Fuori dall’emergenza urgenza la salute in Italia ha un prezzo. E non è uguale per tutti. A dirlo sono oltre 8 milioni di dichiarazioni dei redditi analizzate tra il 2019 e il 2024 dal rapporto “Quando i soldi non bastano. Il razionamento sanitario in Italia” di ACLI, CAF ACLI, NeXt Economia e Università di Roma Tor Vergata: la spesa sanitaria “di tasca propria”, esclusi i ticket, cresce al crescere del reddito fino a essere quattro o cinque volte più alta tra i contribuenti più abbienti rispetto ai più poveri. A parità di condizioni di salute, il divario può arrivare a 2mila euro l’anno. Il 57% dei contribuenti nello scaglione più basso non dichiara alcuna spesa sanitaria privata; tra gli anziani la quota sale fino al 60%, contro percentuali a una cifra tra i più ricchi. È il segno di un “razionamento implicito” che non passa da norme formali, ma dalle liste d’attesa e dai bilanci familiari.
Fuori dai codici rossi, le barriere economiche e i tempi lunghi spingono chi può verso il privato e lasciano indietro i più fragili
«Fuori dai codici rossi, le barriere economiche e i tempi lunghi spingono chi può verso il privato e lasciano indietro i più fragili», spiega Leonardo Becchetti, professore all’Università di Roma Tor Vergata, fondatore di Nexteconomia e curatore della ricerca. Per TrendSanità Becchetti analizza le radici strutturali di questa diseguaglianza e indica le leve possibili – prevenzione, rafforzamento della sanità territoriale, progressività fiscale e migliore uso delle risorse – per riportare la salute da bene di mercato a diritto effettivamente esigibile.
Il Rapporto parla di “razionamento sanitario implicito” e documenta un divario di spesa fino a 2mila euro annui tra primo e ultimo scaglione di reddito, a parità di condizioni di salute. Possiamo affermare che il reddito sia oggi il principale fattore di accesso alle cure in Italia?
«Nelle condizioni di acuzie, quando si tratta di un “codice rosso”, il Servizio sanitario nazionale funziona: si viene curati tempestivamente indipendentemente dal reddito. Il problema emerge fuori dall’emergenza urgenza, quando si entra nel sistema delle liste d’attesa. In quel caso chi ha maggiori risorse può ricorrere al privato e accorciare i tempi, mentre chi non può permetterselo resta in attesa. È lì che il reddito diventa un fattore determinante».
Il 57% dei contribuenti più poveri non dichiara alcuna spesa sanitaria privata, percentuale che tra gli anziani arriva al 55-60%, contro il 7-15% dei coetanei più ricchi. È un segnale di rinuncia o rinvio alle cure? Quali effetti può avere sulla gestione della cronicità?
«Va precisato che una parte di questi contribuenti rientra nella no tax area (fino a circa 8mila euro di reddito) e dunque non beneficia delle detrazioni anche se sostiene spese. Tolta questa quota, resta comunque una fascia ampia di persone che non ha risorse per accedere alla sanità privata. Questo può tradursi in rinvii o rinunce e, nel medio periodo, in un peggioramento della gestione delle patologie croniche».
Dove i LEA sono più performanti, soprattutto nella prevenzione, diminuisce il ricorso forzato al privato. Possiamo considerare la prevenzione la leva più efficace per ridurre le disuguaglianze?
«Investire in prevenzione riduce la domanda di spesa sanitaria perché intercetta i problemi prima che diventino più gravi e costosi. In questo modo si attenua anche il divario tra chi può e chi non può permettersi il privato. A livello internazionale esistono persino fondi dedicati alla prevenzione, finanziati anche dal settore privato, proprio perché si calcola il ritorno in termini di minori costi sanitari. È un ambito “win-win”: si migliora la salute e si riduce la spesa».
L’attuale detrazione del 19% esclude chi è nella no tax area e favorisce proporzionalmente i redditi più alti. Quali correttivi sarebbero attuabili e con quali ostacoli politici?
«Si potrebbe rendere la detrazione più progressiva: aumentarla per i redditi più bassi e ridurla per quelli più alti, anche a saldo zero per le finanze pubbliche. Questo però comporterebbe una riduzione del beneficio per alcune fasce e potrebbe generare resistenze politiche. In alternativa, si potrebbero aumentare solo le detrazioni per i redditi più bassi, ma ciò implicherebbe maggiori risorse pubbliche».
Tra le soluzioni indicate figurano il rafforzamento delle Case di comunità e lo sviluppo di forme assicurative e mutualistiche no profit. Come evitare nuove segmentazioni nell’accesso?
Le Case di comunità, come estensione dell’offerta pubblica, rafforzano l’accesso universale e riducono la pressione su ospedali e PS
«Le Case di comunità, essendo un’estensione dell’offerta pubblica, rafforzano l’accesso universale e riducono la pressione su ospedali e pronto soccorso. È importante anche il coinvolgimento del Terzo settore per integrare dimensione sanitaria e sociale. Quanto alle assicurazioni, occorre ispirarsi a modelli come quelli di Germania, Svizzera e Olanda: niente discriminazione in base al rischio e meccanismi di compensazione tra assicurazioni con portafogli più o meno rischiosi. Le mutue no profit possono offrire condizioni più eque, ma restano strumenti per chi può permettersi un premio assicurativo».
Qual è il messaggio centrale del Rapporto?
«Il problema è strutturale e di lunga data. Con questo Rapporto abbiamo voluto accendere i riflettori su una disuguaglianza crescente, per stimolare cittadini e politica a individuare soluzioni: dalla riforma del mercato assicurativo alla maggiore progressività fiscale, fino alla razionalizzazione della spesa».
È importante anche il coinvolgimento del Terzo settore per integrare dimensione sanitaria e sociale
Un focus finale sugli appalti sanitari: quali margini di intervento esistono?
«È necessario proseguire sul fronte dei costi standard, per evitare che prodotti omogenei abbiano prezzi molto diversi tra regioni. Ridurre gli sprechi, a parità di qualità delle forniture, significa liberare risorse da destinare al superamento delle disuguaglianze e al rafforzamento dell’equità del sistema».
