La manovra avanza come una figura in movimento costante, un mosaico che cambia forma a ogni passaggio in Commissione. Nel capitolo sanità, poi, il quadro diventa quasi ipnotico: proposte che emergono dalle regioni, emendamenti che promettono interventi mirati, richieste di categorie e associazioni che affiorano come onde successive. Una vitalità apparente che, però, secondo Paolo Bonaretti – Presidente del Cluster E-R Health, forte di anni trascorsi nei corridoi tecnici del Ministero dello Sviluppo Economico (MISE), della Salute e di Palazzo Chigi – rischia di tradursi in un esercizio frammentato. «È una manovra che tappa buchi – dice – non una che costruisce un futuro».
Emendamenti privi di disegno d’insieme
Per Bonaretti il fiorire di proposte emendative è quasi fisiologico. «Le elezioni regionali hanno pesato moltissimo. È normale: associazioni di pazienti, organizzazioni professionali, territori portano le proprie istanze». E la politica, soprattutto in fase di audizioni, tende a recepirle.
Manca una strategia che colleghi le tessere del puzzle
Il problema non è che la spinta arrivi dal basso. È che dall’alto non arrivi una cornice. «La manovra è fatta di interventi sparsi. Manca una strategia che colleghi le tessere del puzzle. E questa assenza si nota molto più che in passato».
Il grande assente: la ricerca, ignorata e sacrificata
Tra le lacune più evidenti secondo l’esperto c’è quella dell’innovazione. «Sulla ricerca e sviluppo c’è pochissimo. Non perché non serva, ma perché non c’è stata una spinta dal territorio. Le categorie non l’hanno chiesta con forza, e così è rimasta ai margini».
Un’unica eccezione: l’emendamento da 80 milioni sulle terapie avanzate, corredato da una valutazione d’impatto tramite HTA. «Era un testo nitido, scritto con competenza. Ma l’HTA, da sola, non basta e andrebbe evidenziato: quando una terapia entra nella pratica clinica spesso mostra risparmi molto più elevati di quelli previsti nelle analisi preliminari. Lo dimostrano studi, come quelli condotti in Veneto».
E soprattutto, ricorda Bonaretti, l’innovazione non è monopolio dell’industria. «Sulle terapie avanzate il pubblico ha un ruolo enorme. Il sistema sanitario nazionale ha competenze che possono generare valore, non solo spesa».
Salute: costo o investimento? Miopia che pesa sul futuro
In tema di investimenti in sanità il giudizio diventa ancora più netto. «Il Fondo sanitario nazionale è quasi tutta spesa corrente. Ma non tutta la spesa è uguale», afferma Bonaretti. Farmaci innovativi, digitalizzazione, infrastrutture sono tutte voci che generano ritorni nel tempo. «Ma la manovra non coglie questo aspetto. Riporta tutto in un orizzonte di breve periodo».
Su ricerca e sviluppo non c’è stata una spinta dal territorio
Il caso più emblematico? La mancata revisione della rimborsabilità dei farmaci innovativi e il mancato uso del payback come leva per incentivare ricerca e sperimentazioni cliniche. «Era una buona idea: premiare le aziende che investono e rendere il Paese più attrattivo. È stata scartata per quieto vivere industriale e politico».
Il tabù dei 35 miliardi di spesa privata
La cifra è una faglia che attraversa il sistema: oltre 35 miliardi di euro di spesa sanitaria privata, ormai vicina al 30% del totale. «È un dato che non possiamo più fingere di non vedere», afferma Bonaretti.
La spesa sanitaria privata è ormai vicina al 30% del totale
E la soluzione non è difendere il pubblico contro il privato, ma ripensarne l’integrazione. La ricetta, a detta di Bonaretti sarebbe «un modello misto, simile a quello tedesco. Oggi assicurazioni e fondi competono con il SSN, mentre dovrebbero completarlo. È una questione di equità e sostenibilità».
Mancata pianificazione, frutto di ignoranza tecnica e priorità politiche
A fronte di questa situazione la domanda sorge spontanea: perché un governo che, nelle intenzioni, punta a durare due legislature non avvia un disegno di medio periodo?
La risposta, per Bonaretti, è duplice. «Da un lato c’è una scarsa conoscenza tecnica: molte misure non superano il vaglio della Ragioneria perché non sono supportate da metriche solide. Dall’altro, c’è una scelta politica: oggi si dà più importanza alle leve di potere che ai contenuti».
La ricerca genera ritorni doppi, ma servono modelli condivisi per comunicarne il valore
Eppure gli strumenti esistono. «In tutto il mondo è noto che la spesa in ricerca genera ritorni doppi per lo Stato. Ma senza modelli condivisi di valutazione, non si riesce a far passare il messaggio».
Territorio: un labirinto di ruoli sovrapposti
Ma è il capitolo della prossimità quello in cui la frammentazione si avverte più chiaramente. «Non c’è un disegno. Case di comunità, ospedali di comunità, farmacie dei servizi: tutto si sovrappone. E questo non solo per colpa del governo attuale. La confusione nasce da un’impostazione iniziale sbagliata».
Il paradosso delle Case della Salute è emblematico: «Sono state escluse intere professioni – odontoiatri, ginecologi – senza una logica. Così si rischia di avere strutture vuote e farmacie percepite come presìdi dove trovare servizi che poi non ci sono. Anche perché ne servirebbero diversi a seconda che ci troviamo in città o in aree rurali».
Possibili ripescaggi? Le terapie avanzate hanno una chance
I margini per ripescare emendamenti attualmente stralciati sono stretti: i 2,4 miliardi aggiuntivi resteranno pressoché invariati, secondo Bonaretti.
Proposte radicali, come l’utilizzo di nuove tasse su settori ad alta marginalità o i Btp Salute, sono destinate a non riemergere. «I Btp salute? Sono debito mascherato. Non cambierebbe nulla».
Uno dei pochi interventi che potrebbe essere ripescato è quello sulle terapie avanzate
Uno dei pochi interventi che potrebbe essere ripescato è quello sulle terapie avanzate, perché «ha basi tecniche solide, produce risparmi nel tempo, ha un impatto positivo sull’immagine del sistema sanitario».
Un monito però arriva dal passato: l’incapacità di misurare i benefici reali degli innovativi, come nel caso dei farmaci contro l’epatite C: «Ancora oggi non sappiamo quanti trapianti abbiamo evitato. Non per mancanza di dati, ma per resistenze interne al sistema a usare dati oggettivi come la fatturazione elettronica, che ci sono voluti cinque anni per rendere obbligatoria».
Innovazione, HTA e Real World Evidence: la strada per cambiare davvero
La ricetta per un cambio di passo però esiste, ed è chiara. «L’HTA è fondamentale, ma serve la Real World Evidence per misurare gli impatti reali. Questa manovra poteva essere l’occasione per sbloccare l’uso secondario del dato sanitario. Non l’ha fatto. Ed è un’occasione persa».
Autorizzare l’utilizzo dei dati, con tutte le garanzie necessarie, sarebbe stato un passo storico: «Significa premiare ciò che funziona, correggere ciò che non funziona. È il principio base di ogni sistema moderno».
Il Paese non può permettersi più il lusso di navigare a vista
Insomma, la diagnosi di Bonaretti per il “paziente sanità” è limpida: il Paese non può permettersi più il lusso di navigare a vista. Le pressioni demografiche, la crescita della spesa privata, l’ondata di innovazioni terapeutiche e tecnologiche richiedono un salto di qualità nelle politiche pubbliche.
Il rischio, oggi, è di licenziare una legge di Bilancio che continui a rincorrere l’emergenza senza mai intercettare il futuro. «Non servono più pezzi sparsi, ma una strategia». Perché nella sanità, come nell’economia, l’assenza di una rotta non porta mai per caso verso la destinazione giusta.
