Il tema della distribuzione diretta e per conto quest’anno è stato al centro di un’indagine conoscitiva avviata alla Camera che, attraverso una lunga serie di audizioni, ha inteso acquisire gli elementi per capire l’efficacia, l’efficienza e l’economicità di questi processi, nell’ambito della pubblica amministrazione.
Tra gli obiettivi della distribuzione diretta, istituita con la legge 405 del 2001 e successivamente ampliata con diverse disposizioni legislative, alcuni sono particolarmente significativi anche per l’impatto sulle politiche sanitarie e sulla sostenibilità del SSN, come ad esempio:
- la garanzia di una continuità assistenziale tra ospedale e territorio
- il monitoraggio dell’appropriatezza di utilizzo di determinati medicinali
- l’accesso agevolato al farmaco per specifiche categorie di pazienti
- la migliore capacità di acquisto delle strutture ospedaliere
Sono trascorsi ormai parecchi anni dall’introduzione della distribuzione diretta nel nostro sistema sanitario, lo sviluppo e l’evoluzione di nuovi farmaci, anche innovativi, sono stati notevoli, e stiamo anche attraversando una pandemia. Possiamo quindi chiederci se questi obiettivi sono stati centrati e se sono necessari dei cambiamenti. Inoltre, come ben noto, la gestione dell’emergenza pandemica ha avuto importanti risvolti anche nell’ambito della distribuzione del farmaco, sia con un maggiore ricorso alla distribuzione per conto sia con l’implementazione della ricetta elettronica dematerializzata. E ora si sta modificando anche l’assistenza territoriale, con nuove strutture e nuovi rapporti tra i professionisti della salute.
Panoramica su obiettivi e prospettive della distribuzione diretta (DD) e della distribuzione per conto (DPC)
Ne abbiamo parlato, in una Diretta Live dedicata, con due esperti del settore, la dottoressa Roberta Di Turi, Segretario Generale SiNaFO e Direttrice della farmacia ospedaliera della ASL Roma 3, e il dottor Davide Cocirio, Consigliere di Federfarma Piemonte e Tesoriere di Federfarma Torino. Ne è nato un dibattito vivace, animato da numerose domande dal pubblico.
Priorità e investimenti nel processo di distribuzione del farmaco
La discussione ha preso avvio dalla presentazione dei sondaggi condotti da PPHC.it nelle settimane precedenti presso la sua platea di utenti.
Il primo sondaggio chiedeva di indicare l’elemento da considerare prioritario nella distribuzione del farmaco al cittadino: in base alle risposte degli utenti, la continuità assistenziale ospedale-territorio e il monitoraggio dell’appropriatezza sono risultati gli aspetti più importanti, mentre solo in seconda battuta è apparso rilevante il tema della prossimità al paziente e, addirittura, senza alcuna preferenza il contenimento della spesa.
Commenta la dottoressa Di Turi: “A mio avviso, non ci sono priorità su questi criteri, che hanno tutti pari rilevanza. Sceglierne uno rinunciando agli altri significa rinunciare in maniera superficiale agli altri tre fattori, che sono parimenti rilevanti”. In particolare, ignorare il contenimento della spesa, visto in termini di garanzia della sostenibilità del sistema e quindi dell’universalità del nostro SSN, appare particolarmente anacronistico. Dello stesso parere sul tema anche il dottor Cocirio, che ha sottolineato come il contenimento della spesa vada inteso a 360°, quindi non limitatamente ed esclusivamente correlato alla spesa pubblica, bensì anche ai costi indotti dal ritiro del medesimo prodotto, sia questo in farmacia ospedaliera o territoriale.
Il tema della prossimità si presta a maggiori differenze di interpretazione e può variare molto a seconda della prospettiva da cui si considera il vantaggio del paziente. “Ad esempio – considera la dottoressa Di Turi – nella distribuzione diretta (DD) il cittadino può essere favorito da un’organizzazione che prevede l’erogazione presso la farmacia ospedaliera della stessa struttura sede del centro prescrittore. In questo caso il cittadino si muove una volta sola, anche con un risparmio energetico e di costi sociali, mentre con la distribuzione per conto (DPC) il cittadino deve recarsi in farmacia per ordinare il medicinale (che non viene gestito a scorta) e poi per ritirarlo”.
La prossimità al paziente è un indubbio vantaggio, ma è necessario considerare attentamente le diverse realtà, dal centro urbano a quello rurale
D’altro canto, come sottolinea il dottor Cocirio, è vero che la DD è essenziale per determinate tipologie di farmaco, ma spesso, in buona parte del territorio, le strutture ospedaliere sono aperte solo alcuni giorni settimanali e con orari limitati, mentre le farmacie di comunità, anche grazie ai decreti recenti, garantiscono orari più ampi e consegne anche il sabato. Non sembra quindi esserci un’unica soluzione preferibile, ma diverse opzioni da mettere in campo a seconda del tipo di terapia da erogare, delle preferenze del paziente e della realtà regionale.
“L’appropriatezza è un argomento che da sempre sta a cuore dei farmacisti del SSN – ricorda la dottoressa Di Turi – perché il costante monitoraggio del paziente che può essere messo in atto dalle strutture del SSN, tra le tante ricadute importanti, ha anche quella di favorire in maniera significativa la compliance del paziente e l’aderenza alla terapia, poiché il cittadino è seguito costantemente dalle strutture che erogano il farmaco, con una collaborazione in rete tra clinici, farmacisti ospedalieri e assistenza in senso lato”.
Più diversificate le risposte al secondo sondaggio, che vedono prevalere, nella scelta degli utenti, la richiesta di investire maggiormente sull’ottimizzazione del percorso del farmaco e sulla maggiore integrazione con il Fascicolo sanitario elettronico (FSE).
Commenta il dottor Cocirio: “Concordo su queste scelte. In particolare trovo corretto, soprattutto per i farmaci innovativi, che questi partano, nella prima fase del loro utilizzo, con un monitoraggio che prevede una multidisciplinarietà che coinvolge il farmacista come professionista del farmaco ma anche i medici specialisti che seguono il paziente. È giusto che questa tipologia di farmaco parta in distribuzione diretta, dove la multidisciplinarietà garantisce una maggiore tutela del paziente ma è altrettanto logico che, una volta consolidato l’utilizzo, una volta finita la fase di alto monitoraggio, anche questi farmaci vengano trasferiti sul territorio, in modo da agevolare il paziente”.
Quali criticità nel processo di distribuzione?
Secondo la dottoressa Di Turi in questo momento molte criticità di cui si parla spesso, in realtà possono essere definite “apparenti” e derivano da una comunicazione non sempre corretta: “A volte manca la garanzia di veicolare correttamente l’informazione utile al cittadino, che non sempre riesce a percepire il valore aggiunto di una dispensazione cosiddetta ‘assistita’, che viene garantita da strutture pubbliche attraverso professionisti affidabili, specializzati e in grado di garantire counseling, appropriatezza e monitoraggio adeguato, con disponibilità anche a modificare e intervenire tempestivamente su eventuali cambiamenti”.
Sul tema della vicinanza al cittadino, in questo momento ci sono un grande interesse e un gran fermento sull’home delivery, che ha preso avvio per affrontare le emergenze di inizio pandemia e lockdown, ma che sta proseguendo con alcuni progetti consolidati e molte sperimentazioni in atto.
Sottolinea il dottor Cocirio: “In effetti la criticità principale che io ravviso è insita nella distanza del paziente rispetto ai punti di raccolta. L’home delivery può colmare parzialmente questo gap, ma a mio avviso porta con sé due criticità: la prima è l’incremento dei costi da imputare alla consegna domiciliare, che non penso siano comparabili con la consegna attraverso le farmacie territoriali; la seconda è correlata al fatto che con l’home delivery viene a mancare l’elemento fondamentale del contatto diretto con il professionista, necessario per un corretto rapporto tra paziente e professionista del farmaco”.
Dalla pandemia abbiamo ereditato alcune soluzioni nuove, come l’home delivery. È necessario ora mettere a sistema questo strumento e valutarne costi e benefici
In questo senso, anche su domanda diretta del pubblico, è stato precisato che il servizio di home delivery, generalmente, è oggetto di un appalto che riguarda l’assegnazione a privati di un servizio addizionale ma che nessun appalto viene attivato senza una consulenza adeguata e un supporto dei professionisti della farmacia ospedaliera, che curano nel dettaglio il capitolato di appalto con le relative clausole e condizioni che l’appaltatore dovrà rispettare. Conferma la dottoressa Di Turi: “È sempre necessaria una regia sapiente, che tenga in conto la complessità della prescrizione rivolta a un paziente, anche in caso di più farmaci, per elaborare la soluzione migliore dal punto di vista del paziente e non del supporto organizzativo che viene chiesto”.
È stato inoltre specificato che, per sapere se un determinato farmaco è inserito nel circuito dell’home delivery in una particolare realtà, è sufficiente fare riferimento al centro prescrittore o al servizio farmaceutico di pertinenza.
PNRR e DM 77: come cambia il ruolo del farmacista?
Come noto, in questo momento la sanità pubblica è in gran fermento ed è attraversata da numerosi cambiamenti e riforme. All’ordine del giorno ci sono le discussioni sull’attuazione del PNRR e sulle novità introdotte dal DM 77 sull’assistenza territoriale. Un processo di revisione che riguarda anche i farmacisti, seppure in maniera diversificata in base al setting in cui operano. Quali prospettive si aprono per il futuro?
Risponde così la dottoressa Di Turi: “Nel PNRR e nel Decreto ministeriale 77, ci sono riferimenti al ruolo dei farmacisti in generale, sia nelle farmacie di comunità sia nelle farmacie territoriali e dei servizi farmaceutici delle Asl. Ad esempio nella Tabella 1 del DM 77, che rappresenta la Cooperazione funzionale delle figure che costituiscono l’equipe multiprofessionale, si cita il farmacista come referente dell’uso sicuro ed efficace dei farmaci contenuti nel programma terapeutico, specificando gli ambiti di interazioni farmacologiche, dosaggio, formulazione, farmacovigilanza e sostenibilità economica”.
Entrambe le normative assegnano un ruolo chiave al farmacista, come referente sia dell’uso sicuro ed efficace dei farmaci sia di nuovi servizi al paziente
Conferma il dottor Cocirio: “Entrambe le normative (DM 77 e PNRR) vedono come centrale la figura della farmacia territoriale. Nel periodo pandemico la farmacia territoriale ha visto una crescita del proprio ruolo con nuove funzioni e nuovi servizi da erogare al cittadino. Primo esempio tra tutti, la somministrazione dei test antigenici rapidi per il Sars-Cov-2, che già dal 2021 venivano svolti per oltre l’80%, a livello nazionale, all’interno delle farmacie territoriali. E, a seguito di uno specifico corso di formazione, la somministrazione dei vaccini, anti-Covid e anti-influenzali. Queste norme, date per decreto nel periodo emergenziale, grazie al DM 77, sono diventate patrimonio del farmacista”.
Lo stesso vale per il PNRR, che con un finanziamento dedicato per le farmacie rurali, ha inteso permettere lo sviluppo di questi presidi delocalizzati rispetto ai centri urbani principali in modo da renderli in grado di poter offrire servizi all’avanguardia alla cittadinanza, proprio laddove la distanza dalle strutture ospedaliere e dalle strutture private che offrono test diagnostici creava delle disuguaglianze e disequità ai cittadini in termini di screening e di tutela della propria salute.
La digitalizzazione
Altro tema molto attuale, anche in riferimento al PNRR e ai cambiamenti introdotti per affrontare la pandemia, è quello della sanità digitale e della digitalizzazione.
Dal punto di vista della farmacia ospedaliera, il panorama appare già piuttosto ben definito. “Noi da sempre siamo informatizzati in modo tale da essere sufficientemente sostenuti nel nostro ruolo quotidiano – afferma la dottoressa Di Turi. Per quanto riguarda l’azione che si esplica all’interno dell’azienda sanitaria pubblica, fino alla consegna al cittadino, tutto quello di cui già disponiamo è più che sufficiente”.
Dal punto di vista della farmacia ospedaliera, l’informatizzazione è già ben definita
Novità di maggior rilievo hanno invece interessato le farmacie di comunità, che rappresentano uno scenario in decisa evoluzione. Sottolinea il dottor Cocirio: “Dal nostro punto di vista, la digitalizzazione comprende due ambiti, da un lato quello legato alla logistica e all’approvvigionamento del farmaco, dall’altro quello più rivolto al cittadino”.
Per il primo aspetto, la totalità dei distributori farmaceutici (ma non ancora la totalità delle industrie) ormai utilizza esclusivamente la fatturazione elettronica per legge e anche i documenti di trasporto elettronici: quindi, per approvvigionamenti, controllo della filiera di distribuzione del farmaco e verifica della merce ricevuta, anche nelle farmacie territoriali aperte al pubblico è tutto informatizzato al 100%.
Nelle parole del dottor Cocirio, è il secondo aspetto, cioè l’evoluzione della digitalizzazione lato paziente, ad essere più interessante. “Si parla da molto della ricetta dematerializzata che, ad oggi, dematerializzata non è, almeno nella maggior parte delle Regioni italiane. Lo è già in Lombardia, in Veneto, lo sta diventando in Emilia Romagna e il Piemonte sta percorrendo adesso la strada necessaria per arrivarci. Al momento il grosso limite, che deve essere superato a livello normativo nazionale, è legato alla gestione dei fustelli ottici adesivi, che le farmacie hanno comunque l’obbligo di consegnare alle Asl e pertanto non si può ancora prescindere da un supporto cartaceo sul quale apporli. In molte Regioni questo supporto è slegato già oggi dalla ricetta dematerializzata, che pertanto non prevede più la stampa del promemoria, ma non ancora in tutte le Regioni”.
Nelle farmacie di comunità l’evoluzione della digitalizzazione verso il paziente è l’aspetto più interessante e riguarda soprattutto il dossier farmaceutico contenuto nel FSE
Prosegue Cocirio: “Altrettanto importante è l’evoluzione del FSE e nello specifico, per quanto riguarda le farmacie, del dossier farmaceutico contenuto all’interno del FSE. Per legge, già oggi tutti i professionisti, medici all’atto della prescrizione e farmacisti all’atto dell’erogazione, devono alimentare il fascicolo. Ma il fascicolo non è ancora fruibile da tutti fintanto che il paziente non firma il consenso per l’accesso da parte dei professionisti sanitari. So che l’Emilia Romagna è molto avanti nella raccolta di questi consensi, ma quasi tutte le Regioni hanno tra gli obiettivi della sperimentazione della farmacia dei servizi l’implementazione del FSE. Nell’arco di un anno si riuscirà, secondo me, ad avere una percentuale significativa di FSE non solo attivati, perché questo avviene d’ufficio, ma fruibili interdisciplinarmente dai professionisti sanitari che si prendono cura della salute dei cittadini”.
Le domande del pubblico: differenze regionali e costi
Le numerose domande dal pubblico hanno introdotto alcuni temi particolarmente interessanti e delicati. Il primo è stato il seguente: per quale motivazione una stessa categoria di farmaci viene dispensata tramite distribuzione diretta in alcune Regioni mentre in altre Regioni si utilizza la distribuzione per conto, rischiando di generare così delle importanti differenze di accesso ai pazienti affetti da una determinata patologia a seconda del luogo di residenza?
La risposta condivisa dagli esperti è che, innanzitutto, tali scelte dipendono in larga parte dalle caratteristiche orogeografiche, organizzative e demografiche della singola Regione, che spingono verso una o l’altra soluzione per ragioni logistiche. Non mancano però le ragioni di bilancio, come sottolinea il dottor Cocirio: “Da cittadino, e non da professionista, in questo caso, preferirei che la decisione di un canale distributivo piuttosto che un altro venisse presa dall’Aifa in base di profili di rischio e di monitoraggio che il farmaco specifico deve avere, e non in base a criteri legati alla conduzione della Regione”.
La scelta della modalità di dispensazione (DD o DPC) dipende dal decisore regionale che, oltre alle caratteristiche orogeografiche, organizzative e demografiche, deve considerare anche le ragioni di bilancio
Il secondo tema emerso dagli spettatori della Live ha riguardato invece i costi: esistono degli studi in grado di evidenziare quali sono i costi correlati a DD e a DPC, anche a supporto di una scelta più consapevole da parte del decisore in termini di sostenibilità del sistema?
Il dottor Cocirio ha quindi fatto riferimento ad alcuni studi condotti da Federfarma e Assofarm in base ai quali i costi della DD si aggirano mediamente sui 7€ a consegna, legati in parte a costi diretti del personale che opera nelle strutture pubbliche e in parte a costi di spostamento maggiore del cittadino per raggiungere il punto di consegna del farmaco. Prosegue l’esperto: “Il costo della DPC è variabile da Regione a Regione, però si attesta su valori che sono sostanzialmente analoghi. Anzi, per le farmacie urbane che dispensano la maggior parte dei farmaci in distribuzione per conto, ad esempio in Piemonte, si attesta anche su valori più bassi”.
In sintesi, secondo l’esperienza del dottor Cocirio, ad oggi dal punto di vista economico le due modalità di dispensazione non fanno registrare grandi differenze, anche in considerazione dei bandi di gara per l’acquisto dei farmaci che, fatto centralmente, fa beneficiare del prezzo migliore anche nella DPC e non solo più nella DD.
Permane una grande variabilità regionale negli accordi per la remunerazione della DPC, anche se le differenze di costo tra DPC e DD sembrano ridursi
Rimane la grande variabilità regionale negli accordi per la remunerazione della DPC, confermata anche dalla dottoressa Di Turi, che sottolinea come, in alcune Regioni, tali costi risultino decisamente elevati: “Nell’audizione alla Camera nell’ambito dell’indagine conoscitiva, io stessa ho mostrato come i costi in Regione Lazio, dove vivo e lavoro, purtroppo gravano fino ad una percentuale del 19%: su 300 milioni di valori di farmaci dispensati in DPC nell’anno 2021, abbiamo visto una remunerazione verso le farmacie aperte al pubblico pari a quasi 70 milioni di euro, che non credo sia poco”.
Il tema della scelta della modalità di dispensazione del farmaco si è confermato come un argomento molto dibattuto e dalle molteplici sfaccettature. Tra i tanti punti aperti, cruciali rimangono, per tutti i professionisti sanitari, la centralità del paziente e l’obiettivo di una gestione ottimale ed equa tra le diverse Regioni, senza tralasciare la sostenibilità anche economica del SSN.
