di Ivana Barberini
Ogni inverno, in Europa, si ripete lo stesso copione. I casi di influenza, Covid e virus respiratorio sinciziale (Rsv) aumentano, gli ospedali si riempiono e in molti Paesi si ricomincia a parlare di “picco” epidemico come se fosse una novità. Dietro le quinte, però, esiste da anni una rete di sorveglianza che raccoglie dati su questi virus in tutta l’Unione Europea. Ora l’ECDC, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, ha deciso di riscriverne le regole con una guida che sostituisce le indicazioni del 2022 e che punta a rendere questo sistema più coordinato, più intelligente e soprattutto più utile per chi deve prendere decisioni.
Il documento nasce dal lavoro di un gruppo di esperti provenienti da tutti i Paesi UE e SEE, coordinati attraverso la rete European Respiratory Viruses Network. Si concentra su influenza, SARS-CoV-2 e virus respiratorio sinciziale, pur riconoscendo che il sistema di sorveglianza deve essere in grado di monitorare anche altri patogeni respiratori quando necessario.
Non basta contare i malati
La sorveglianza non serve a raccogliere dati per il gusto di farlo, ma a orientare azioni concrete: decidere come comporre i vaccini stagionali, capire quali gruppi di persone proteggere per primi, pianificare i posti letto in ospedale e comunicare al pubblico quando è il momento di usare più attenzione. Per questo l’ECDC individua tre obiettivi attorno a cui deve ruotare tutta la sorveglianza europea.
La vera misura dell’efficacia di un sistema di sorveglianza è la capacità di trasformare numeri in decisioni
Il primo è osservare come si comporta la malattia respiratoria, quanti casi, dove, in quali fasce d’età, con quale intensità. Il secondo è seguire l’evoluzione dei virus stessi, le loro varianti, la loro capacità di sfuggire ai vaccini o di resistere ai farmaci antivirali. Il terzo, più ambizioso, è misurare quanto pesa davvero questa malattia sulla società e quanto funzionano gli strumenti che usiamo per contrastarla, comprese le campagne vaccinali.
I primi due obiettivi sono la base quotidiana della sorveglianza. Il terzo richiede qualcosa di più raffinato, cioè dati che si possano collegare tra loro, ad esempio incrociando chi si è ammalato con la sua storia vaccinale o le sue condizioni di salute pregresse. È un salto di qualità che non tutti i Paesi europei sono ancora in grado di fare.
La piramide della sorveglianza
Per capire come funziona in pratica questo sistema, l’ECDC propone un’immagine efficace, una piramide. Alla base ci sono le infezioni senza sintomi, che nessuno intercetta. Salendo si trovano i casi con sintomi lievi, poi le persone che si rivolgono al medico di famiglia, poi chi finisce in ospedale, fino alla punta della piramide, dove si trovano i decessi. Nessun singolo strumento di sorveglianza riesce a coprire tutta questa piramide. Per questo la guida distingue tra sistemi “core”, cioè prioritari, e sistemi “supplementari”, che aggiungono pezzi di informazione altrimenti mancanti.
La guida distingue tra sistemi “core”, cioè prioritari, e sistemi “supplementari”, che aggiungono pezzi di informazione altrimenti mancanti
Tra i sistemi core, il più importante resta la sorveglianza nell’assistenza primaria, attraverso la rete dei medici di medicina generale e degli altri servizi territoriali che segnalano i casi di sindrome simil-influenzale e di infezione respiratoria acuta, spesso accompagnati da un tampone per capire quale virus sta circolando. A questo si affianca la sorveglianza ospedaliera, che l’ECDC considera insostituibile per capire quanto è grave un’epidemia. Monitorare, infatti, chi finisce ricoverato con un’infezione respiratoria acuta grave dice molto di più sulla reale pericolosità di una stagione influenzale, di quanto non dicano i casi lievi curati a casa. Completano il quadro i laboratori, che notificano i risultati dei test, e la cosiddetta sorveglianza “event-based”, cioè la raccolta di segnalazioni informali (notizie, allerte, comunicazioni tra ospedali) che permette di intercettare un segnale insolito prima ancora che compaia nei numeri ufficiali.
A questi si aggiungono, come sistemi supplementari, il monitoraggio della mortalità, la sorveglianza in ambienti specifici come le case di riposo, l’analisi delle acque reflue (diventata popolare durante la pandemia di Covid come strumento di allerta precoce) e la sorveglianza partecipativa, che raccoglie segnalazioni volontarie dai cittadini attraverso app e piattaforme online.
I dati che restano fuori
C’è poi una terza categoria di informazioni che la guida definisce “complementari”, cioè dati preziosi per capire la situazione, ma che di solito non sono raccolti direttamente da chi si occupa di sorveglianza sanitaria. Tra le più rilevanti c’è la stima di quanto funzionano i vaccini nella pratica reale, un dato decisivo soprattutto a inizio stagione, quando si scopre che i virus in circolazione non corrispondono del tutto a quelli previsti dal vaccino.
Tra le altre fonti ci sono: la copertura vaccinale, spesso disponibile con settimane o mesi di ritardo; le indagini sull’esitazione vaccinale; l’occupazione dei posti letto in ospedale e in terapia intensiva, preziosa durante le emergenze ma difficile da monitorare in modo continuativo nel resto dell’anno; gli studi che misurano quante persone hanno già sviluppato anticorpi contro un virus; le ricerche online e i social media, che possono anticipare un aumento dei contagi ma vanno letti con cautela; le assenze scolastiche e sul lavoro. Infine, le vendite di farmaci da banco come antipiretici e antivirali, che possono dare un primo segnale di allarme prima ancora che i dati ufficiali lo confermino.
Perché non ci si può fermare in estate
Uno dei punti su cui la guida insiste di più riguarda la stagionalità. Sarebbe bello pensare alla sorveglianza respiratoria da attivare in autunno e spegnere in primavera, ma sarebbe un errore. Il SARS-CoV-2, ad esempio, non si è mai comportato come un virus prettamente invernale e sia l’Rsv, sia l’influenza possono dare luogo a focolai fuori stagione. Non solo, i casi di influenza rilevati in estate offrono indizi preziosi su cosa aspettarsi nella stagione successiva, comprese eventuali discrepanze tra i virus in circolazione e la composizione dei vaccini già in preparazione.
I casi di influenza rilevati in estate offrono indizi preziosi su cosa aspettarsi nella stagione successiva
Per questo la guida chiede ai Paesi di mantenere, tutto l’anno, almeno un livello minimo di sorveglianza in grado di rilevare, valutare e comunicare eventuali segnali, anche quando l’attività virale è bassa, con la possibilità di alzare rapidamente l’asticella in caso di necessità. Un principio semplice ma che richiede risorse costanti, non solo stagionali.
Il lavoro (poco visibile) dei laboratori
Dietro ogni numero pubblicato nei bollettini epidemiologici c’è un lavoro di laboratorio spesso invisibile al grande pubblico. La guida dedica ampio spazio a questo aspetto, raccomandando l’uso di test molecolari (Rt-Pcr) come metodo standard, capaci non solo di dire se una persona è positiva, ma anche a quale sottotipo di virus appartiene l’infezione. Sapere se un’influenza è di tipo A o B, e quale sottotipo, non è un dettaglio tecnico, è ciò che permette di scoprire in anticipo l’eventuale comparsa di virus influenzali di origine animale (zoonotici) con potenziale pandemico, e di capire se i vaccini in uso restano efficaci contro i ceppi circolanti.
Sapere se un’influenza è di tipo A o B, e quale sottotipo, permette di scoprire in anticipo l’eventuale comparsa di virus influenzali di origine animale con potenziale pandemico
A un livello più sofisticato si colloca il sequenziamento genomico, che permette di ricostruire l’albero genealogico dei virus e identificare nuove varianti non appena emergono. Non tutti i Paesi europei hanno laboratori in grado di condurre analisi così avanzate, per questo esiste una rete di laboratori di riferimento europei e centri collaborativi dell’OMS a cui inviare campioni selezionati, garantendo comunque una copertura genomica a livello continentale.
Perché condividere i dati conviene
Una delle parti più argomentate della guida riguarda un tema che a prima vista può sembrare scontato, ma che in realtà nasconde diverse complessità: perché la sorveglianza europea vale più della somma delle sorveglianze nazionali. L’ECDC non nasconde le difficoltà, ogni Paese ha un sistema sanitario diverso, capacità di laboratorio diverse, situazioni epidemiologiche diverse, ma trasforma questa varietà in un argomento a favore della collaborazione, non contro.
La sorveglianza europea vale più della somma delle sorveglianze nazionali
Il ragionamento si regge su più punti. Avere definizioni comuni e un modo condiviso di raccogliere i dati non basta da solo a rendere i numeri perfettamente confrontabili tra Paesi. Contano anche quante persone sono effettivamente testate, con quali criteri, e come sono classificate le diagnosi. Per questo ogni dato va sempre letto tenendo conto del contesto in cui è stato raccolto. Mettere insieme i dati di più Paesi, però, permette di ottenere stime molto più solide di quelle che un singolo Stato potrebbe produrre da solo, un vantaggio decisivo soprattutto quando si tratta di misurare l’efficacia reale dei vaccini.
La rete europea
C’è poi un terzo motivo, forse il più concreto. Quando un Paese non ha le capacità per condurre da solo alcune analisi, può contare su una rete europea di laboratori di riferimento e sui centri collaborativi OMS, a cui inviare i propri campioni. Anche quando un Paese non riesce a raccogliere abbastanza dati da solo, può comunque farsi un’idea di come sta andando la stagione osservando cosa è già successo altrove.
Quando un Paese non ha le capacità per condurre da solo alcune analisi, può contare sulla rete europea di laboratori di riferimento e sui centri collaborativi OMS
Un esempio concreto è il bollettino settimanale European Respiratory Virus Surveillance Summary (Erviss), pubblicato da ECDC e OMS. È uno strumento che permette a ogni Paese di intuire come potrebbe evolvere la propria stagione influenzale guardando i numeri dei vicini. Lo stesso principio vale quando emerge una nuova variante virale, dove anche poche informazioni raccolte nei primi Paesi coinvolti possono aiutare a valutare il rischio per tutti gli altri, prima ancora che il fenomeno si diffonda su larga scala.
Cartelle cliniche digitali e intelligenza artificiale: opportunità e nodi da sciogliere
Il documento guarda anche al futuro, dedicando un intero capitolo alla trasformazione digitale della sanità. Le cartelle cliniche elettroniche, in particolare, hanno già permesso in diversi Paesi europei di ampliare la sorveglianza ospedaliera, perché consentono di raccogliere dati in modo più automatico, senza dipendere ogni volta dal lavoro attivo di medici e infermieri, un vantaggio non da poco proprio nei momenti di massima pressione sui sistemi sanitari, quando il personale ha meno tempo da dedicare alla compilazione di moduli.
Le cartelle cliniche elettroniche ampliano la sorveglianza ospedaliera riducendo il carico sugli operatori
L’ECDC guarda con interesse anche alle possibili applicazioni dell’intelligenza artificiale, ad esempio nell’analisi automatica dei testi clinici scritti dai medici, che oggi restano in gran parte inutilizzati a fini di sorveglianza. Il documento, però, non nasconde i limiti, perché questi dati nascono per scopi clinici, non per la sorveglianza e non è ancora chiaro quanto siano affidabili e confrontabili tra un ospedale e l’altro o tra un Paese e l’altro. A questo si aggiungono differenze nelle regole sull’uso dei dati e nelle infrastrutture tecniche disponibili nei vari Stati membri.
Dalla teoria alla pratica
Tutto questo impianto, ricorda la guida, ha senso solo se si traduce in azioni concrete. Il documento distingue tra decisioni che vanno prese in tempo reale, come comunicare ai cittadini l’arrivo di un picco epidemico o attivare protocolli ospedalieri rafforzati, e decisioni che richiedono analisi più approfondite, condotte su base annuale o pluriennale, come la composizione dei vaccini stagionali o la pianificazione delle campagne di immunizzazione.
Non è un dettaglio da poco, significa che gli stessi dati, raccolti con la stessa cura, possono servire a scopi molto diversi a seconda di quando e come vengono analizzati. È proprio questa capacità di trasformare numeri in decisioni, più che la semplice quantità di dati raccolti, a essere la vera misura dell’efficacia di un sistema di sorveglianza.
