Il sistema dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) si trova oggi in una fase di transizione complessa, segnata da due dinamiche parallele ma non perfettamente allineate: da un lato l’aggiornamento dei LEA per includere nuove prestazioni, tecnologie e farmaci; dall’altro la loro effettiva attuazione uniforme sul territorio nazionale.
I LEA sono in aggiornamento, ma restano irrisolti nodi strutturali di attuazione
Un doppio binario che, secondo Tonino Aceti, presidente di Salutequità, rischia di trasformarsi in una traiettoria incoerente se non si interviene su nodi strutturali ancora irrisolti. «L’aggiornamento dei LEA 2017 è ancora in itinere – spiega – ed è un passo in avanti perché introduce nuove prestazioni, ma non è risolutivo. Inserisce alcune cose e ne lascia fuori altre. Il punto vero è portarlo a compimento e, soprattutto, rimettere ordine nel sistema complessivo».
Aggiornamento LEA: un processo incompiuto e condizionato dal nodo tariffe
Il processo di aggiornamento dei LEA si inserisce in un contesto giuridico e amministrativo ancora instabile. Le sentenze del TAR Lazio che hanno annullato il decreto tariffe, sia per la specialistica sia per la protesica, hanno generato un vuoto regolatorio significativo.
«Noi abbiamo un aggiornamento in corso – sottolinea Aceti – ma dall’altra parte c’è un problema strutturale: il decreto tariffe è stato annullato. Se non si risolve questo nodo entro il 2026, il rischio concreto è tornare indietro di vent’anni, ai LEA pre-Lorenzin del 2001».
Il problema non è solo tecnico, ma sistemico: le nuove prestazioni vengono costruite su un impianto tariffario non più valido, con il rischio di bloccare l’intero processo di innovazione.
«Se non sistemiamo il vecchio, il nuovo non può funzionare. E questa confusione rischia di tradursi in un arretramento dei diritti dei cittadini», aggiunge.
La fragilità del sistema e il rischio di perdita di fiducia
Al centro delle riflessioni di Aceti non c’è solo la complessità normativa, ma anche la qualità del processo decisionale. Aceti richiama esplicitamente il tema dell’istruttoria amministrativa: «Il TAR ha annullato il decreto perché non è stata fatta un’adeguata istruttoria. Questo è un messaggio molto negativo per i cittadini: sui diritti non si può essere approssimativi».
Instabilità tariffaria e criticità amministrative mettono a rischio la tenuta del sistema
Il rischio, secondo il presidente di Salutequità, è duplice: da un lato lo spreco delle risorse destinate annualmente all’aggiornamento dei LEA; dall’altro l’erosione della fiducia nel Servizio sanitario nazionale.
«Se non utilizziamo bene le risorse dedicate all’ampliamento dei diritti, non solo perdiamo un’opportunità, ma indeboliamo il rapporto di fiducia tra cittadini e SSN».
Innovazione farmaceutica e diagnostica: un sistema asincrono
Uno dei punti più critici riguarda l’introduzione dei test genomici e diagnostici (NGS) collegati alle terapie personalizzate. Un ambito in cui l’innovazione farmacologica procede più rapidamente della regolazione dei servizi diagnostici.
«Abbiamo un sistema asincrono – spiega Aceti –: da una parte AIFA immette nuovi farmaci in modo continuo, dall’altra il sistema di rimborso dei test diagnostici è rigido e lento. Questo crea una frattura che rischia di compromettere l’accesso alle terapie personalizzate».
Il problema è strutturale: un farmaco può essere rimborsato, ma senza la disponibilità del test genetico associato diventa di fatto inutilizzabile.
Innovazione farmaceutica e diagnostica procedono a velocità non allineate
«È una terapia “zoppa”. Se non puoi fare il test, non puoi trattare il paziente. Questo genera disuguaglianze inaccettabili tra territori».
Per Aceti, la soluzione passa da una governance più flessibile e integrata: «Serve un sistema dinamico, quasi a geometria variabile, che allinei tempi e regole di farmaci e diagnostica. Non possiamo avere due velocità su un’unica presa in carico».
LEA attuati a macchia di leopardo: il divario territoriale
Il secondo grande nodo riguarda l’attuazione dei LEA. I dati più recenti confermano un quadro fortemente disomogeneo: solo otto regioni risultano pienamente adempienti nel 2023, mentre altre continuano a registrare criticità strutturali.
«Non si tratta di contrapporre autonomie e centralismo – osserva Aceti –. Il problema è che il sistema nel suo complesso non garantisce uniformità. Anche le regioni commissariate non riescono a recuperare performance adeguate».
Le maggiori fragilità si concentrano nella prevenzione e nell’assistenza distrettuale, nonostante gli investimenti del PNRR.
«È un dato preoccupante: abbiamo investito sul territorio, ma i risultati non si vedono. Questo significa che manca una capacità di governo complessiva».
Le leve del governo centrale: finanziamento, programmazione e controllo
Per Aceti, il problema delle disuguaglianze territoriali si lega a tre leve ancora deboli a livello centrale: finanziamento, programmazione e controllo.
Sul fronte finanziario, il sistema continua a basarsi su criteri storici più che su reali fabbisogni: «Non abbiamo una metodologia chiara per stimare quanto costa garantire i LEA in modo aggiornato. Continuiamo a finanziare lo storico, senza una valutazione dinamica dei bisogni».
Sul piano della programmazione, il vuoto è ancora più evidente: «Il Piano sanitario nazionale è fermo da quasi vent’anni. Senza una visione strategica, le regioni si muovono senza un perimetro chiaro».
Infine, il sistema di controllo: «Il sistema di garanzia LEA è importante, ma si basa su soli 27 indicatori. Troppo pochi rispetto ai 142 miliardi che vengono trasferiti alle regioni. E soprattutto non sempre le criticità vengono affrontate in modo tempestivo».
Digital health: da leva di equità a strumento di efficientamento
Un ulteriore elemento critico riguarda la digitalizzazione sanitaria. Secondo Aceti, la digital health rischia oggi di essere utilizzata prevalentemente come strumento di efficientamento economico, più che come leva di equità e innovazione.
Il rischio è una “innovazione di superficie”: piccoli cambiamenti, non una trasformazione reale del sistema
«Oggi la digitalizzazione viene usata soprattutto per ridurre i costi. Ma potrebbe essere molto di più: uno strumento per migliorare accesso, equità, continuità assistenziale ed empowerment del cittadino».
Il rischio è quello di una “innovazione di superficie”: «Stiamo facendo piccoli aggiustamenti, ma non una trasformazione reale del sistema».
Riforma farmaceutica: un’occasione ancora incompleta
La riforma del Testo unico sulla farmaceutica rappresenta, nelle intenzioni, una delle principali leve di modernizzazione del sistema. Tuttavia, secondo Aceti, il testo rischia di non cogliere alcune delle principali criticità strutturali.
«È un’opportunità importante, ma manca un intervento su nodi decisivi. Penso ai prontuari terapeutici regionali, che continuano a generare frammentazione e disuguaglianze».
Infine, la digitalizzazione applicata alla farmaceutica: «Non c’è una valorizzazione della digital health per la continuità terapeutica, né per l’aderenza alle cure. E manca completamente una regolazione delle digital therapeutics».
Una riforma tra risorse e governance
A fronte della persistenza di queste disuguaglianze e dei ritardi nell’accesso, il problema è ancora “di risorse” oppure è diventato soprattutto un problema di governance e responsabilità istituzionale? Per Aceti, la risposta è necessariamente duplice.
«Spendiamo più di quanto dovremmo senza sapere con precisione quanto costa garantire i LEA»
«Non è solo un problema di risorse: a fronte dello sforzo importante nell’allocare un quantitativo di risorse in valori assoluti maggiore rispetto al passato, permane il sottofinanziamento rispetto al fabbisogno reale. Il punto è che non abbiamo una governance adeguata per programmare, allocare e utilizzare le risorse in modo efficace».
Il risultato è un sistema che fatica a garantire sostenibilità ed equità: «Spendiamo più di quanto dovremmo senza sapere con precisione quanto costa garantire i LEA. E al tempo stesso non utilizziamo sempre bene le risorse disponibili».
Il rischio di un sistema senza direzione
Il quadro che emerge è quello di un sistema sanitario che continua a produrre innovazione normativa ma fatica a tradurla in diritti esigibili e uniformi.
Tra aggiornamento dei LEA, attuazione disomogenea e riforma farmaceutica, il rischio – secondo Aceti – è quello di un sistema che perde coerenza.
Un monito che chiama in causa non solo la sostenibilità del SSN, ma la sua capacità di continuare a essere, concretamente, un sistema universalistico.
