetto all’Europa
Cattive notizie anche sul fronte della spesa pubblica. L’Italia resta indietro rispetto ai Paesi europei. Infatti, oggi il finanziamento pubblico italiano copre il 74,3% della spesa sanitaria, contro una media di circa l’82% nei Paesi UE ante 1995. Ciò anche come risultato del fatto che dal 2001 al 2024, la crescita reale della spesa sanitaria pubblica italiana è stata inferiore di 1,9 punti percentuali annui rispetto ai principali partner europei, accumulando uno scostamento complessivo di –44,6%.
Niente privatizzazione galoppante, ma stagnazione economica
Il Rapporto smonta anche uno dei luoghi comuni più ricorrenti: non è in corso una privatizzazione recente e incontrollata del sistema. L’arretramento della copertura pubblica si è concentrato soprattutto negli anni ’90. Il vero fattore strutturale è la stagnazione economica italiana, che limita il rifinanziamento del SSN mentre i costi delle tecnologie sanitarie crescono più rapidamente del Pil.
Un SSN pensato per un Paese che non esiste più e iI “fai da te” delle famiglie come ammortizzatore sociale
Nel frattempo, i bisogni di salute sono radicalmente cambiati. Gli over 75 sono passati dal 4,7% della popolazione nel 1982 al 12,6% di oggi. I non autosufficienti sono circa 2,2 milioni e in costante aumento.
Eppure il SSN resta centrato su ospedale e acuzie.
La stagnazione economica italiana limita il rifinanziamento del SSN, mentre i costi delle tecnologie sanitarie crescono più rapidamente del Pil
Non sorprende che la soddisfazione dei cittadini sia elevata per farmacia e medicina generale, ma nettamente più bassa per assistenza domiciliare, residenziale e alla non autosufficienza.
L’assistenza di lungo periodo di fatto è sempre più demandata alle famiglie, che suppliscono con risorse proprie e con un vasto ricorso a badanti spesso non formate e non regolarizzate.
Tra i tanti temi messi in evidenza dal Rapporto c’è quindi quello dell’integrazione – o superamento dell’integrazione – tra sanità e sociale, rilevante soprattutto alla luce dell’invecchiamento e della crescita della non autosufficienza. Un problema che potrebbe essere dovuto a mancanza di risorse o… di coraggio nel ripensare il confine tra sanità e sociale? Afferma tranchant Spandonaro: «Direi che è una mancanza di consapevolezza sul fatto che è inaccettabile che sociale e sanitario siano regolati con criteri diversi (e a volte non coerenti), abbiano una governance che fa capo a enti e istituzioni diverse, con un frazionamento delle (comunque scarse) risorse che crea inefficienza».
La fotografia così è quella di un sistema informale che evita il collasso, ma al prezzo di nuove disuguaglianze e di una crescente tossicità finanziaria, soprattutto per anziani e nuclei fragili.
La vera scelta politica: tra verità e narrazioni consolatorie ciò che manca veramente è il coraggio
Il Rapporto quindi parla chiaro: le sole “manutenzioni” non bastano più. I margini per un grande rifinanziamento sono limitati – anche ipotizzando un riallineamento teorico di circa 30 miliardi di euro, difficili da reperire – e senza una revisione delle promesse fatte ai cittadini il razionamento resterà implicito e iniquo.
Ma allora che cosa si può fare? Visti anche i vincoli di finanza pubblica e i margini limitati di rifinanziamento – che sono stati ben evidenziati da una Legge di Bilancio al limite dell’austerity – quali interventi di efficientamento e riallocazione delle risorse sarebbero più urgenti per evitare che il razionamento implicito continui a scaricarsi sulle famiglie?
Anche in questo caso il presidente del Crea ha le idee chiare: «Ritengo che efficientamento ed equità vadano in parallelo: da una parte bisogna ripensare le modalità di erogazione del SSN sfruttando le nuove tecnologie (dalla telemedicina all’AI, e le nuove opportunità delle tecnologie sanitarie), e “personalizzando” l’intensità della risposta assistenziale sulla base delle caratteristiche non solo cliniche ma anche socio-economiche dei pazienti; anche la destinazione va ripensata, concentrando le risorse sui più fragili… avendo il coraggio di chiedere ai più abbienti di pagarsi le prestazioni a basso impatto economico: il convitato di pietra è il nostro sistema fiscale che non permette di determinare in modo credibile le “possibilità” economiche delle persone».
C.R.E.A. auspica una nuova fase per rifondare il SSN, passando da servizio a sistema di tutela della salute e dei bisogni emergenti
In altri termini, la sanità pubblica italiana non è al collasso. Ma è intrappolata in una grande finzione collettiva: quella di un sistema che “regge”, mentre in realtà arretra pezzo dopo pezzo, demandando alle famiglie ciò che non riesce più a garantire.
Stando così le cose, in tema di sanità, e non solo, maggioranza e opposizione continuano tuttavia a scontrarsi su slogan e accuse reciproche. Chiediamo allora all’esperto che indicazioni operative si sente di dare oggi alla politica italiana – sia alla maggioranza, sia all’opposizione – per uscire dalle “narrazioni consolatorie” e costruire una sintesi condivisa capace di delineare nuove politiche sanitarie realmente orientate ai bisogni di salute dei cittadini. La chiosa di Spandonaro è diretta: «Abbiamo chiaramente scritto nel Rapporto che riteniamo sia non più procrastinabile l’inaugurazione di una nuova fase “costituente” per rifondare il SSN…passando da una logica di servizio ad una di sistema di tutela della salute e in generale dei bisogni emergenti».
Insomma, la vera scelta politica non è tra pubblico e privato. È tra continuare a coltivare narrazioni consolatorie o aprire finalmente un dibattito di verità su cosa il Ssn può e deve garantire in un Paese profondamente cambiato.
E come ricorda il Rapporto C.R.E.A. Sanità, senza coraggio politico, anche la sanità migliore è destinata a consumarsi in silenzio.
