Il nuovo disegno di legge sul riordino del Servizio Sanitario Nazionale nasce con l’ambizione di ridisegnare l’architettura dell’assistenza in Italia, ma rischia di rivelare tutte le sue fragilità nel passaggio dai principi alle scelte concrete.
In questa intervista Francesco Longo, Associate Professor of Public and Health Care Management al Dipartimento di Scienze sociali e politiche dell’Università Bocconi di Milano, analizza senza sconti il DDL: dagli ospedali di terzo livello al rischio di un assetto “ibrido” destinato a non reggere, fino al vero banco di prova della riforma, che non è tanto normativo o finanziario quanto culturale e organizzativo. Un’analisi che sposta il fuoco dalle leggi alla capacità del SSN di trasformare davvero innovazione e investimenti in servizi funzionanti per i cittadini.
Il DDL di riordino del Servizio Sanitario Nazionale propone una revisione ampia del modello organizzativo dell’assistenza territoriale e ospedaliera. Nel suo complesso, che giudizio dà di questo impianto di riforma e quale visione di SSN emerge, secondo lei, dal testo della delega?
«Nel complesso mi sembra un testo che, allo stadio attuale, è molto ricco di principi generali, per lo più condivisibili. Sono principi che ribadiscono quanto già affermato nei recenti impianti normativi e programmatori, dal PNRR al DM 77, fino alla legge nazionale sulla prossimità. Da questo punto di vista, il DDL conferma una certa stabilità valoriale del sistema.
Il testo definisce bene i fini, ma non chiarisce gli strumenti
Dal punto di vista delle scelte di policy, però, il testo è ancora largamente inespresso: definisce bene i fini, ma non chiarisce gli strumenti. È quindi, potenzialmente, un buon impianto, ma non è ancora chiaro dove voglia realmente puntare. Dice poco sulle decisioni operative e su come intenda tradurre quei principi in cambiamenti concreti dell’organizzazione del SSN».
Il DDL introduce per la prima volta la categoria degli “ospedali di terzo livello”, strutture di eccellenza con bacino nazionale e sovranazionale. È già possibile immaginare che tipo di ospedali saranno e quale ruolo giocheranno nella futura architettura del SSN?
«Questo è l’unico elemento che appare come una vera novità, anche se in realtà il tema degli ospedali articolati su più livelli è presente da sempre nella normativa sanitaria. L’introduzione esplicita degli ospedali di terzo livello riporta però alla luce una contraddizione politica e istituzionale molto forte.
Da un lato, infatti, l’attuale governo ha firmato l’intesa sull’autonomia differenziata con cinque Regioni; dall’altro, immagina di sottrarre alle Regioni alcuni dei più grandi ospedali del Paese, trasformandoli in strutture di riferimento nazionale. Le due cose non possono convivere: o vale l’autonomia differenziata, o vale l’accentramento dei grandi ospedali. Una “via di mezzo” non esiste.
Il vero pericolo sarebbe creare una sorta di ippogrifo istituzionale: ospedali finanziati dallo Stato e altri finanziati dalle Regioni
I sistemi istituzionali hanno bisogno di coerenza interna. Possono funzionare modelli accentrati, come quello inglese, o modelli decentrati, come quello svedese o spagnolo, ma non modelli ibridi e contraddittori. Annunciare, a pochi mesi di distanza, due opzioni opposte significa prima o poi dover scegliere da che parte stare.
Il vero pericolo sarebbe creare un sistema “mezzo e mezzo”, una sorta di ippogrifo istituzionale: ospedali finanziati dallo Stato e altri finanziati dalle Regioni, con due committenti diversi che attingono alla stessa fonte finanziaria. Questo produrrebbe una competizione assurda tra committenti, non tra produttori, e il sistema semplicemente non reggerebbe».
Uno degli obiettivi dichiarati della delega è rafforzare l’integrazione tra ospedale e territorio e migliorare l’accesso alle cure. Secondo lei le misure proposte sono realmente in grado di migliorare l’accesso alla salute per tutti i cittadini, inclusi quelli che vivono in aree rurali, marginali o remote, o esiste il rischio che le disuguaglianze territoriali restino irrisolte?
«Non credo che questo sia il vero nodo del problema. Anche oggi, e a maggior ragione in futuro, gli ospedali di terzo livello dovrebbero occuparsi esclusivamente di alte specialità. Questo non penalizza il cittadino che vive in una valle o in un’area interna per quanto riguarda i bisogni di base.
Anzi, per le alte specialità l’accentramento è necessario, perché in medicina volume ed esiti sono strettamente correlati.
Il tema delle aree decentrate si affronta con telemedicina, modelli hub and spoke ed educazione sanitaria dei cittadini
Il tema delle aree decentrate è strutturale e prescinde dagli assetti istituzionali di cui discute questo DDL. Oggi si affronta combinando tre soluzioni tecniche: un uso massiccio della telemedicina; modelli hub and spoke, in cui il momento super-specialistico è concentrato e il follow-up è vicino a casa; e una maggiore educazione sanitaria dei cittadini, soprattutto di quelli meno istruiti, per aiutarli a capire quando è giusto curarsi localmente e quando è necessario spostarsi.
Oggi convivono due distorsioni: i cittadini più colti tendono ad andare nei grandi centri anche quando non serve; quelli meno colti, che vivono nelle aree interne, spesso non ci vanno neppure quando sarebbe necessario. Ma questo non dipende dall’assetto istituzionale: dipende dagli esiti della medicina e dalla cultura sanitaria».
Quali sono, a suo avviso, le proposte più interessanti contenute nel DDL e per quali ragioni? Tra queste, quali ritiene abbiano maggiori probabilità di essere effettivamente attuate nei prossimi anni e perché, anche alla luce dei vincoli istituzionali, organizzativi e finanziari?
«I temi che il decreto pone sono tutti assolutamente reali e rilevanti: presa in carico dei cronici, integrazione ospedale-territorio, continuità assistenziale. Il punto è che su ciascuno di questi temi gli strumenti esistono già.
Sono contenuti nel DM 77, sono stati finanziati con il PNRR: case della comunità, telemedicina, piattaforme digitali. L’hardware è già stato acquistato. Quello che manca è un forte investimento sul software: sulla cultura degli operatori, sui modelli di servizio, sulla capacità di ridisegnare i processi.
Le tecnologie ci sono già, ma non vengono usate fino in fondo
Lo capiamo bene con un esempio concreto: il 40% degli italiani è cronico, e dopo i 55 anni una persona su due. La cronicità dura in media 28 anni e comporta controlli periodici. Nell’80% dei casi, dalle visite di controllo emerge che va tutto bene. Oggi però facciamo comunque una visita in presenza solo per dire “va tutto bene”: una visita inutile.
Occorre un cambio radicale del modello di servizio: multicanalità, telefonate, televisite, messaggi. Dire al paziente che non c’è bisogno di vedersi è spesso la cosa che desidera di più. Le tecnologie ci sono già, ma non vengono usate fino in fondo».
Il provvedimento richiama esplicitamente la neutralità finanziaria e subordina molte misure alla disponibilità di risorse aggiuntive. Alla luce di questa clausola, dobbiamo attenderci che una parte significativa delle innovazioni previste resti sulla carta, oppure intravede margini concreti per una realizzazione progressiva ed efficace del riordino del SSN?
«Non riesco a immaginare molto di più di quanto già previsto dal DM 77: il Piano assistenziale individuale, il back office che prenota per il cittadino, l’integrazione dei servizi. È tutto già scritto, finanziato e in gran parte costruito.
Il DDL rischia di essere una sovrastruttura che serve soprattutto a istituzionalizzare e rendere visibile ciò che già esiste, ma che è ancora “parcheggiato in garage”. È come un pacco arrivato per corrispondenza: ce l’abbiamo, ma non l’abbiamo ancora aperto.
Le leggi, da sole, non cambiano i comportamenti: lo fanno le culture
Le leggi, da sole, non cambiano i comportamenti: lo fanno le culture. Se il decreto saprà attivare processi di change management, di service redesign, di trasformazione culturale – soprattutto nel middle management sanitario – allora potrà funzionare. Se invece si limiterà a ribadire ciò che già c’è, non servirà a molto perché quel lavoro è già stato fatto.
Il vero nodo non è solo istituzionale. Se davvero si volesse creare una rete di ospedali nazionali, sarebbe un cambiamento costituzionale, perché toglierebbe alle Regioni il governo delle loro strutture più importanti. Sarà la storia a dirci quale anima prevarrà. Ma senza una scelta chiara e coerente, il rischio è che il riordino resti incompiuto».
