Ragionamenti organizzativi e gestionali sulle criticità dei Pronto Soccorso e DEA: ruolo del Direttore Generale di azienda

Premessa

La oggettiva difficoltà di gestione delle attività di emergenza urgenza e la scarsa disponibilità di personale adeguatamente formato, l’aumento della complessità non solo sanitaria ma anche sociale degli accessi in pronto soccorso e il fenomeno del sovraffollamento (overcrowding) interferiscono con il regolare funzionamento della struttura nella sua interezza a causa della differenza tra la domanda, costituita dal numero e dalla complessità dei pazienti in attesa della presa in carico da parte dei sanitari, e il corretto utilizzo delle risorse disponibili, sia umane che strutturali.

In Tabella 1 i volumi di attività nel triennio 2019-2021  ci danno le dimensioni del problema; in questo contesto si sottolinea i dati 2022 e 2023 sono in risalita. L’unica possibilità di contenere questo innalzamento sta in una rapida attuazione del DM 77.

La carenza di personale medico nel settore della medicina e chirurgia d’urgenza è riscontrata sia a livello nazionale che regionale ed è ormai universalmente condivisa la necessità di dare impulso alle Regioni e alle Direzioni Generali delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR) affinché mettano in atto azioni per sostenere i servizi e assicurare le necessità operative dei presidi di Pronto Soccorso ubicati nelle proprie aree di competenza.

Tali indicazioni erano già sostanzialmente presenti in tre documenti di intesa Stato-Regioni in materia di Osservazione breve intensiva (OBI), triage e sovraffollamento, di epoca pre-Covid-19, tutti recepiti e adottati  precocemente dalla Regione Lazio con DCA 453/2019 così come da altre regioni, quali la Regione Toscana con delibera 142 del 12/12/2022 e recentemente dalla Regione Emilia Romagna con la delibera 1206 del 17/7/2023. Quest’ultima ha messo in campo una importante delibera di riassetto totale del sistema della emergenza urgenza unitamente alla implementazione della rete territoriale prevista dal DM 77 e alla implementazione del numero unico a valenza sociale e per le cure non urgenti 116117.

Si sono poi susseguite, a partire dall’art. 2 del DL 34 /2020, una serie di norme, deliberazioni e decreti delle varie Regioni in materia di gestione della emergenza, con diverse note sugli interventi in caso di sovraffollamento nei Pronto Soccorso dove vengono declinate diverse raccomandazioni tra cui l’adozione di un piano aziendale di sovraffollamento e le relative azioni da attivare tempestivamente durante l’emergenza da Covid-19.

Un progetto pratico-teorico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza

Il Direttore Generale e la Direzione Strategica devono in primis rappresentare la necessità di elaborare un progetto pratico e non solo teorico teso a migliorare, anche per il tramite di innovativi strumenti organizzativi, i percorsi dedicati alle emergenze/urgenze e alle strutture ad esse correlate con particolare riferimento al Dipartimento di Emergenza e Accettazione, alle UOC Pronto Soccorso, anche al fine di gestire il particolare aggravio prestazionale legato al perdurare dell’emergenza epidemiologica Covid-19.

Diventa quindi essenziale attivare un progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze e al riorientamento delle funzioni, della organizzazione delle risorse e alla formazione delle risorse umane, in primis a quelle che sono già gli abitanti della organizzazione.

Naturalmente va considerato il coordinamento con la Direzione Sanitaria aziendale e il Direttore del Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ma diventa imperativo coinvolgere soggetti esperti esterni alla organizzazione, consapevoli della assoluta difficoltà che si incontra a modificare le abitudini inveterate dei soggetti che da tempo gestiscono una realtà complessa ma dove le urgenze penalizzano solitamente le importanze.

La Direzione Generale con protocolli interni deve dare quindi comunicazione formale dell’attivazione del progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze al Direttore Sanitario, al Direttore DAI Emergenza Urgenza, al Direttore UOC Pronto Soccorso, al Risk Manager al responsabile delle professioni sanitarie.

Deve essere istituito un gruppo di lavoro operativo coordinato preferibilmente dal Direttore Sanitario Aziendale poiché sarà poi la Direzione Sanitaria, con risorse dedicate e atti di continua presenza e monitoraggio, che dovrà rendere operative le modifiche organizzative.

Infatti già negli atti normativi nazionali e regionali, nei documenti e nei vari PDTA, protocolli e documenti di Risk Management (qualora esistenti) sono spesso declinate le azioni e le procedure da attivare: quello che manca è la loro applicazione che può avvenire solo con una continua presenza e determinazione della Dirigenza aziendale che evince la sua autorevolezza grazie alla forte volontà del Direttore Generale e alla continua presenza del Direttore Sanitario che orienta all’obiettivo dirimendo questioni e avocando a sé decisioni operative.

Spesso l’organizzazione non solo non segue norme e linee guida ma sovente non è funzionale al risultato, con strutture complesse, dipartimentali e semplici in conflitto tra di loro e senza catena di comando: in questo contesto diventa imperativo ricondurre a unicità di gestione ruoli e responsabilità.

Una scaletta di azioni con relativo cronoprogramma potrebbe essere la seguente:

• incontro con Direttore Generale e definizione obiettivi strategici e operativi
• incontro del gruppo di lavoro dedicato con il Direttore Generale (DG) e con la Direzione Sanitaria (DS) Aziendale per condivisione strategie e azioni
• lavori del gruppo per analisi dati e criticità
• incontri del gruppo di lavoro con il Direttore Sanitario Aziendale e con il Direttore Dipartimento e i direttori di DEA e PS, medicina d’urgenza e quanti altri abbiano ruolo e titolo
• sopralluogo ai locali di PS dopo incontro con Ingegneria e ufficio tecnico per progetti ammodernamento DEA
• visita formale al PS e alla Medicina di Urgenza con il Direttore Sanitario e i vari direttori
• aggiornamento criticità e preparazione riunione con responsabili strutture e Gruppo
• incontro con DG e successivamente incontro con DS, gruppo di lavoro e responsabili di strutture complesse pronto soccorso e dipartimento internistico per condividere criticità e proposte attuative
• definire percorsi operativi
• riunione di sintesi on line
• riunione finale con DG per condivisione azioni

Contemporaneamente il gruppo di lavoro deve percorrere diverse fasi implementali:

Attività preliminare di Assessment dell’attuale organizzazione dell’area dell’emergenza. L’attività di prima ricognizione documentale deve portare all’acquisizione di:

• dotazione organica Medici di PS/OBI e Medicina D’urgenza
• dotazione organica Infermieri PS/OBI e Medicina D’urgenza
• documentazione sanitaria PS/OBI/Medicina D’urgenza e dati relativi a ricoveri e dimissioni

Raccolta documentale sanitaria/organizzativa/logistica strutturale (per quest’ultimo punto in collaborazione con il Responsabile Ufficio Tecnico). A titolo di esempio si riporta il dettaglio della documentazione che deve essere valutata (qualora esistente):

• Protocollo Triage Ospedaliero Modello Stato-Regioni agosto 2019: Cinque Codici (numerici / colore) (DI_ PT – TML5).
• Regolamento Pronto Soccorso-OBI-Mcau
• Procedura Centrale operativa ricerca posto letto e trasferimenti
• Procedura “Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero ed extraospedaliero) Raccomandazione Ministeriale n°11”
• Planimetrie area Emergenza/Urgenza PS/OBI
• Documentazione di Risk management
• Relazioni su precedenti azioni di miglioria svolte

Attività di accertamento e classificazione delle eventuali criticità organizzative e cliniche

Già nella fase del triage esiste un margine di miglioramento della appropriatezza specialmente per i codici 4 e 5 (ex verdi e bianchi) attraverso una revisione dei protocolli di attribuzione delle patologie e dei percorsi.

La principale criticità consiste nella permanenza dei pazienti nei locali di pronto soccorso per un tempo eccessivo (con punte che arrivano anche a oltre 10-15 giorni in alcune realtà) senza che questi vengano presi in carico dai reparti di destinazione e senza che vengano neppure dotati di scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

Inoltre molti di questi pazienti stazionano in aree improprie, direttamente dentro il PS oppure in aree limitrofe anche quando con percorsi organizzativi e di presa in carico più appropriati potrebbero addirittura essere dimessi.

Spesso non esiste una vera e propria OBI con le funzioni come da accordo Stato-Regioni OBI e triage.

Alcuni reparti internistici di ricovero hanno degenze medie anche superiori ai 16 giorni.

Inoltre molto spesso emergono ulteriori criticità quali:

• Difficoltà nella dimissione e nei trasferimenti da PS
• Difficoltà di trasferimento dalle UO di area chirurgica alle UO di area medica
• Difficoltà di trasferimenti interni dalla UOC medicina d’urgenza alle UO di area medica
• Difficoltà nell’erogazione delle consulenze specialistiche in tutte le UO di area medica
• Necessità di creare dei protocolli per procedure diagnostiche invasive effettuate in PS e OBI (es. posizionamento catetere venoso centrale e altre analoghe procedure)
• Difficoltà di inoltro ad eventuali percorsi ambulatoriali

Appare ovunque chiaro che il problema su cui è necessario intervenire tempestivamente è rappresentato dai percorsi di ricovero e di dimissioni, sia dal DEA che dai reparti di ricovero, specialmente di area internistica, anche proponendo modifiche organizzative importanti.

Altra criticità è rappresentata dalla obsolescenza, o talvolta mancanza o scarsa conoscenza e diffusione, e quindi inosservanza, di procedure e linee guida quando esistenti.

Valutazione delle dotazioni organiche di PS necessarie secondo le linee guida Agenas-Ministero della Salute

Uno dei temi più dolenti da affrontare rimane la dotazione di personale: in questa sede si rappresenta il lavoro di riferimento rispetto agli standard che garantiscono il rispetto dei volumi di attività.

Considerando la valutazione sugli standard di personale prodotta da Agenas nel 2014 dal gruppo Enrichens et al. e condivisi con oltre 29 società scientifiche e dai tavoli ministeriali nel 2016, la dotazione di front desk per 50.000 passaggi si dovrebbe così calcolare:

x = 50.000 X 28/60/1454 X 1.1 = 17,6 arrotondato a 18

A questi vanno aggiunti n. 3 medici previsti per gli 8 letti spettanti di OBI che, qualora portati a 12 letti tecnici, potrebbero essere 4, per un totale di 22 medici per il front desk di PS più la OBI spettante, comprendendo nel calcolo i passaggi di chirurgia e ortopedia, che qui sono gestiti con personale dedicato e secondo una linea autonoma ancorché presente in DEA.

Il valore viene raddoppiato per gli standard infermieristici che per presidiare l’OBI necessitano di 6 unità aggiuntive. Quindi totale 44 infermieri.

Va da sé che se il carico di lavoro che si aggiunge alla normale attività di PS e OBI è quello di gestire decine di pazienti (da 50 a punte di 70) che stazionano per giorni in una vera e propria degenza temporanea: il fabbisogno assistenziale prevede un notevole incremento di risorse specialmente infermieristiche, inappropriatamente utilizzate a tamponare situazioni di notevole complessità anche sociali e non solo sanitarie.

Azioni da implementare nella messa a terra del progetto

Si riportano di seguito una serie di azioni a carattere strutturale, procedurale e di comunicazione che si suggerisce di implementare in tempi brevi per riuscire a mettere a terra il progetto teorico-pratico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza.

Azioni strutturali

• Conduzione sotto una unica direzione delle attività di Pronto Soccorso, OBI e Triage e dei locali di osservazione temporanea, anche e soprattutto al fine di favorire i processi di cambiamento organizzativo
• Attivazione di una sorta di Centrale Operativa aziendale utilizzando i soggetti dedicati che già seguono le dimissioni
• Attivazione della OBI a 12 nel rispetto dei criteri previsti dallo specifico accordo Stato-Regioni
• Attivazione di un reparto polmone, holding con presa in carico da parte del personale medico del reparto di destinazione (già in fase di attuazione a seguito della revisione del documento condivisa)
• Incremento dei letti di Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza per pazienti complessi con area di ricovero dalla dimissione dalla semintensiva

Azioni procedurali

• Standardizzazione delle procedure di Triage e loro aggiornamento anche in relazione alla complessità diagnostica
• Azioni per processi anche in relazione ai tempi di presa in carico come da normativa vigente
• Assunzione in carico anche formale dei pazienti con diagnosi e destinazione accertata, da parte dei responsabili e dei medici dei reparti internistici, chirurgici e di specialità
• Snellimento dei percorsi di diagnosi e terapia (radiologia, consulenti, esami etc.) proattivi alla dimissione o alla allocazione appropriata con presa in carico precoce per i pazienti che stazionano in PS
• Apertura della SDO contemporaneamente alla assegnazione qualora condivisa, altrimenti la Task force del gruppo delle dimissioni e dei ricoveri decide con il supporto della Direzione Sanitaria entro 12 ore (a tale riguardo appare imprescindibile potenziare la Direzione Sanitaria per poter presidiare e guidare il cambiamento con figure dedicate con mandato forte da parte della Direzione Generale)
• Ambulatorio a bassa intensità anche con attività 8-20

Azioni per agevolare la presa in carico verso il territorio

• Coinvolgimento più attivo degli specialisti sia per velocizzare le consulenze che la presa in carico in caso di ricovero ma anche attraverso la rapida presa in carico ambulatoriale in caso di dimissioni o facilitante le stesse
• Filo diretto con gli ambulatori per prenotazioni in tempo reale

Formazione e audit come strumenti di condivisione

• Strumenti per divulgare, implementare e accompagnare il progetto in cui il gruppo di lavoro potrà essere utile come continuo riferimento in corso di opera
• Incontri e definizione dei rapporti con servizio 118
• Incontri con le Aziende e i professionisti degli ospedali spoke che dovrebbero inviare pazienti con trasporti secondari urgenti anche al fine di favorire il rientro di questi (back transport) una volta esaurito il compito di HUB  con particolare riguardo alle reti delle patologie complesse tempo-dipendenti

Raccomandazioni di sostegno al progetto

Durante questi processi sarebbe utile individuare incentivi per obiettivi misurabili con indicatori semplici quali:

• diminuzione percentuale ricoveri da PS
• diminuzione degenza media reparti
• diminuzione in numeri di pazienti e dei tempi di stazionamento nelle aree di PS
• adeguamento alle raccomandazioni regionali sui flussi e sulla organizzazione a partire dal Triage

Tutte le proposte e i cambiamenti organizzativi condivisi e quindi adottati naturalmente necessitano di diversi momenti di condivisione con tutti gli operatori e rese in chiaro anche per gli utenti. Lo schema di attività operative riportato in Figura 1 potrebbe riassumere i percorsi e le attività da monitorare nella sequenza descritta, a seguito del triage.

Conclusioni e proposte

Nella consapevolezza che molti dei percorsi suggeriti hanno già trovato in tutto o in parte una loro realizzazione, o per lo meno un concreto avvio organizzativo in molte realtà, le presenti conclusioni vogliono essere un riepilogo di insieme dei cambiamenti o riassetti organizzativi ritenuti necessari dallo scrivente.

Si suggerisce di continuare ad operare per quanto possibile nel breve e medio termine con direttive organizzative aziendali su tre obiettivi:

1. Supporto organizzativo al PS per favorire dimissioni di presa in carico territoriali
2. Agevolare dimissioni dai reparti, riduzione tassi di occupazione posti letto e conseguente presa in carico dal DEA
3. Riordino e ridefinizione linee guida e percorsi

Tra le azioni organizzative da implementare, si identificano le seguenti come prioritarie:

• Costituzione di tre gruppi operativi che coinvolgano soggetti del DEA e della Medicina di Urgenza ma anche rappresentanti dei Dipartimenti di Area Medica deputati alla accoglienza dei malati da PS
• Presidiare il PS al cambio di turno con Medici Senior per supportare i casi e accelerare dimissioni e ricoveri-dimissioni dai reparti
• Favorire le dimissioni verso le strutture del territorio e l’assistenza domiciliare
• Aggiornare le procedure con l’ausilio delle strutture del rischio clinico
• Individuazione dei frequent users e di particolari tipologie di pazienti con specifiche fragilità cliniche e sociali