La malattia renale cronica rappresenta una sfida crescente per il Servizio sanitario nazionale, soprattutto nelle popolazioni più fragili e difficilmente intercettabili dai tradizionali percorsi di prevenzione. In ambito penitenziario, l’accesso tardivo alle cure e la complessità organizzativa della dialisi hanno storicamente determinato criticità cliniche, sociali ed economiche. L’esperienza avviata nel 2018 nel carcere di Opera, con l’attivazione di postazioni di emodialisi in loco, da parte dell’ASST Santi Paolo e Carlo di Milano, offre un modello innovativo di presa in carico del paziente nefropatico detenuto, integrando appropriatezza terapeutica, sostenibilità dei costi e tutela del diritto alla salute e aprendo prospettive concrete per programmi strutturati di prevenzione e diagnosi precoce della malattia renale cronica.
Mario Cozzolino, Professore ordinario di Nefrologia, Università degli Studi di Milano, Direttore della Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, ASST Santi Paolo e Carlo spiega a TrendSanità com’è strutturato il progetto delle postazioni di dialisi all’interno del carcere di Opera.
«Il progetto nasce formalmente nel giugno 2018, ma affonda le sue radici molto prima. Come Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale San Paolo seguiamo da sempre i pazienti afferenti alla Medicina penitenziaria. A un certo punto, però è emersa la necessità di portare il trattamento dialitico direttamente all’interno del carcere di Opera. Abbiamo quindi attivato inizialmente una postazione di emodialisi, diventate poi due, per garantire il trattamento ai detenuti con insufficienza renale terminale. Non si tratta di una vera e propria dialisi domiciliare, perché il paziente non è autonomo, ma di una dialisi eseguita in carcere con la presenza di personale infermieristico dedicato e formato».
Dal punto di vista organizzativo e tecnologico, come funziona una seduta dialitica in carcere?
«Utilizziamo impianti di osmosi portatili per la depurazione dell’acqua, le stesse tecnologie impiegate in ospedale durante l’emergenza Covid o in situazioni straordinarie. In un ambiente dedicato sono presenti il rene artificiale, la poltrona con bilancia integrata e tutta la strumentazione necessaria per garantire standard di sicurezza e qualità sovrapponibili a quelli ospedalieri».
Quali sono i principali vantaggi di questa soluzione rispetto alla dialisi in ospedale?
«I vantaggi sono molteplici: il primo è che il paziente non deve uscire dalla struttura penitenziaria. Ogni trasferimento di un detenuto, soprattutto se ad alta sorveglianza o in regime di 41-bis, comporta l’impiego di due, tre o quattro agenti di polizia penitenziaria. Abbiamo stimato inoltre che, solo in termini di trasporti, il risparmio annuo per ogni paziente possa arrivare a circa 500mila euro. Con tre pazienti, parliamo di oltre 1,5 milioni di euro l’anno. A questo, si deve aggiungere un beneficio organizzativo per l’ospedale, che non deve assorbire ulteriori sedute dialitiche in un contesto già molto sotto pressione. C’è poi un tema di sicurezza: la gestione di pazienti detenuti in ambienti ospedalieri aperti pone criticità evidenti, anche in relazione alle normative antincendio e alla tutela degli altri pazienti presenti nella struttura ospedaliera».
Solo in termini di trasporti, il risparmio annuo per ogni paziente è calcolato in circa 500mila euro
Il progetto è destinato a crescere?
«È in corso una progettualità per arrivare, nel carcere di Opera, a tre postazioni di dialisi, che permetterebbero di trattare fino a 12 pazienti su quattro turni. Questo incremento consentirebbe di coprire circa la metà del fabbisogno dialitico dell’intera popolazione carceraria in Lombardia. Le stime attuali parlano di 20–25 detenuti in Lombardia che necessitano di dialisi cronica, un numero in progressivo aumento».
Perché i pazienti nefropatici in carcere stanno aumentando?
«L’invecchiamento della popolazione detenuta è un fattore importante, ma non l’unico. C’è anche una quota crescente di detenuti più giovani, spesso di origine straniera, che arrivano alla diagnosi di malattia renale cronica senza aver mai fatto prevenzione. A questo si aggiungono fattori di rischio come tossicodipendenze, abuso di farmaci, fumo e condizioni sociali fragili, che accelerano la progressione della malattia».
In un contesto complesso come quello penitenziario, quanto è realistico investire in prevenzione e diagnosi precoce della malattia renale cronica?
«È, non solo realistico, ma doveroso. Il diritto alla salute vale anche, e direi soprattutto, per la popolazione detenuta. Oggi abbiamo strumenti efficaci per rallentare la progressione della malattia renale cronica attraverso interventi nutrizionali e farmacologici. Così come facciamo nella popolazione generale, sarebbe possibile introdurre screening di primo livello anche in carcere con misurazione della pressione arteriosa ed esame delle urine, magari con cadenza annuale. In caso di alterazioni, si attiverebbe il secondo livello specialistico».
I pazienti nefropatici in carcere aumentano per invecchiamento, mancata prevenzione e fattori di rischio sociali
Chi dovrebbe farsi carico di questi programmi di prevenzione?
«Le nuove Linee guida italiane sulla malattia renale cronica sono state recentemente recepite dal Ministero della Salute e stiamo riorganizzando anche la rete nefrologica lombarda, quindi i programmi di prevenzione rimarrebbero a carico del sistema sanitario nazionale. Nel territorio il ruolo chiave è del medico di medicina generale; in carcere questo ruolo può essere svolto dal medico e dal personale sanitario penitenziario, con il supporto dello specialista nefrologo, quando necessario».
Oltre ai benefici clinici, quali ricadute ha la prevenzione in termini di costi e qualità di vita della persona ristretta?
«I benefici economici sono evidenti, ma ancora più rilevanti sono quelli sociali e di qualità di vita. La dialisi, per quanto oggi sia un trattamento molto più tollerabile rispetto al passato, resta una terapia impegnativa: quattro ore, tre volte alla settimana, con un impatto importante sulla vita quotidiana e con rischi cardiovascolari e infettivi. Ritardare l’ingresso in dialisi, o evitarlo del tutto, significa migliorare la qualità di vita del paziente e in questo caso della persona ristretta, e ridurre in modo significativo i costi diretti e indiretti per il Servizio sanitario».
Questo progetto rappresenta un cambio di paradigma nella gestione sanitaria dei detenuti. È un modello replicabile?
«Sì, e auspicabile. Dopo di noi, un’esperienza simile è partita a Napoli. In Europa esisteva già un precedente a Parigi. L’idea è che, a livello regionale o macroregionale, si individuino carceri e ospedali di riferimento in grado di garantire questi percorsi. Ma servono criteri clinici chiari: parliamo di pazienti stabili, che non necessitino della presenza costante del medico durante la seduta dialitica, come avviene nei centri ad assistenza limitata».
Questo modello richiede criteri clinici chiari e strutture di riferimento adeguate
E per quanto riguarda la dialisi peritoneale in carcere?
«Al momento la dialisi peritoneale non è ancora attiva, ma rappresenta una “progettualità nella progettualità”. La dialisi peritoneale è, per definizione, una dialisi domiciliare ed è oggi considerata il trattamento di prima scelta per molti pazienti. È una tecnica semplice, con minori rischi infettivi e cardiovascolari, che preserva la funzione renale residua. Il nodo principale in carcere è l’individuazione di un caregiver, che potrebbe essere un infermiere o personale formato ad hoc. Ed è un obiettivo raggiungibile».
Dal punto di vista economico, quali sono i vantaggi della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi?
«I dati della Società Italiana di Nefrologia mostrano un risparmio per la dialisi peritoneale che può arrivare fino al 50% rispetto all’emodialisi. Gran parte del vantaggio economico deriva dall’assenza dei costi di trasporto e dalla minore necessità di personale sanitario durante il trattamento».
Qual è oggi la principale criticità per lo sviluppo di questi modelli assistenziali?
Gli infermieri in carcere spesso trovano una dimensione professionale positiva, ma il sistema deve sostenerli
«La carenza di infermieri è un problema strutturale, legato non tanto al numero di iscritti ai corsi di laurea, quanto agli abbandoni e a condizioni economiche poco attrattive, soprattutto nelle grandi città come Milano. Servirebbero incentivi economici, percorsi di formazione avanzata, riconoscimento di competenze specialistiche. Alcuni infermieri che hanno iniziato a lavorare in carcere hanno trovato una dimensione professionale molto positiva, ma il sistema deve sostenerli».
Ultima domanda: chi ha finanziato il progetto di postazioni di dialisi come casa della comunità all’interno del carcere di Opera?
«Le opere strutturali sono state finanziate dall’amministrazione penitenziaria. Noi, come ASST Santi Paolo e Carlo, abbiamo fornito le apparecchiature e il materiale necessario per il trattamento dialitico».
