CAR-T: analisi di impatto organizzativo quantitativo, quali investimenti necessari?

Introduzione

L’introduzione della terapia CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T Cell Therapy) nella pratica clinica, una strategia immunoterapeutica di ultima generazione per combattere i tumori ematologici, ha notevolmente ampliato le opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da Linfoma Diffuso a Grandi Cellule B (DLBCL) [Kockenderfer et al., 2015]. Prima del suo avvento, infatti, i bisogni medici dei pazienti adulti con DLBCL recidivato o refrattario erano spesso insoddisfatti, rappresentando una sfida significativa per i sistemi sanitari di tutto il mondo.

Nonostante l’importanza clinica di questa innovazione tecnologica, in Italia sono pochi i centri clinici accreditati per la gestione di questa terapia.

L’accreditamento a centro prescrittore CAR-T è un processo complesso e articolato

L’accreditamento a centro prescrittore CAR-T è un processo complesso e articolato: una struttura sanitaria che intende implementare la procedura CAR-T deve ottenere le autorizzazioni necessarie, come la certificazione del Centro Nazionale Trapianti in conformità con le normative europee e l’accreditamento JACIE per il trapianto allogenico, una certificazione riconosciuta a livello internazionale che attesta l’idoneità del centro a svolgere tale procedura, rilasciato a seguito di verifica da parte di una commissione internazionale composta da professionisti del settore. Questo include la presenza di un’unità clinica, un’unità di raccolta e un’unità di processazione, oltre alla disponibilità di un’unità operativa di terapia intensiva e rianimazione. Inoltre, è essenziale disporre di un team multidisciplinare, adeguatamente preparato per la gestione clinica del paziente, e delle eventuali complicanze, che possono occorrere a seguito della procedura.

Infatti, i centri accreditati devono essere in grado di gestire efficacemente tutte le complicanze e gli eventi avversi correlati alla terapia. Ad esempio, l’infusione di questa terapia comporta anche il rischio di gravi tossicità, tra cui eventi neurologici e la frequente sindrome da rilascio di citochine [Susanibar-Adaniya & Barta, 2021], elementi che richiedono la disponibilità di posti letto in terapia intensiva. Inoltre, per i pazienti dimessi dall’ospedale dopo il trattamento CAR-T, sarebbe auspicabile predisporre un percorso ambulatoriale specifico per gestire il rischio di eventi avversi e di possibili infezioni. È evidente, quindi, che l’implementazione della CAR-T deve avvenire esclusivamente in strutture dotate delle caratteristiche necessarie per gestire efficacemente tutte le emergenze e garantire un adeguato percorso di cura del paziente affetto da DLBCL.

Inoltre, a seguito dell’adeguamento normativo, strutturale e tecnologico del Centro e con l’approvazione da parte della Regione competente, spetta alle aziende produttrici di CAR-T organizzare un’ispezione per verificare che il Centro soddisfi effettivamente tutti i requisiti richiesti. Solo al termine di questo processo e una volta che la documentazione fornita dal Centro è stata giudicata soddisfacente, l’azienda rilascia un attestato di qualifica.

Spetta alle aziende produttrici di CAR-T organizzare un’ispezione per verificare che il Centro soddisfi effettivamente tutti i requisiti richiesti

L’introduzione delle terapie CAR-T, pertanto, pone importanti questioni di sostenibilità economica e organizzativa [Heine et al., 2021], richiedendo strutture sanitarie specializzate e adeguatamente attrezzate per supportare i pazienti trattati con questa tecnologia innovativa.

Alla luce di quanto sopra illustrato, risulta essere importante fornire una valutazione circa l’impatto organizzativo correlato all’introduzione di CAR-T all’interno della pratica clinica, così da fornire una stima degli investimenti da affrontare, considerando sia un ospedale che ha già una qualche dotazione utile ai fini della somministrazione di CAR-T sia un ospedale che inizi da zero il processo di accreditamento. La valutazione dell’impatto organizzativo e degli investimenti strutturali è infatti cruciale per l’implementazione efficace della terapia CAR-T in un centro clinico. Solo attraverso una pianificazione attenta e un significativo investimento nella formazione e organizzazione delle risorse umane, delle infrastrutture e delle tecnologie, un ospedale può garantire che questa terapia innovativa sia somministrata in modo sicuro, efficiente ed equo, migliorando significativamente gli esiti per i pazienti.

Materiali e metodi

Per il raggiungimento del sopra indicato sfidante obiettivo, è stata condotta una valutazione di impatto organizzativo, così da assolvere a una attenta analisi delle ricadute sull’assetto aziendale (intesa come azienda sanitaria) derivanti dall’introduzione di una nuova soluzione tecnologica innovativa (in questo caso CAR-T) all’interno del contesto di una specifica struttura sanitaria. Nello specifico, è stato utile effettuare un assessment di questa natura per fornire un supporto alla fase di implementazione e adozione della tecnologia, anche al fine di evitare eventuali problematiche a livello comportamentale o di gestione delle risorse umane.

La valutazione dell’impatto organizzativo risulta essere rilevante soprattutto alla luce del nuovo Regolamento Europeo in materia di Health Technology Assessment (Regolamento (UE)2021/2282), che prevede che alcuni domini, e nello specifico i cosiddetti non clinical domain tra i quali appunto si annovera anche l’impatto organizzativo, richiedono un’attenta disamina a livello locale.

La valutazione dell’impatto organizzativo risulta essere rilevante soprattutto alla luce del nuovo Regolamento Europeo HTA

Al fine di condurre una profonda e attenta analisi della dimensione organizzativa è stato necessario prendere in considerazione tutti gli aspetti di seguito illustrati.

Risorse umane, in riferimento a eventuale “personale aggiuntivo, formazione del personale coinvolto nell’utilizzo della tecnologia, formazione del personale di supporto, comunicazioni e riunioni necessarie”.
Spazi, in riferimento a spazi aggiuntivi necessari, presenza di spazi all’interno della struttura, oppure necessità di adattare gli spazi esistenti per accogliere la nuova tecnologia o la nuova organizzazione dei processi, nonché eventuali arredi necessari.
Arredi, in riferimento alla necessità di acquistare nuovi arredi necessari ai fini della corretta implementazione della terapia innovativa.
Macchinari, in riferimento ad acquisto, aggiornamento, manutenzione di macchinari e software.

Sulla scorta di quanto sopra, si è stimato l’impatto organizzativo nel caso in cui CAR-T venga somministrata in un Centro con i requisiti richiesti, valutando quindi la necessità di risorse aggiuntive, per un’efficace ed efficiente effettuazione della prestazione.

È stato considerato un eventuale aumento dell’impiego di risorse umane, valutando anche la disponibilità di tempo per l’attività di somministrazione di CAR-T delle nuove risorse coinvolte rispetto all’attuale organizzazione. Si è esaminata la formazione necessaria per l’utilizzo di CAR-T, determinando se questa richieda corsi specifici da svolgersi durante o meno l’orario di lavoro, in sede o fuori sede. Questo ha permesso di comprendere le ricadute organizzative ed economiche legate all’impiego di ore per la formazione. Tale costo è stato calcolato in termini di perdita di produttività, moltiplicando le ore per il salario orario riconosciuto al professionista.

Infine, come illustrato, è stato necessario valutare se il contesto fosse idoneo all’adozione della tecnologia o se fossero necessari adeguamenti, valutando in termini quantitativi ed economici spazi, arredi e/o elementi strutturali necessari.

La valutazione è stata condotta assumendo il punto di vista ospedaliero/aziendale per un orizzonte di 12 mesi

La valutazione è stata condotta assumendo il punto di vista ospedaliero/aziendale, considerando un orizzonte temporale di 12 mesi, reperendo le informazioni rilevanti grazie al coinvolgimento di alcuni stakeholder (medici e farmacisti), a vario titolo coinvolti nell’intero percorso di gestione sia della terapia CAR-T sia del paziente eleggibile a tale trattamento. Tale metodologia risulta essere coerente con la necessità di raccogliere un’ampia gamma di idee e opinioni che gli individui esprimono su temi e argomenti, nonché per divulgare l’eventuale presenza di differenze di punto di vista tra gruppi di stakeholder [Berg, 2009; Kitzinger, 1995].

Risultati

La Tabella 1 riporta la quantificazione degli investimenti organizzativi correlati all’introduzione di CAR-T all’interno di un centro clinico, contestualizzando tali risultati nel percorso di gestione del paziente, che coinvolga, considerando Unità Operativa di Ematologia, altre specialità a supporto e Farmacia ospedaliera, un totale di personale pari a 6 medici e 12 infermieri, oltre che 2 farmacisti.

Tutti i professionisti coinvolti hanno riconosciuto la necessità di formare il personale coinvolto nell’uso della tecnologia CAR-T (ore di formazione variabili da un minimo di 6 a un massimo di 10 ore) e di organizzare riunioni per stabilire e coordinare i processi derivanti dalla sua introduzione (attività che potrebbe impattare per una tempistica annua variabile da un minimo di 4 a un massimo di 24 ore, complessivamente intese). Alcuni intervistati hanno evidenziato la necessità di aggiungere un letto di terapia intensiva supplementare, completo dei dispositivi necessari per monitorare il paziente in caso di eventi avversi, il che implica anche l’inserimento di un’unità infermieristica aggiuntiva.

Sono stati presi in considerazione due scenari. Il primo, lo scenario minimo, copre le necessità fondamentali per la gestione del paziente, permettendo al personale di affrontare emergenze e la gestione quotidiana a breve termine, entro 12 mesi dall’introduzione di CAR-T, generando un totale di € 15.868,63 di investimento. Il secondo, lo scenario massimo, include formazione aggiuntiva e adeguamenti strutturali necessari a medio e lungo termine, per un totale di € 102.949,49, mirando a una situazione ottimale sia per il paziente sia per la struttura, richiedendo tempo per adattarsi alla curva di apprendimento organizzativa.

Voce di costo	N. Unità Min	N. Unità Max	Tipologia	h min	h max	euro/h	euro/unità	Scenario min (€)	Scenario max (€)
Personale aggiuntivo	0	1	Infermieri				39.398,40	–	39.398,40
Formazione	20	25	Dirigenti medici	6	10	39,60		4.752,00	9.900,00
	20	25	Infermieri	6	10	21,60		2.592,00	5.400,00
	2	2	Farmacisti	6	10	34,20		410,4	410,4
	2	4	Tecnici di laboratorio	6	10	21,60		259,20	864,00
	2	4	Biologi	6	10	21,60		259,20	864,00
Riunioni	20	25	Dirigenti medici	4	24	39,60		3.168,00	23.760,00
	20	25	Infermieri	4	24	21,60		1.728,00	12.960,00
	2	2	Farmacisti	4	24	34,2		273,60	1641,6
	2	4	Tecnici di laboratorio	2	4	21,60		86,40	345,60
	2	4	Biologi	2	4	21,60		86,40	345,60
Formazione per comunicazione pz e care giver	3	4	Dirigenti medici	1	2	39,60		118,80	316,80
Formazione per comunicazione pz e care giver	2	4	Infermieri	1	2	21,60		43,20	172,80
Acquisto nuovi arredi	0	1	Letto				296,00	–	296,00
Acquisto nuovi macchinari	1	3	Monitor monitoraggio parametri				2.091,43	2.091,43	6.274,29
Totale								15.868,63	102.949,49

Tabella 1. Stima impatto organizzativo dettato dall’introduzione di CAR-T

Conclusioni

La dimensione organizzativa viene considerata un fattore di grande importanza nell’adozione di tecnologie sanitarie innovative all’interno delle organizzazioni che erogano servizi di salute [Besar Sa’aid et al., 2014].

In quest’ottica, si ritiene che i dati derivanti da quest’analisi apportino un contributo significativo, colmando una lacuna di conoscenza riguardante la valutazione dell’impatto organizzativo quantitativo dall’introduzione della terapia CAR-T nella pratica clinica. Infatti, l’implementazione di CAR-T, una delle innovazioni più avanzate nel campo dell’oncologia e della medicina personalizzata, richiede una valutazione dettagliata dell’impatto organizzativo e degli investimenti strutturali necessari da parte delle strutture ospedaliere che presentano i requisiti per poterla somministrare.

I risultati hanno evidenziato due scenari distinti di investimento, sulla base delle diverse esigenze e risorse delle strutture

I risultati hanno evidenziato due scenari distinti di investimento per l’introduzione della terapia CAR-T, riflettendo le diverse esigenze e risorse delle strutture sanitarie che intendono adottare questa innovazione terapeutica.

Da un lato, le strutture che devono iniziare il processo di accreditamento come centro prescrittore CAR-T affrontano una sfida significativa in termini di investimenti. Questi centri devono affrontare costi elevati per sviluppare le infrastrutture necessarie, formare il personale e garantire la conformità agli standard richiesti. Degno di nota è infatti considerare come la terapia CAR-T richieda un alto livello di coordinamento tra diversi dipartimenti, inclusi oncologia, ematologia, farmacia e terapia intensiva. Da questo punto di vista, l’adozione di nuovi protocolli clinici e operativi è essenziale per garantire che i pazienti ricevano il trattamento in modo sicuro ed efficiente.

Dall’altro lato, i centri che dispongono già di una dotazione infrastrutturale adeguata e che hanno esperienza nella gestione di terapie avanzate possono affrontare un percorso di implementazione meno oneroso. Per queste strutture, lo scenario di minimo investimento implica principalmente l’aggiornamento delle attrezzature esistenti e la formazione aggiuntiva del personale. Di conseguenza, il differenziale di investimento tra queste due tipologie di strutture è notevole (circa cinque volte tanto).

In entrambi i casi, tuttavia, è necessario un programma di formazione continua per mantenere il personale aggiornato sulle ultime pratiche e protocolli.

La terapia CAR-T richiede un alto livello di coordinamento tra diversi dipartimenti, inclusi oncologia, ematologia, farmacia e terapia intensiva

Da un punto di vista prettamente pratico e operativo, tale analisi risulta essere strategicamente rilevante a livello locale e regionale, per quei centri che hanno in animo di prendere in considerazione l’iter di accreditamento, così da comprenderne la fattibilità dell’investimento o eventualmente decidere di demandare i pazienti a ricevere terapia CAR-T presso altri centri clinici presenti nel territorio regionale o addirittura extra-regionale, supportando quindi la scelta in una logica di “make or buy”, il tutto dopo avere ovviamente definito, a livello epidemiologico, la popolazione target di riferimento potenzialmente eleggibile a terapia CAR-T, con riguardo al bacino di interesse.

Per valutare meglio i risultati dell’analisi proposta, sarebbe utile quantificare l’ammontare e il numero di prestazioni potenziali necessarie per ripagare l’investimento, tenendo conto dei vincoli organizzativi e della system capacity specifica, per centro.

Nonostante l’importanza del tema trattato, l’analisi presenta alcune limitazioni, principalmente dovute alla difficoltà di generalizzare in senso assoluto, i risultati ottenuti, che sono comunque parzialmente fondati sul giudizio degli esperti del settore, rispetto alle esperienze pregresse vissute, che potrebbero non rivestire carattere di ottimizzazione o generalizzabilità per tutte le caratteristiche organizzative.

Il tema sta assumendo sempre più un’importanza strategica poiché il Servizio Sanitario Nazionale manca di indicazioni specifiche da parte delle autorità regionali e nazionali riguardo le infrastrutture necessarie e gli investimenti organizzativi, lasciando ai centri CAR-T la responsabilità di sostenere i propri costi di investimento in autonomia e sulla scorta di valutazioni interne. In questo senso le informazioni fornite possono rappresentare una forbice, un valore di minimo e di massimo entro il quale tutte le organizzazioni possono stabilire il proprio livello di investimento organizzativo sostenibile.

In conclusione, questa analisi evidenzia l’importanza di pianificare con attenzione gli investimenti necessari e di considerare le risorse disponibili per ottimizzare l’adozione della terapia CAR-T, garantendo al contempo la sostenibilità economica e organizzativa delle strutture sanitarie coinvolte, anche sulla scorta del fatto che, nel prossimo futuro, si assisterà ad una estensione delle indicazioni terapeutiche per le quali la somministrazione di CAR-T si rileverà efficace.