I progressi delle terapie per i carcinomi ormonosensibili quali mammella e prostata, se da un lato hanno aumentato i tassi di sopravvivenza, dall’altro, azzerando i livelli circolanti di ormoni sessuali, implicano una condizione patologica definita come CTIBL (Cancer Treatment Induced Bone Loss), una forma di osteoporosi secondaria che porta all’improvviso aumento del riassorbimento osseo, con conseguente incremento del rischio fratturativo.
Questa patologia è subdola e ancora poco riconosciuta e pertanto beneficerebbe di un nuovo modello di gestione del paziente oncologico in terapia ormonale adiuvante che abbia tra gli obiettivi la salvaguardia della salute dell’osso e la prevenzione primaria delle fratture da fragilità. È da prevedere quindi il coinvolgimento multidisciplinare di esperti fra cui anche il bone specialist e il nutrizionista. Al momento in Italia sono ancora molto poche le realtà che stanno implementando tali nuovi modelli di presa in carico. In Campania, presso l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale San Giuseppe Moscati di Avellino, è stato attivato un nuovo percorso multidisciplinare: ne parliamo con la dottoressa Gaetana Cerbone, specialista in Endocrinologia e titolare dell’ambulatorio di Osteoporosi.
Intervista a Gaetana Cerbone
Responsabile Ambulatorio Osteoporosi, AORN San Giuseppe Moscati, Avellino
Innanzitutto partiamo dalla patologia: in che cosa consiste la CTIBL e quali sono le principali problematiche da affrontare?
La CTIBL consiste in una alterazione inizialmente qualitativa dell’osso, con rarefazione e interruzione trabecolare, che compromette irreversibilmente l’architettura e la resistenza meccanica dell’osso senza alterarne necessariamente la densità. Tanto è vero che il rischio fratturativo aumenta sin da subito dopo l’inizio del trattamento ormonale, raggiungendo valori molto alti già dopo 6 mesi di terapia e aumentando progressivamente (come si evince dai livelli di CTX in aumento, che rappresentano un indice dell’accelerato turnover osseo).
Adesso le terapie antitumorali, che prima erano della durata di circa 5 anni per la donna affetta da cancro mammario, possono arrivare a 7 e addirittura a 10 anni. Con l’esperienza, si è capito a posteriori che molte delle donne che erano sottoposte a questi trattamenti sperimentavano delle fratture da fragilità di cui loro stesse spesso nemmeno si rendevano conto, perché venivano accettate quasi come una evenienza normale, a seguito di un episodio di caduta.
La CTIBL appare subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria
La CTIBL appare inoltre subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria; anzi, si fratturano spesso pazienti con valori alla mineralometria ossea compatibili con osteopenia o addirittura normali.
Le fratture possono insorgere già nel primo anno di terapia ormonale, quando ancora non si è verificata un’importante perdita di massa ossea, e il rischio aumenta progressivamente. Inoltre nelle donne con tumore mammario, quanto più sono giovani e in epoca fertile, tanto maggiore è il danno osseo conseguente alla brusca caduta di livelli di ormoni sessuali che, con le terapie ormonali, vengono quasi azzerati.
Pertanto la terapia ormonale adiuvante è di per sé un fattore di rischio sufficiente a giustificare una terapia antifratturativa sin dall’inizio, e per questa ragione i pazienti sottoposti a questi trattamenti sono stati inseriti tra quelli eleggibili alla prescrizione di farmaci antiriassorbitivi in nota 79 indipendentemente dai livelli di BMD.
Quali motivazioni vi hanno spinto a organizzare un percorso multidisciplinare e quali professionisti sono coinvolti?
Considerato che lo specialista oncologo spesso non può gestire anche le complicanze correlate a CTIBL o farsi carico dei risvolti endocrini connessi alla patologia e alle terapie impiegate, è emersa la necessità di inserire nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili anche la figura del “bone specialist” che possa occuparsi di tali aspetti; in questo modo si tiene conto non solo della Disease Free Survival del paziente ma si pone grande attenzione anche alla sua Quality of Life.
Anche perché un paziente che si frattura è un paziente ad alto rischio rifratturativo nei primi 2 anni successivi, ma anche oltre, con aumento del rischio di mortalità e di disabilità permanente (senza considerare poi i costi delle conseguenze legate ad eventi fratturativi, ospedalizzazione, terapie, riabilitazione ecc.). L’obiettivo è quindi prevenire le fratture da fragilità.
La presenza del “bone specialist” nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili contribuisce a prevenire le fratture da fragilità
Sulla base di queste premesse, mi sono proposta in qualità di endocrinologa al fine di mettere in atto le misure di prevenzione opportune per contrastare la CTIBL in corso di terapia ormonale adiuvante, ben conscia del fatto che, nonostante la conoscenza del problema, non tutte le donne con tumore mammario e ancora meno i maschi con tumore prostata a tutt’oggi ricevano cure mirate alla conservazione della Bone Health.
Questa richiesta è stata subito accolta dal professore Cesare Gridelli, Direttore dell’UOC di Oncologia Medica che, con grande intuito e lungimiranza, mi ha inserita ufficialmente nell’elenco degli specialisti coinvolti nella gestione di tali pazienti, consentendomi così di partecipare attivamente ai Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) del carcinoma mammario e prostatico, nell’ambito della rete regionale oncologica (ROC). Il nostro rappresenta l’unico esempio in Campania di GOM che presenta tra i suoi componenti anche la figura del “bone specialist”. Nella nostra realtà infatti, in sede GOM, il caso viene discusso e affrontato non solo dagli attori principali quali il chirurgo, l’oncologo, l’urologo, il radioterapista, ecc. ma anche dal bone specialist che può prendere in carico il/la paziente sin da subito indirizzandolo all’ambulatorio endocrinologico per osteoporosi e seguendolo per tutto il follow-up realizzando in pieno quello che è il nostro obiettivo, cioè la prevenzione primaria.
Come è organizzato il vostro percorso?
Al momento della visita viene valutato il rischio fratturativo del paziente, tenendo conto dei fattori di rischio già presenti e della condizione basale dell’osso prima dell’effetto deleterio delle terapie ormonali e utilizzando degli algoritmi di predizione di rischio di fratture a 10 anni (DEFRA). Questi algoritmi, basati su ampi studi epidemiologici, considerano alcuni fattori di rischio quali età, peso, familiarità per fratture da fragilità, pregresse fratture, comorbidità (diabete BPCO, MICI), fumo, alcool, altri fattori di rischio per cadute (come disturbi visivi, uditivi, ecc) e li combinano con i dati di densità minerale ossea (BMD). Successivamente vengono richiesti esami di laboratorio e strumentali per un definitivo inquadramento diagnostico e terapeutico. È da ribadire che la terapia ormonale adiuvante rappresenta di per sé un fattore di rischio sufficiente per richiedere una terapia anti riassorbitiva sin dall’inizio.
A giugno 2020 è stato avviato il primo PDA intra-aziendale della salute dell’osso che vede coinvolte diverse unità operative
Con questa tipologia di approccio ci siamo subito resi conto che i pazienti di recente diagnosi non sfuggivano al controllo e alla terapia ma, per offrire la stessa possibilità ai pazienti già in terapia di blocco ormonale da tempo (un mondo sommerso di pazienti con condizioni ossee più compromesse dai molti anni di terapia ormonale bloccante alle spalle), abbiamo pensato ad un opuscolo informativo che gli oncologi ci hanno aiutato a distribuire nell’ambulatorio di oncologia che spiegasse l’importanza anche della Bone Health e come poter afferire all’ambulatorio dedicato.
Per evitare che i pazienti debbano intraprendere giri complicati e prenotazioni a lungo termine (esami di laboratorio, Rx, MOC ecc) abbiamo costruito un percorso agevolato ad essi dedicato e a Giugno 2020 è stato istituzionalizzato e deliberato dalla Direzione Strategica il primo PDA Intraaziendale della salute dell’osso. Tale percorso intraaziendale, che vede coinvolte diverse unità operative, prevede che per i pazienti presi in carico presso la nostra struttura sia possibile effettuare tutta una serie di esami e prestazioni dedicate, come gli esami di laboratorio, ivi compresi gli indici di neoformazione e di riassorbimento osseo come il CTX, sedute radiologiche della colonna dedicate con radiologo esperto e formato nella valutazione di alterazioni dei corpi vertebrali, sedute RMN del rachide (se necessario), esami MOC DEXA lumbar spine e collo femore dedicati e infine visite specialistiche quali quella del nutrizionista e del neurochirurgo, in modo da abbattere i tempi di attesa e avere personale formato sulla problematica.
A chi è indirizzato e quali sono le peculiarità del vostro percorso?
Come detto in precedenza, questo percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico. Questo caso rappresenta forse l’unica volta in cui i maschi sono negletti. La donna è abituata a prendersi cura di se stessa per quanto riguarda l’aspetto osseo. L’idea dell’osteoporosi femminile post-menopausale prepara le donne a questo tipo di problema, anche se questo, come detto, è un’altra forma, sicuramente più pericolosa e più subdola, perché è indipendente dal dato MOC. Per il maschio l’osteoporosi è un problema che non gli appartiene, e purtroppo questa mentalità è diffusa ancora in alcuni colleghi specialisti, che si rendono conto di quanto sono importanti le terapie ormonali ma allo stesso tempo non sono abituati a porre la stessa attenzione nei riguardi dell’osso. Ma sovente i maschi sperimentano delle fratture vertebrali in corso di terapia, che spesso non vengono neanche collegate alla terapia ormonale bloccante.
Il percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico
Un’altra peculiarità del nostro percorso è il coinvolgimento della figura del nutrizionista, il cui ruolo è importante sotto diversi aspetti. Del resto, anche la nota 79 raccomanda un adeguato apporto di calcio e di vitamina D con la dieta, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solare siano inadeguati, a supplementi di vitamina D, in quanto una carenza di vitamina D può vanificare l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi così come un introito insufficiente di calcio con la dieta può contribuire alla negativizzazione del bilancio calcico. Pertanto la normalizzazione dei livelli di calcio e vitamina D sono un presupposto imprescindibile per ottenere il risultato antifratturativo atteso, e tale correzione va iniziata prima della terapia con farmaci anti riassorbitivi.
La visita nutrizionale ha quindi lo scopo di quantificare il reale apporto alimentare di calcio e vitamina D con la dieta, di stimare il fabbisogno del paziente in base all’età e alle condizioni cliniche e di garantire un adeguato apporto con gli alimenti e acque particolari. Come è noto, poi, un adeguato apporto proteico è necessario per mantenere la funzione muscolo-scheletrica e ridurre il rischio di sarcopenia così strettamente legato alla salute dell’osso, al rischio di cadute e di conseguenti fratture. Quindi lo specialista della nutrizione dovrà gestire la qualità e la quantità di questi nutrienti in pazienti così delicati come quelli oncologici nei quali si sommano anche gli effetti metabolici (come dislipidemia, ritenzione idrica, aumento di peso con aumento del grasso viscerale e riduzione della massa magra) dei farmaci antineoplastici che assumono.
La vostra esperienza è all’avanguardia: pensate che possa essere esportabile in altre realtà? Avete incontrato ostacoli nella realizzazione del percorso, e quali?
Sì, sicuramente la nostra esperienza è esportabile in altre realtà. Anche perché la rete oncologica prevede vari centri e al momento in Campania non tutti i centri hanno a disposizione all’interno la figura dell’esperto dell’osso, che può essere uno specialista ad esempio in endocrinologia o in reumatologia o in geriatria.
A parte il Covid, che ha rappresentato sicuramente l’ostacolo più grande, non ci sono state particolari difficoltà. È stato necessario un certo tempo per costruire, passo dopo passo, un percorso strutturato tra le diverse unità operative che devono prendere in carico il paziente, nell’ottica di agevolarlo e di evitare gravosi spostamenti per andare a eseguire un esame o una radiografia.
Fondamentale è inoltre la questione delle risorse umane: è chiaro partecipare ai GOM rappresenta un impegno importante, anche in termini di tempo; in ogni GOM vengono discussi 10-15 casi, quindi i professionisti coinvolti vengono impegnati per diverse ore. Mi fa piacere sottolineare come, una volta che si è diffusa la maggiore consapevolezza di questo aspetto, sono gli stessi oncologi a considerare che i pazienti in terapia ormonale bloccante vengano tutti indirizzati all’ambulatorio di salute dell’osso. Ci auguriamo che questo possa diventare davvero una best practice da implementare anche in altre realtà.
