Introduzione
L’evoluzione dell’oncologia contemporanea è caratterizzata da un progressivo aumento della prevalenza, conseguenza diretta del miglioramento delle strategie diagnostiche e terapeutiche e dell’invecchiamento della popolazione. In Italia si stimano circa 390.000 nuove diagnosi annue e oltre 3,6 milioni di persone viventi dopo una diagnosi di tumore [AIOM et al., 2024]. L’incremento della sopravvivenza determina che una quota crescente di pazienti, superata la fase acuta del trattamento, entri in percorsi prolungati di sorveglianza clinicae terapia cronica.
La cronicizzazione della malattia oncologica comporta una trasformazione sostanziale dei bisogni assistenziali. Accanto alle fasi ad alta complessità clinica, concentrate prevalentemente nei centri specialistici, si sviluppa un’ampia area di attività a minore intensità assistenziale ma ad alta frequenza di accesso, quali follow-up programmati, monitoraggio dell’aderenza terapeutica, gestione di tossicità tardive e controllo delle comorbilità. Ne deriva una pressione crescente sui centri ospedalieri di riferimento, con potenziali criticità in termini di sostenibilità organizzativa e accessibilità alle cure.
La distanza dal luogo di cura e il carico di spostamenti incidono sulla qualità di vita del paziente oncologico
In parallelo, la letteratura nazionale e internazionale ha evidenziato come la distanza dal luogo di cura e il carico di spostamenti incidano in modo significativo sull’esperienza del paziente oncologico, influenzando qualità di vita, aderenza terapeutica e burden temporale della cura [Cavanna et al., 2023]. L’organizzazione dei percorsi assistenziali assume pertanto un rilievo strategico non solo sotto il profilo clinico, ma anche in termini sociali ed economici.
Il quadro normativo nazionale e regionale ha progressivamente riconosciuto la necessità di rafforzare l’assistenza territoriale. Il DM 77/2022, unitamente alle indicazioni nazionali in tema di oncologia di prossimità [AGENAS, 2022], e i successivi provvedimenti regionali lombardi hanno attribuito alle Case della Comunità (CdC) un ruolo centrale nella presa in carico delle cronicità e nell’integrazione tra ospedale e territorio [AGENAS, 2024]. In ambito oncologico, Regione Lombardia ha promosso il principio della prossimità della cura, prevedendo la possibilità di erogare terapie oncologiche presso strutture sanitarie più vicine al domicilio del paziente, mantenendo la responsabilità prescrittiva in capo al centro specialistico di riferimento [Regione Lombardia, 2024].
La Regione Lombardia prevede la possibilità di erogare terapie oncologiche presso strutture sanitarie più vicine al domicilio del paziente
Tale impostazione, prevalentemente orientata a una rimodulazione dell’erogazione tra strutture ospedaliere afferenti a diverse ASST, ha rappresentato un primo passo verso la riduzione del burden logistico per il paziente. Il Progetto MICURO (Miglioramento delle Cure Oncologiche), realizzato con il supporto di un grant incondizionato dell’Alleanza Daiichi Sankyo – AstraZeneca, si colloca in una fase evolutiva ulteriore, introducendo un modello formalizzato di integrazione tra centri Hub ad alta specializzazione e CdC, con trasferimento selettivo e regolato di attività a bassa complessità clinico-assistenziale in setting territoriali strutturati e accreditati.
Razionale progettuale e modello organizzativo
In coerenza con gli indirizzi regionali in materia di rafforzamento dell’assistenza territoriale e di integrazione tra livelli di cura, è stato sviluppato un progetto di oncologia di prossimità che ha coinvolto IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, ASST GOM Niguarda e ASST Nord Milano, finalizzato alla definizione di un modello strutturato di presa in carico territoriale dei pazienti oncologici clinicamente stabili.
L’obiettivo consisteva nella costruzione di un assetto organizzativo integrato, capace di trasferire in modo selettivo e regolato alcune attività clinico-assistenziali a minore complessità verso setting territoriali appropriati, garantendo al contempo continuità, sicurezza e qualità del percorso oncologico.
Il razionale del progetto si fonda su tre presupposti principali:
- in primo luogo, la distinzione tra fasi ad alta complessità clinica, che richiedono competenze superspecialistiche, tecnologia avanzata e multidisciplinarietà ospedaliera, e attività di follow-up e monitoraggio terapeutico che, in pazienti clinicamente stabili, possono essere erogate in contesti territoriali strutturati senza riduzione degli standard qualitativi;
- in secondo luogo, la necessità di preservare la governance clinica specialistica, mantenendo in capo al centro Hub, inteso come centro oncologico scelto dal paziente per la diagnosi e il trattamento, la responsabilità del piano terapeutico, delle decisioni cliniche strategiche e della gestione delle eventuali riacutizzazioni o sospetti di recidiva, nonché la definizione personalizzata dei programmi di follow-up;
- in terzo luogo, la volontà di valorizzare le CdC come nodi attivi della rete oncologica territoriale, superando una logica di prossimità limitata al trasferimento tra strutture ospedaliere e introducendo un modello formalizzato di integrazione strutturata tra centro specialistico e territorio.
Il modello organizzativo adottato si configura come un’architettura Hub & Spoke chiaramente definita. I centri Hub mantengono la funzione di riferimento specialistico, la definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici e la supervisione clinica complessiva. Le CdC coinvolte nel progetto, afferenti al territorio di riferimento, assumono il ruolo di strutture Spoke territoriali, responsabili dell’erogazione delle visite di controllo programmate, del monitoraggio dell’aderenza terapeutica e della gestione delle tossicità minori, secondo un piano personalizzato definito con l’oncologo di riferimento.
Il modello organizzativo adottato si configura come un’architettura Hub & Spoke chiaramente definita
Elemento qualificante del progetto è la formalizzazione del modello attraverso un protocollo operativo condiviso, che disciplina criteri di eleggibilità dei pazienti, modalità di trasferimento, responsabilità professionali, flussi informativi e criteri di escalation clinica. Il trasferimento al setting territoriale avviene esclusivamente in presenza di condizioni di stabilità clinica e nel rispetto dei requisiti strutturali e organizzativi idonei, garantendo coerenza informativa e possibilità di rinvio tempestivo al centro specialistico in caso di necessità.
Il progetto configura, pertanto, un’evoluzione del concetto di prossimità, intesa come ridefinizione strutturata del perimetro assistenziale in cui ospedale e territorio operano come componenti integrate in un’unica rete oncologica.
Ambito applicativo della fase sperimentale
Il modello organizzativo delineato è stato concepito per una implementazione progressiva, attraverso una fase sperimentale iniziale finalizzata alla verifica della fattibilità operativa, della sicurezza clinica e della sostenibilità organizzativa del percorso.
La selezione dell’ambito applicativo è stata definita secondo criteri di appropriatezza clinica e di equilibrio tra beneficio atteso e rischio assistenziale. In tale prospettiva, la fase sperimentale è stata programmata con riferimento a pazienti affetti da neoplasie solide non metastatiche, clinicamente stabili, inseriti in percorsi di follow-up strutturato o in trattamento endocrino adiuvante a bassa complessità gestionale, con particolare riferimento al carcinoma della mammella e al carcinoma della prostata.
Nella fase sperimentale iniziale è stato stabilito il coinvolgimento in particolare di pazienti con tumori alla mammella o alla prostata clinicamente stabili
La scelta di tali popolazioni si fonda sul loro rilevante peso epidemiologico e sulla durata pluriennale dei percorsi terapeutici. Nel 2024 sono state stimate oltre 53.000 nuove diagnosi di carcinoma della mammella e circa 40.000 di carcinoma della prostata; le persone viventi in Italia dopo una diagnosi sono rispettivamente circa 925.000 donne e 485.000 uomini, con una sopravvivenza netta a cinque anni pari all’88% per il carcinoma mammario e 91% per il carcinoma prostatico [AIOM et al., 2025]. Tale profilo epidemiologico rende evidente come una quota crescente di pazienti entri in traiettorie assistenziali prolungate, caratterizzate da follow-up ripetuti, terapie continuative e bisogni di monitoraggio clinico-organizzativo nel tempo.
In tale contesto, il tema dell’aderenza terapeutica assume una rilevanza clinica e organizzativa centrale. In ambito mammario, è stato stimato che circa una paziente su tre non aderisca correttamente alla terapia endocrina adiuvante [AIOM et al, 2024], con possibili ripercussioni in termini di rischio di recidiva, mortalità e utilizzo di risorse sanitarie [AIOM et al, 2024]. La letteratura internazionale evidenzia inoltre un’ampia variabilità dei livelli di aderenza alle terapie oncologiche orali, confermando il ruolo del contesto organizzativo e relazionale nella continuità dei trattamenti [Greer et al., 2016; Gil-Guillen et al., 2022] e sottolineando come l’aderenza costituisca un fenomeno multidimensionale, influenzato non solo da fattori clinici e individuali, ma anche da determinanti organizzativi e relazionali [Timmers et al., 2017].
Tra gli obiettivi, il miglioramento dell’aderenza terapeutica e della qualità complessiva del percorso oncologico, preservando la governance clinica specialistica
Fattori quali strutturazione dei controlli periodici, continuità del rapporto con il team curante, qualità della comunicazione e gestione tempestiva degli effetti collaterali incidono in modo significativo sulla persistenza terapeutica nel tempo [AIOM, et al. 2024; Timmers et al., 2017]. In tale cornice, il trasferimento regolato delle attività di follow-up e di monitoraggio dell’aderenza in setting territoriali strutturati si configura come scelta orientata al rafforzamento della continuità di cura.
Il livello territoriale viene pertanto valorizzato come componente qualificante del percorso: un’organizzazione che garantisce accessi programmati, riduce il burden logistico e mantiene un collegamento strutturato con il centro Hub può contribuire a sostenere l’aderenza e la qualità complessiva del percorso oncologico, preservando la governance clinica specialistica.
Formalizzazione del modello
La traduzione operativa del modello è avvenuta attraverso la definizione di un Protocollo operativo di intesa formalmente condiviso tra le strutture coinvolte. La formalizzazione ha rappresentato un passaggio essenziale per rendere concretamente attuabile il coordinamento tra centro Hub e CdC, superando una logica meramente programmatica del decentramento assistenziale. Il Protocollo ha consentito di definire con chiarezza il perimetro assistenziale trasferibile, le condizioni cliniche di eleggibilità, le responsabilità professionali e i meccanismi di coordinamento tra le strutture coinvolte.
Sul piano organizzativo, l’architettura della rete assegna ai centri Hub, intesi come centri oncologici di riferimento del paziente, la governance clinica complessiva, la definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici, la gestione delle fasi acute e complesse e la formazione continua del personale territoriale; alle strutture Spoke, individuate nelle CdC afferenti al territorio di riferimento, attribuisce la responsabilità operativa di follow-up, monitoraggio dell’aderenza alla terapia e gestione degli effetti collaterali minori, con supporto di prossimità. La qualificazione di Hub e Spoke non è pertanto riferita in modo gerarchico a specifiche aziende, ma è definita in relazione al centro scelto dal paziente per la presa in carico oncologica e al setting territoriale deputato all’erogazione delle attività programmate (Tabella 1).
Dimensione | Hub | Spoke (CdC) |
Governance clinica | Definizione piano personalizzato, decisioni strategiche | Applicazione operativa |
Follow-up | Supervisione (regia clinica) | Erogazione visite |
Aderenza terapeutica | Definizione piano | Monitoraggio |
Escalation | Gestione recidive ed eventi avversi gravi | Invio tempestivo paziente |
Tabella 1. Distribuzione delle mansioni di Hub e Spoke secondo il Progetto presentato
Sono state assegnate attività specifiche ai centri Hub e alle strutture Spoke mediante un Protocollo di intesa
L’impianto clinico-operativo è reso concreto dalla previsione di un piano di follow-up personalizzato, definito e sottoscritto dall’oncologo di riferimento, e dall’acquisizione del consenso informato scritto del paziente. I requisiti di eleggibilità includono la stabilità clinica, l’assenza di condizioni che richiedano follow-up specialistico centralizzato e la possibilità di garantire una comunicazione clinica continua con il centro oncologico.
Un elemento di qualificazione del modello riguarda la frequenza e la funzione clinica delle visite di controllo territoriali. Il Protocollo prevede, per specifiche popolazioni in terapia endocrina, una cadenza trimestrale delle visite fino a cinque anni dall’intervento, configurando un’intensificazione rispetto a pratiche spesso semestrali, con finalità esplicite di monitoraggio più continuo dell’aderenza e prevenzione e gestione tempestiva degli effetti collaterali tardivi e di comorbilità. L’aderenza è pertanto considerata un determinante clinico dell’efficacia dei trattamenti endocrini adiuvanti e viene sostenuta attraverso una relazione continuativa con il medico e un’organizzazione orientata alla presa in carico proattiva del paziente.
L’ottimizzazione della presa in carico prevede anche piani di follow-up personalizzati, la continuità informativa tra Hub e Spoke e il rinvio all’Hub in caso di escalation dei sintomi
La sicurezza del percorso è tutelata mediante criteri di escalation: la comparsa di elementi clinici sospetti (sintomi di nuova insorgenza, segni o reperti suggestivi) comporta il rinvio immediato al centro oncologico di riferimento secondo procedure condivise. La continuità informativa è sostenuta da requisiti digitali e interoperabilità: è previsto il caricamento tempestivo dei dati clinici nel Fascicolo Sanitario Elettronico, con accessibilità bidirezionale alle informazioni tra Spoke e Hub, riconoscendo l’integrazione dei sistemi informativi quale sfida tecnica e, al contempo, opportunità di ottimizzazione della presa in carico.
Tale assetto organizzativo è stato concepito al fine di garantire al paziente la permanenza in un circuito assistenziale unitario, evitando frammentazioni del percorso o percezioni di discontinuità tra i diversi livelli di cura. Pur prevedendo una diversa collocazione fisica delle prestazioni, il modello assicura la presenza di un riferimento clinico stabile e chiaramente identificabile lungo l’intero iter assistenziale.
Sono anche previsti consulti con lo specialista Hub mediante telemedicina e tecnologie digitali patient-facing
Il Protocollo contempla inoltre l’impiego di strumenti di telemedicina nelle CdC per attivare, in modalità sincrona e non burocratica, il consulto con lo specialista Hub dei casi clinicamente giustificati (necessità di modifica del protocollo, sospetta recidiva o nuove problematiche rilevanti), mantenendo la responsabilità clinica ordinaria in capo al medico dello Spoke e riservando la valutazione a distanza a situazioni selezionate. In prospettiva, è richiamata anche la possibilità di tecnologie digitali patient-facing (promemoria, questionari di autovalutazione, raccolta di patient-reported outcomes) come leve di engagement e supporto al monitoraggio dell’aderenza, in integrazione con le valutazioni periodiche. L’attuazione di tale assetto richiede tuttavia un investimento organizzativo rilevante, in termini di interoperabilità dei sistemi informativi, chiarezza dei flussi decisionali e formazione del personale territoriale, elementi che rappresentano condizioni abilitanti per la sostenibilità del modello.
Nel complesso, il Protocollo configura le CdC come estensione funzionale e controllata della rete oncologica, idonea ad accogliere attività non urgenti ma clinicamente significative, mantenendo continuità clinica e informativa con il centro di riferimento e predisponendo le condizioni operative per una successiva valutazione e scalabilità del modello nella rete regionale.
Inquadramento istituzionale e avvio della fase sperimentale
Il modello così definito e strutturato è stato recepito nell’ambito delle Regole di Sistema di Regione Lombardia per l’anno 2026 [Regione Lombardia, 2025], configurandosi come progetto sperimentale riconosciuto nel quadro della programmazione regionale. L’inserimento nelle Regole di Sistema rappresenta un passaggio di rilievo istituzionale, poiché consente di collocare l’iniziativa entro una cornice programmatoria ufficiale e di garantirne coerenza con gli indirizzi di rafforzamento dell’assistenza territoriale e di integrazione tra livelli di cura.
Tale riconoscimento non modifica l’impianto clinico-organizzativo già definito, ma ne abilita l’attuazione in una fase sperimentale regolata, finalizzata alla verifica sul campo della sostenibilità operativa e dell’effettiva integrazione tra centro Hub e CdC. La sperimentazione costituisce pertanto il passaggio dalla fase di progettazione e formalizzazione alla fase di implementazione, in un’ottica di progressiva consolidazione del modello.
L’avvio del percorso sperimentale rappresenta un momento fondamentale per tradurre in pratica il principio di avvicinamento delle cure al domicilio, secondo un assetto che coniuga accessibilità territoriale, continuità clinica e mantenimento della responsabilità specialistica. La fase attuativa consentirà di osservare l’applicabilità del modello nel contesto reale, nel rispetto della condizione di sicurezza e dei criteri organizzativi definiti dal Protocollo.
Conclusioni
Il progetto di oncologia di prossimità descritto si inserisce in una fase di trasformazione dell’assistenza oncologica, caratterizzata dall’aumento della popolazione in follow-up e dalla necessità di ripensare l’allocazione delle attività lungo la rete dei servizi. L’esperienza sviluppata tra IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, ASST GOM Niguarda e ASST Nord Milano rappresenta un tentativo di ridefinire in modo strutturato il rapporto tra centro specialistico e territorio, superando modelli basati su trasferimenti occasionali di prestazioni.
L’inquadramento del modello nelle Regole di Sistema regionali per il 2026 ne consente l’avvio in una fase sperimentale regolata, coerente con la programmazione regionale e orientata alla verifica sul campo della sua sostenibilità operativa e della qualità dell’integrazione tra ospedale e territorio.
In tale prospettiva, l’oncologia di prossimità può rappresentare un banco di prova per una ridefinizione più ampia dell’assetto della rete oncologica regionale, fondata su una distribuzione appropriata delle competenze e su una responsabilità clinica chiaramente tracciabile lungo l’intero percorso assistenziale.
Bibliografia
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