Il Distretto e il Commissioning Cycle: quale ruolo nella gestione delle cronicità?

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si trova oggi a fronteggiare uno scenario complesso, segnato da un progressivo incremento dell’età media della popolazione e da una contestuale transizione epidemiologica dettata da una maggiore incidenza delle patologie croniche sulla domanda di cure. Contestualmente si ha un aumento delle aspettative di salute da parte dei cittadini che ha portato a una evoluzione dei bisogni e a una continua richiesta di prestazioni sanitarie.

In questo contesto il distretto, disciplinato dalle normative nazionali (D.Lgs 1999 n. 229, Legge 8 Novembre 2000 n.328, Legge Costituzionale 18 ottobre 2001, PSN 2003-2005, PSN 2001-2013, D.Lgs n.159/2012) è l’articolazione territoriale delle Aziende Sanitarie che assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie. Il distretto viene dunque identificato come il luogo dove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute e dove viene elaborata un’adeguata e condivisa pianificazione strategica.

I distretti in Italia oggi si presentano come organizzazioni con territori e popolazioni di riferimento rimarchevoli e differenti tra di loro. Si possono individuare in media circa 85.000 abitanti, con un range molto ampio che varia da Regione e Regione. Si passa infatti da un minimo di circa 25.000 abitanti per la Provincia di Bolzano, ad un bacino massimo di circa 120.000 abitanti per la Lombardia. Inoltre, si registra circa un 11% dei distretti con una popolazione di riferimento inferiore a 30.000, circa un 25% con un numero di residenti compreso tra 30.000 e 60.000 e il restante con più di 60.000 abitanti [1].

La mission del distretto è di garantire l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) governando la domanda di salute della popolazione di riferimento in modo da promuovere la corretta fruizione dei servizi relativi all’assistenza primaria. Non vi è nessuna specifica relativa alle modalità con cui queste funzioni vengono portate a termine, è competenza della Regione di riferimento fornire indicazioni sui diversi approcci da utilizzare per l’erogazione dei servizi. I servizi possono essere erogati direttamente dal distretto oppure gestiti “in outsourcing” tramite negoziazioni con altre strutture accreditate. Il distretto esercita in maniera separata, come previsto dalla normativa, sia la funzione di committenza che la funzione di produzione. Nello scenario nazionale italiano, si evidenziano infatti distretti con prevalente funzione di committenza e distretti che si concentrano sulla funzione di produzione passando a distretti di tipo misto che esercitano entrambe le funzioni in maniera coordinata. Ad esempio, la Regione Liguria ha costituito una forma distrettuale con l’obiettivo di favorire in maniera concreta l’integrazione delle politiche partendo dall’organizzazione territoriale ossia il distretto sociosanitario. In Puglia invece il distretto sociosanitario rappresenta una articolazione territoriale, operativa, organizzativa di coordinamento e di responsabilità delle ASL [1].

Dal punto di vista della committenza, il distretto risulta essere l’attore principale dell’intero processo, coordina il rapporto tra domanda e offerta mettendo in atto i percorsi assistenziali. Per quanto riguarda la funzione di produzione, il distretto coordina tutta gli attori della “primary care”, cercando di valorizzare l’integrazione dei propri presidi.

Nello specifico, la funzione di committenza si sostanzia in questa serie di attività [2]:

1. programmazione e pianificazione delle attività coerentemente con le risorse a disposizione e seguendo le direttive dei vertici aziendali;
2. coordinamento della produzione ed erogazione da parte dei dipartimenti aziendali e o delle strutture private accreditate;
3. integrazione istituzionale dei servizi sociosanitari;
4. controllo e monitoraggio dell’efficacia dei servizi e delle prestazioni erogate;
5. valutazione del conseguimento degli obiettivi previsti in fase di programmazione.

Queste attività di committenza fanno riferimento a funzioni di governo strettamente collegate all’ambito manageriale ed economico del sistema che si basa sull’analisi continua dei bisogni della comunità e sulla configurazione di servizi, tenendo conto degli attori presenti e delle risorse disponibili.

Andando più nel dettaglio, il termine “committenza” (Commissioning) nasce alla fine degli anni ’90 nel mondo anglosassone per definire un’attività differente dal semplice acquisto di beni e servizi da parte delle organizzazioni sanitarie, che comprendesse al suo interno anche tutte le attività volte ad assicurare una reale risposta ai bisogni di salute di una popolazione [3, 4].

Il Royal College of General Practitioners [4,5] ha identificato 5 principi fondamentali che dovrebbero orientare una buona attività di committenza:

• migliorare gli esiti per pazienti e comunità, dando priorità alla domanda rispetto all’offerta ed incoraggiando l’innovazione;
• sviluppare l’empowerment del paziente attraverso approcci condivisi all’assistenza, coinvolgendo in maniera proattiva i pazienti aiutandoli ad essere non solo fruitori ma protagonisti della loro assistenza;
• utilizzare pratiche evidence based nella valutazione dei bisogni, nel disegno dei servizi e nel monitoraggio degli esiti;
• mobilizzare le risorse della comunità;
• rendere sostenibili i sistemi sanitari.

Applicando dunque il Commissioning Cycle all’ambito del distretto, esso può essere visto come un processo ciclico costituito essenzialmente da tre fasi temporalmente distinte: l’analisi dei bisogni di salute, l’acquisizione dei servizi e il monitoraggio e valutazione dei risultati (Figura 1) [2].

La fase di analisi dei bisogni di salute prevede un’attenta ricognizione dei bisogni trasversali alle diverse aree territoriali e un’attività di intensificazione di quelle unità di offerta territoriali che raccolgono bacini d’utenza con bisogni di accesso e disponibilità temporale dei servizi più critici. Avere un’analisi dettagliata e puntuale dei bisogni permette una maggiore equità nella distribuzione dei servizi, andando a disincentivare accessi inappropriati nelle strutture ospedaliere. La qualificazione dei bisogni distintivi per territorio di riferimento consente di realizzare un’effettiva capillarità dell’assistenza, offrendo l’opportunità di graduare più accuratamente l’autonomia gestionale delle strutture territoriali e di potenziare le sinergie tra le professionalità coinvolte in tutto il processo di gestione del paziente.

Per quanto riguarda la seconda fase, cioè l’acquisizione dei servizi, abbiamo già ricordato come tali servizi possano essere prodotti internamente, acquistati da un attore del servizio sanitario o al di fuori dello stesso con l’obiettivo di lavorare e saper utilizzare il concetto di rete territoriale. Tale fase è caratterizzata dall’identificazione delle opportunità di miglioramento per offrire un insieme di servizi mirati a soddisfare i bisogni di salute identificati, dalla definizione dei sistemi di fornitura con sottoscrizione di contratti con i fornitori e da una gestione appropriata della domanda, monitorando, in maniera continuativa, l’adeguatezza dei servizi in funzione del volume di attività atteso, degli standard di sicurezza e della qualità delle cure per assicurare che non vengano sovra o sottoutilizzati. Inoltre, un’ulteriore attività è legata alla verifica che tutti i pazienti utilizzino i servizi offerti in maniera ottimale.

Nella fase di monitoraggio e valutazione dei risultati è fondamentale l’integrazione di dati e informazioni di natura differente, compresi i vari feedback restituiti dai pazienti che sono utili per valorizzare e incentivare il confronto interno ed esterno per favorire la diffusione della conoscenza. Come step finale, in modo da misurare le performance, può essere utile l’implementazione di un panel di Key Performance Indicators (KPI), strutturati in maniera chiara e univoca, suddivisi per area o per figura professionale, tenendo conto dei flussi di dati a disposizione e orientati a generare risultati coerenti con le risorse a disposizione e con le variabili chiave della pianificazione strategica e della programmazione. La misurazione attraverso indicatore può essere utile nel valutare sia a monte che a valle il processo assistenziale, sulla base di dati provenienti da evidenze empiriche. Si riportano alcuni esempi di KPI da implementare su più distretti relativi ad un’area:

• numero medio di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT);
• numero medio di medici di medicina generale operanti;
• numero medio di Servizi per le Tossicodipendenze (SerT) presenti;
• percentuale di pazienti trattati;
• percentuale di nuovi pazienti trattati;
• numero di interventi erogati per paziente;
• grado di copertura vaccinale;
• accessi in Pronto Soccorso;
• tempo risposta dei fabbisogni.

La suddivisione del ciclo della committenza in diverse fasi può portare a caratterizzarla con un ciclo temporale ben definito che può essere ad esempio annuale, mentre nella realtà il ciclo della committenza deve essere inteso come un processo continuo in cui diverse attività coesistono e si sovrappongono [4,6].

Come già accennato in precedenza, la tipologia di servizi e di attività che vedono il Distretto come punto di riferimento richiede come requisito il lavoro di rete e, conseguentemente, il conoscere, il saper lavorare ed utilizzare le reti [4]. La programmazione regionale dovrà dunque tendere a una logica di continuità e coordinamento assistenziale puntando sul progressivo potenziamento delle strutture territoriali; queste dovranno essere adeguate al fabbisogno odierno dei pazienti e in grado di interagire in maniera proattiva con le strutture ospedaliere. Oggi si è chiamati a migliorare il sistema mediante una organizzazione in rete degli erogatori di assistenza, con l’obiettivo di supportare il paziente nel suo iter di cura attraverso i diversi livelli di assistenza necessari. Si tratta, cioè, di ridisegnare l’offerta assistenziale in un’ottica d’integrazione tra i diversi setting di cura. Questo al fine di realizzare non solo un più adeguato approccio ai bisogni del cittadino ma anche una riduzione dei ricoveri e delle spese associate.

Il distretto è il luogo in cui favorire il coinvolgimento dei professionisti e la loro integrazione, l’appropriatezza, la sicurezza, la trasparenza e la sostenibilità delle attività sanitarie e socioassistenziali, puntando sulla centralità del paziente e sul forte radicamento nella comunità locale. In questo modo è possibile approcciarsi in modo più adeguato ai bisogni del cittadino, offrendo anche un servizio al paziente fragile nel proprio ambiente sociale, senza costringerlo a percorsi gravosi per lui, per i suoi cari e per la comunità.

In questo contesto è pertanto auspicabile che le Regioni e le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) mettano in pratica tutte le iniziative orientate a conferire al distretto un effettivo ruolo centrale di coordinamento, in modo da svolgere un ruolo di committenza di servizi a tutto campo, presidiando la commessa complessiva dell’assistenza e di tutta l’offerta.

Ad oggi, nel panorama nazionale, si evidenziano numerose esperienze orientate al potenziamento della funzione di tutela e di committenza, riservando la produzione ad altre realtà. L’evoluzione normativa e le esperienze sviluppate in questi anni in Italia mostrano come il distretto sia oggi uno degli ambiti di sperimentazione più vivaci.

In sintesi, il distretto oggi è un luogo dove vengono continuamente sperimentati nuovi modelli organizzativi e in cui deve essere favorito il coinvolgimento e l’integrazione dei professionisti sanitari attraverso un potenziamento della rete territoriale supportati da metodologie innovative con l’obiettivo di raggiungere migliori standard di efficacia, sicurezza e appropriatezza delle attività sanitarie e sociosanitarie perseguendo la centralità del paziente nel suo contesto di riferimento.