La pandemia da Covid-19 ha avuto un impatto straordinario sul Servizio Sanitario Nazionale. Uno degli aspetti più interessati da questa emergenza sanitaria è stata la distribuzione dei farmaci.
Durante i mesi di lockdown e nelle fasi successive in cui si sono alternate misure più o meno restrittive, non sempre infatti è stato possibile per i pazienti recarsi in ospedale per ritirare i farmaci o sottoporsi a visite specialistiche per rinnovare i piani terapeutici. Ma questo lo sapevamo già.
Quello che si sa un po’ meno è che molte persone, per paura o a causa di isolamento domiciliare dovuto alla quarantena, hanno cominciato a curarsi da sole, a preferire la farmacia del territorio all’ambulatorio del medico, a richiedere i farmaci etici a domicilio e a buttarsi letteralmente sull’online per comprare qualsiasi altro farmaco da banco. La gente non vuole più uscire di casa. No, finché ci sarà il virus in circolazione. E vuole ricevere tutto direttamente a domicilio o, al massimo, nella farmacia del quartiere.
Un fenomeno favorito anche dalla ricetta dematerializzata che si è rivelata un’autentica rivoluzione, di quelle per cui vale chiedersi come mai non sia stata fatta prima.
Per tutte queste ragioni, la distribuzione dei farmaci dovrà essere ripensata, coinvolgendo le farmacie territoriali che in questi mesi si sono dimostrate non solo centri dispensatori di farmaci, ma presidi territoriali fondamentali per dare ascolto, fornire prestazioni in telemedicina e rimanere vicino ai pazienti. Il tutto mentre i conti faticano a quadrare, con la spesa convenzionata sempre in calo, una remunerazione dei farmaci ferma al palo e una spesa ospedaliera fuori controllo.
Come si possono quindi consolidare e sviluppare le scelte portate avanti nella pandemia? Quali ulteriori cambiamenti si possono implementare a livello regionale per garantire la prossimità del farmaco ma anche il monitoraggio e l’appropriatezza prescrittiva?
A queste e altre domande abbiamo cercato di rispondere nella Diretta Live dello scorso 10 dicembre, intitolata “Distribuzione dei farmaci: quali riflessioni trarre dall’emergenza Covid-19?” e a cui hanno partecipato come relatori Annarosa Racca, Presidente Federfarma Lombardia e Fausto Bartolini, Direttore del Dipartimento Assistenza Farmaceutica, USL Umbria 2, Responsabile SIFO Area Logistica, innovazione e management.
I nuovi canali: a domicilio, sotto casa, online
Il percorso tradizionale per cui un paziente, ad esempio per una patologia cronica, si reca in ospedale per ritirare i farmaci è stato completamente messo in discussione. La pandemia ha fatto saltare tutte le regole: dagli iniziali problemi di approvvigionamento di farmaci e dispositivi si è passati alla difficoltà oggettiva di poter seguire i pazienti nelle strutture ospedaliere, sia per visitarli sia per permettere loro di ritirare i farmaci.
“L’emergenza ha forzato il sistema – ricorda Bartolini – e ha alterato il normale flusso prescrittivo, erogativo, di monitoraggio e gestione dei farmaci. Anche la visita specialistica è stata limitata. In buona sostanza, una parte di popolazione non ha potuto usufruire dell’assistenza sanitaria in termini di visite diagnostiche, ricoveri e prescrizioni”.
Uno dei modi per risolvere in via temporanea il problema è stato quello di rinnovare i piani terapeutici in automatico e in questo hanno aiutato anche le farmacie di comunità. Ma il rinnovo automatico ha limitato l’accesso alle visite di follow up che normalmente si fanno.
“Oltre a queste difficoltà- ricorda il responsabile SIFO – abbiamo notato limitazioni anche nelle consegne a domicilio. In altri casi, invece, non siamo stati pronti come SSN a cogliere le proposte dei fornitori sulle modalità di consegna di alcuni farmaci per terapie importanti e croniche. Il SSN non era pronto a inserire nel canale prescrittivo ed erogativo questo tipo di servizio e quindi non lo abbiamo sfruttato”.
Perché è vero che per i farmaci innovativi occorre seguire il paziente in ospedale, ma per molti altri medicinali, soprattutto quelli più datati, la distribuzione potrebbe essere fatta direttamente in farmacia, potenziando la rete territoriale.
L’emergenza ha modificato il consueto flusso prescrittivo, erogativo, di monitoraggio e gestione dei farmaci
Come ha affermato Annarosa Racca: “La pandemia ha cambiato il nostro lavoro di farmacisti, ma ha cambiato anche le abitudini dei pazienti che per paura, per la quarantena e per altre ragioni, a un certo punto hanno smesso di curarsi, abbandonando le terapie. Noi abbiamo quindi un ruolo importante nel favorire l’aderenza terapeutica e dobbiamo lavorare insieme ai colleghi ospedalieri in questo senso. Anche perché i pazienti non vogliono più muoversi da casa, desiderano avere i farmaci a domicilio o, al massimo, nella farmacia di quartiere”.
Oppure comprarli online. In rete non si possono acquistare farmaci su prescrizione, è vero, ma gli acquisti di medicinali da banco o dispositivi medici come gel alcolico e mascherine sono permessi. A ben vedere i dati delle vendite dei primi mesi del 2020, c’è da credere che la pandemia abbia giocato un ruolo straordinario nella crescita del canale online. Secondo IQVIA – il provider globale di dati e analisi in ambito farmaceutico – il mercato a volumi dei prodotti da farmacia venduti online nei primi nove mesi dell’anno è cresciuto del 76% rispetto al 2019. La classe di prodotti più acquistati è stata quella della cura personale (in cui rientrano gli igienizzanti per le mani) e quella dei dispositivi medici, che hanno quasi raddoppiato le vendite rispetto all’anno precedente (+95% e +94% rispettivamente).
Amazon Pharmacy, attivo negli Stati Uniti anche per la vendita di farmaci su prescrizione, pare ancora lontano, ma non è detto che prima o poi riesca a sbarcare anche nel Bel Paese: “Io penso che la salute sia una cosa seria – ha ribadito la presidente FederFarma Lombardia – e in Italia abbiamo la fortuna di avere validi medici e farmacisti, e una farmacia sotto casa. Non dobbiamo tirarci indietro di fronte alle novità, però la prescrizione deve essere sempre mantenuta in capo al medico. Non per niente in Italia non c’è contraffazione, e questa è una delle grandi ricchezze che dobbiamo preservare. Il farmaco è un bene prezioso e la nostra salute lo è ancora di più, non buttiamo via tutto solo per avere una scatoletta di pillole a casa e a basso costo”.
Un farmaco non è un bene come gli altri
Il servizio di consegna farmaci a domicilio non funziona come quello per ordinare un altro oggetto qualsiasi in un negozio online. Consegnare farmaci a domicilio significa sapere esattamene di cosa ha bisogno la persona, in quali dosi e in quali periodi. Occorre un’organizzazione che non può essere generalizzata, ma personalizzata sulla specifica patologia. E, soprattutto, gestita in modo che il paziente rimanga aderente alla terapia. “Ogni servizio a domicilio – riprende Bartolini- andrebbe pensato non solo in base alle condizioni del paziente, ma anche a quelle del territorio. E nel progetto va compreso anche il ruolo del medico di famiglia e quello delle famose Case della Salute, rimaste sulla carta e mai implementate”.
In questi mesi, oltre al SSN, anche FederFarma insieme alla Croce Rossa Italiana si sono date da fare (e continuano a farlo) per portare i farmaci a casa dei pazienti più fragili. Anche diverse aziende farmaceutiche si sono attivate in questo senso.
La pandemia ha cambiato il lavoro dei farmacisti, ma anche le abitudini dei pazienti
L’assistenza farmaceutica, sia ospedaliera sia territoriale, dovrà quindi lavorare per offrire un percorso nuovo e integrato con tutte le professioni sul campo per cercare di andare incontro, consegnando dove possibile il farmaco, a casa o nella vicina farmacia, e riferendosi all’ospedale solo per le criticità e le cure intensive.
Un obbiettivo che in realtà dovrebbe far parte del PHT, Prontuario della distribuzione diretta per la continuità assistenziale H (Ospedale) – T (Territorio), nato con lo spirito di garantire la continuità terapeutica dedicando le cure ospedaliere solo alle acuzie e alle intensive e lasciando al territorio la gestione della cronicità. Ma dalle parole non si è passati ai fatti. E poi è arrivato il coronavirus.
“Occorre rivedere il processo assistenziale sul territorio, a partire proprio dal PHT – sottolinea Bartolini. Noi farmacisti ospedalieri, anche come SIFO, vorremmo coinvolgere FederFarma per pensare a un nuovo modello di gestione territoriale dei farmaci, senza però indietreggiare sugli aspetti che riteniamo punti cardine della nostra professione e professionalità:
- la dispensazione deve essere fatta dal farmacista, sempre più specializzato;
- i farmaci ad alto impatto terapeutico necessitano di monitoraggio ospedaliero e periodico.
Su questo ultimo punto il controllo attuale andrebbe addirittura rafforzato e come SIFO stiamo lavorando in questo senso. Rispettando queste condizioni, dobbiamo iniziare a lavorare da un punto di vista logistico e di distribuzione dei farmaci per facilitare la vita ai pazienti”.
Il ruolo strategico delle farmacie del territorio
Nel primo periodo di lockdown le persone si recavano in farmacia non solo per acquistare farmaci, ma anche per ricevere consiglio, o una parola di conforto. “E quello è stato il nostro ruolo principale – commenta Racca – ma oltre a questo, abbiamo consentito ai pazienti di proseguire le terapie grazie alla possibilità di stampare la ricetta in farmacia, un’altra piccola rivoluzione. La gente che non può andare negli ambulatori medici per evitare assembramenti o perché deve rimanere a casa, riceve la ricetta dematerializzata che si può stampare in farmacia”.
Oltre alla stampa della ricetta e alla consegna dei farmaci a domicilio, le farmacie del territorio si sono rivelate preziose anche per il rinnovo dei piani terapeutici, per le autocertificazioni e la dispensazione di ossigeno liquido (fino a prima della pandemia in farmacia si poteva ritirare solo quello gassoso) fondamentale per aiutare i pazienti dimessi dall’ospedale dopo l’infezione da Covid-19.
L’assistenza farmaceutica ospedaliera e territoriale dovrà offrire un percorso nuovo e personalizzato
Ma la partita adesso si gioca sull’aderenza terapeutica, perché il rischio che le persone, per paura o per altri motivi legati alla pandemia, smettano di curarsi è alto.
Un modo per assicurare la continuità dei trattamenti è aumentare la distribuzione dei medicinali in farmacia, almeno per quei medicinali impiegati nella gestione delle patologie croniche, che esistono da tempo e non necessitano più di un monitoraggio costante da parte degli ospedali. “Con SIFO qualche anno fa avevamo iniziato un tavolo di lavoro portato in AIFA proprio per valutare questa possibilità. Credo sia giunto il momento di riprendere quel discorso”, ha concluso la presidente di FederFarma Lombardia.
Farmacista ospedaliero e territoriale insieme per la gestione delle cronicità
In attesa di eventuali aperture da parte di AIFA, come si potrebbe quindi gestire sul territorio un paziente cronico che segue un piano terapeutico? Grazie al farmacista territoriale. In una veste nuova, più competente, più tecnica e integrata nel SSN. Come ha proposto il dottor Bartolini in diretta, durante la Live, alla presidente Racca.
“Noi come farmacisti ospedalieri dobbiamo controllare i farmaci ad alto valore terapeutico – ha sottolineato il responsabile SIFO – e valutarli sotto il profilo del beneficio e della sicurezza in modo da soddisfare le necessità dei pazienti. Per far questo, le farmacie di comunità ci potrebbero aiutare. Io vedo nella figura del farmacista territoriale un ruolo diverso, più integrato nel Servizio Sanitario Nazionale. Io vorrei proporre a Federfarma un accordo per un servizio più tecnico-professionale che non riguardi solo la competenza nella dispensazione, ma sia in grado anche di verificare l’appropriatezza della prescrizione rispetto al piano terapeutico, alla durata dello stesso, alle indicazioni approvate e alla posologia. Questo non significa che il farmaco vada sempre erogato anche qualora non necessario: la prestazione del farmacista è indipendente dall’erogazione ma è dipendente dalla qualità della prestazione”.
Quindi si andrebbe a prefigurare un nuovo percorso, dove alcune attività si vanno a sostituire, integrandosi, a quelle del Servizio Sanitario Nazionale.
“Credo che questo non sarebbe solo un servizio utile per noi farmacisti ospedalieri – continua Bartolini – ma si prefigurerebbe come nuovo percorso assistenziale, delegando alla farmacia di comunità un ruolo diverso e riservando al servizio sanitario altro ruolo, come quello della verifica dell’allocazione della spesa complessiva: in questo modo, i due servizi di controllo (territoriale e ospedaliero) si integrerebbero in un modello di monitoraggio che includa prescrizione, diagnostica, ricovero, visita specialistica, permettendo così di misurare quale beneficio apporta il farmaco, non solo in termini di terapia e di esito clinico, ma anche dal punto di vista assistenziale”.
Obiettivo è non solo garantire la dispensazione del farmaco ma anche la verifica dell’appropriatezza prescrittiva
Per Racca la proposta non solo è interessante, ma si potrebbe già attuare, perché l’esperienza e gli strumenti non mancano: “I sistemi informatici ci sono, siamo informatizzati in maniera straordinaria quindi penso che si possa veramente lavorare in questo senso: si possono comprare i farmaci più costosi dalle Regioni e distribuirli attraverso i nostri grossisti alle farmacie del territorio, mantenendo tutti gli attori informati. E la stessa cosa si può fare per monitorare la terapia. Noi abbiamo fatto già diversi esperimenti in questo senso sull’ambito cardiologico, sulla BPCO, sul diabete. Ogni volta abbiamo dimostrato come i farmaci fossero assunti con dosaggi sbagliati dai pazienti, quindi questo percorso è assolutamente fattibile e dobbiamo portarlo avanti insieme”.
Gli strumenti ci sono, la volontà di lavorare insieme anche. I farmacisti, sia ospedalieri sia territoriali, sono state tra le figure più presenti, attente e coerenti del sistema sanitario in questa emergenza. Il nodo centrale e delicato sulla gestione della cronicità potrebbe quindi essere risolto dall’assistenza farmaceutica, alleggerendo il carico degli ospedali.
