Autonomia differenziata, i molti dubbi e le poche certezze di una sanità già regionalizzata

A TrendSanità la voce del Ministero della Salute e di osservatori pessimisti, ottimisti e attendisti sulla riforma appena passata al Senato

Totale deflagrazione del Servizio Sanitario Nazionale a favore di 21 sanità locali diverse. Un sistema snello e capace di intervenire in modo più efficiente sui bisogni di salute di ogni territorio. Una macchina che, faticosamente, ha già assorbito oltre 20 anni di regionalismo sanitario e non è destinata a subire contraccolpi significativi.

I giudizi sul testo “Disposizioni per l’attuazione dell’autonomia differenziata delle Regioni a statuto ordinario” appena approvato nella lettura del Senato, e che ora è atteso alla Camera per un ulteriore passaggio parlamentare, sono decisamente variegati rispetto all’impatto che potrà avere sul Servizio Sanitario Nazionale. Undici articoli che consentiranno alle Regioni, se la riforma diventerà legge, di chiedere su 23 materie, tra cui la sanità, «ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia» purché siano rispettati livelli essenziali fissati dallo Stato.

«È una riforma che va applicata in maniera intelligente» dice a TrendSanità Americo Cicchetti, direttore generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, ovvero la direzione che, tra le tante strategiche funzioni, è preposta alla definizione, monitoraggio e aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) e del piano sanitario nazionale.

I Lep previsti dall’autonomia differenziata ripercorreranno la dissestata strada dei Lea o l’aumento di autonomia delle Regioni renderà più efficiente il sistema, superando la complicata dialettica centro/periferia?

E proprio i Lea, introdotti in sanità nel 2001 con il regionalismo come strumento per garantire a tutti i cittadini prestazioni e servizi che il SSN è tenuto ad assicurare gratuitamente o dietro pagamento di un ticket uniformemente in tutta Italia, sono stati uno dei modelli giuridici e culturali che stanno alla base di questo testo di riforma. I Lep, infatti, vengono definiti all’articolo 3 dell’attuale testo come i livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Questo, dunque, è uno degli elementi che corroborano la valutazione di chi ritiene che la sanità non subirà grandi scossoni dalla riforma.

Cosa potrebbe andare storto

«Può essere un’opportunità per il nostro sistema ma a condizione che venga implementata tenendo fermo il nucleo di un servizio sanitario che è, e deve restare, nazionale, pur con tutte le sue declinazioni regionali» precisa ancora Cicchetti che sposta l’attenzione sulle garanzie che il Ministero deve attualmente verificare e certificare con un complesso sistema fatto di 88 indicatori che vanno dalla prevenzione collettiva e sanità pubblica all’assistenza distrettuale, dalla stima del bisogno sanitario all’assistenza ospedaliera, dall’equità sociale al monitoraggio e valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) di alcune importanti patologie come BPCO, scompenso cardiaco, diabete, tumori alla mammella, al colon e al retto. La faticosa messa a regime di questo sistema ha visto definire 22 di questi indicatori come “CORE”, cioè, decisivi per valutare se le Regioni stanno o non stanno garantendo a tutti i loro cittadini livelli essenziali di assistenza sanitaria.

La storia di questi anni ha dimostrato come la messa a regime di un sistema così complesso non è affatto facile. La salute e la medicina hanno tempi che non si adattano a quelli delle burocrazie ministeriali e regionali, le terapie, i farmaci e l’innovazione corrono veloci, le emergenze sanitarie entrano nelle nostre case senza bussare e farsi annunciare.

Un dato significativo che alimenta lo scetticismo di chi vede nell’autonomia differenziata un ulteriore colpo alla tenuta del sistema sta nel ritardo con cui i Lea sono stati aggiornati: 17 anni per l’aggiornamento e altri 7 per diventare operativi, cosa che avverrà effettivamente, salvo ulteriori rinvii, solo il primo aprile 2024. Anni di ritardi, di richieste di pazienti inevase, di contenziosi tra Stato e Regioni, di ricorsi milionari e di cause giudiziarie. I Lep previsti dall’autonomia differenziata ripercorreranno la dissestata strada dei Lea o l’aumento di autonomia delle Regioni renderà finalmente efficiente e adattativo il sistema senza riproporre la complicata dialettica tra centro e periferia? Questo è il dilemma in cui si misurano osservatori e studiosi.

Intanto, proprio quegli indicatori si stanno per aggiornare come spiega Cicchetti: «Da 22 passiamo a 29 indicatori che entrano nel sistema di monitoraggio Lea. Sta migliorando la nostra capacità di raccogliere dati dalle Regioni e, a mano a mano che i dati diventano più robusti, il sistema si aggiorna. Tra i nuovi criteri entreranno i PDTA e quindi la capacità della singola Regione di prendere in carico un intero programma di salute come, in questo caso, le patologie croniche. L’obiettivo è quello di implementarli tutti, ma soprattutto quelli legati ai PDTA pensiamo possano essere il modo migliore per valutare le performance sui diversi territori e capire se siamo in grado come sistema di rispondere a quelle che sono le esigenze dei cittadini e dare concretezza al loro diritto alla salute».

La mobilità sanitaria

Ma organizzare la salute su base regionale non basta. Siamo nel 2024 e prendere l’auto per curarsi nella Regione a mezz’ora di distanza o un treno per andare in poche ore da una parte all’altra dello stivale è una consuetudine per molti. Nel 2021, la mobilità sanitaria interregionale in Italia ha raggiunto un valore di € 4,25 miliardi, cifra nettamente superiore a quella del 2020 (€ 3,33 miliardi), con saldi estremamente variabili tra le Regioni del Nord e quelle del Sud. Il saldo è la differenza tra mobilità attiva, ovvero l’attrazione di pazienti provenienti da altre Regioni, e quella passiva, cioè la “migrazione” dei pazienti dalla Regione di residenza. Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto – Regioni capofila dell’autonomia differenziata – raccolgono il 93,3% del saldo attivo, mentre il 76,9% del saldo passivo si concentra in Calabria, Campania, Sicilia, Lazio, Puglia e Abruzzo.

Nino Cartabellotta

«La mobilità sanitaria – spiega Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – è un fenomeno dalle enormi implicazioni sanitarie, sociali, etiche ed economiche, che riflette le grandi diseguaglianze nell’offerta di servizi sanitari tra le varie Regioni e, soprattutto, tra il Nord e il Sud del Paese. Un gap diventato ormai una “frattura strutturale” destinata ad essere aggravata dall’autonomia differenziata, che in sanità legittimerà normativamente il divario Nord-Sud, amplificando le inaccettabili diseguaglianze nell’esigibilità del diritto costituzionale alla tutela della salute».

I più gravi problemi che individua GIMBE stanno nel sottofinanziamento attuale della sanità che costringe anche le Regioni Nord a tagliare i servizi, nella vaghezza del DdL Calderoli sulle modalità di finanziamento e sugli strumenti per garantire i Livelli essenziali delle prestazioni. Cartabellotta conclude con un esempio e una richiesta: «Una maggiore autonomia in termini di contrattazione del personale rischia di provocare una fuga dei professionisti sanitari verso le Regioni in grado di offrire condizioni economiche più vantaggiose. Per questo e per tutti gli altri motivi che ricordavamo, chiediamo che la tutela della salute sia espunta dalle materie su cui le Regioni possono richiedere maggiori autonomie».

La mobilità sanitaria riflette le grandi diseguaglianze nell’offerta di servizi sanitari tra le varie Regioni

Le disparità sulla sanità tra le Regioni sono sotto gli occhi di tutti da anni. Secondo l’ex ministro Lorenzin la madre di tutti i mali fu proprio la riforma introdotta nel 2001 in Costituzione che aumentava i poteri dei territori, secondo molti analisti quelle disparità erano evidenti già nel 1978 con la nascita del Servizio Sanitario Nazionale che aveva tra i suoi propositi proprio quello di riequilibrare la situazione.

«L’autonomia differenziata rischia di portare ulteriori squilibri?» si chiede dialogando con TrendSanità Barbara Polistena, Responsabile di Ricerca di C.R.E.A. Sanità (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità). «Noi ci siamo riproposti di monitorare l’evoluzione della riforma già dallo scorso anno e nell’ultimo rapporto performance abbiamo iniziato una valutazione per capire quello che succederà alle Regioni e per vedere se l’autonomia differenziata porterà a degli ulteriori squilibri. Di fatto crediamo che la sanità con i Lea, che sono un po’ quello che saranno i Lep, avesse già fatto questo passaggio quindi, probabilmente, è il settore che soffrirà meno di rivoluzioni. Però questo poi dovremo analizzarlo.

Forse la sanità, dopo 20 anni di federalismo e Lea, potrebbe essere il settore meno rivoluzionato dall’autonomia differenziata

Quello che possiamo già dire è che il nostro sistema sanitario già con il federalismo in questi oltre 20 anni non aveva portato secondo i dati a grandi differenze o, quantomeno, ad allargare le differenze tra le Regioni che c’erano prima. È questo il dato che ci fa pensare che la sanità potrebbe essere il settore che meno sarà sconvolto da questa innovazione».

Può interessarti

Cesare Buquicchio
Giornalista professionista. Capo Ufficio Stampa Ministero della Salute dal 2019 al 2022. Direttore scientifico del corso di perfezionamento CreSP, Università di Pisa. Condirettore TrendSanità