Nella Giornata mondiale della salute mentale, i numeri della prima mappatura nazionale pubblicata da TrendSanità svelano il volto fragile della neuropsichiatria infantile nel nostro Paese: appena 112 strutture terapeutiche residenziali e un labirinto di normative regionali che trasformano la salute dei minori in una scommessa territoriale.
Prosegue l’approfondimento di TrendSanità sulle residenze terapeutiche per minori
Tra la carenza di presidi dedicati e l’assenza di standard nazionali omogenei, a tracciare il quadro di questa emergenza e le priorità per garantire la continuità assistenziale sono la psicoterapeuta Marta Vigorelli (Fondatrice e Past President dell’associazione Mito & Realtà), Carmela Tata (segretaria regionale siciliana della Società scientifica di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza) e Giuseppe Ferro, presidente di Fenascop (Federazione nazionale strutture comunitarie psicosocioterapeutiche).
La lotteria del CAP: quando la salute mentale dei minori dipende dal codice postale
La frammentazione territoriale delle residenze terapeutiche per minori configura quelli che in letteratura scientifica vengono definiti “deserti terapeutici”.
Marta Vigorelli evidenzia con preoccupazione questo scenario, spiegando che, quando regioni come l’Abruzzo contano zero comunità psichiatriche specializzate, si produce una rottura insanabile del principio di continuità assistenziale.
Dal punto di vista clinico, il minore affetto da disturbo psicotico, borderline o doppia diagnosi si trova costretto ad affrontare un’alternativa binaria drammatica: ricorrere a strutture socio-educative prive di équipe multidisciplinari e programmi strutturati, oppure affrontare un trasferimento extra-regionale che ne disgrega il contesto familiare. Su questo punto, la dottoressa è perentoria: «Collocare un minore con disagio psichiatrico grave in una comunità socio-educativa equivale a una medicalizzazione rovesciata del sociale: il setting non possiede né la teoria clinica né le competenze necessarie».
Vigorelli ricorda inoltre come l’assenza di posti letto dedicati in intere regioni violi apertamente l’articolo 32 della Costituzione: «Il minore non può essere cittadino di serie B in base al proprio codice di avviamento postale».
I trasferimenti fuori regione, prosegue la psicoterapeuta, interrompono la continuità terapeutica: il minore perde i servizi territoriali, la rete scolastica e amicale, mentre la famiglia subisce una rottura relazionale che aggrava il quadro clinico.
Il modello psicodinamico delle comunità terapeutiche si fonda sulla triade paziente-famiglia-istituzione; un allontanamento a centinaia di chilometri rende impraticabili la consulenza familiare e il mantenimento dei legami, trasformando la residenza da fondamentale strumento terapeutico in un «mero allocamento assistenziale.
Un ulteriore, grave ostacolo epistemologico alla ricerca empirica è rappresentato dal complesso mosaico normativo italiano, caratterizzato da sigle diverse a seconda della regione, come SIRMIV in Campania, SRTRe nel Lazio, CTRP in Veneto, CTM in Piemonte e CRTM in Puglia. Vigorelli chiarisce che per misurare in modo scientifico l’efficacia di un trattamento le unità di analisi devono essere rigorosamente confrontabili. Se ogni regione stabilisce autonomamente requisiti, competenze e rapporti numerici tra operatori e pazienti, qualsiasi confronto metodologico risulta fallace: sarebbe — osserva efficacemente — come voler «confrontare due farmaci di cui si ignora il principio attivo».
I trasferimenti fuori regione possono interrompere la continuità terapeutica e allontanare i minori dal contesto familiare e sociale
In questo difficile contesto, l’associazione Mito & Realtà ha cercato di colmare il vuoto normativo attraverso due precise strategie. Da un lato, ha introdotto l’accreditamento tra pari (visiting), adattando il modello britannico della Community of Communities per promuovere un sistema di auto ed etero-valutazione basato su un manuale condiviso. Dall’altro, ha puntato sulla ricerca empirica degli esiti, conducendo studi con strumenti validati e modelli statistici per misure ripetute che hanno dimostrato l’efficacia clinica del trattamento residenziale nel migliorare il funzionamento globale e la consapevolezza di malattia dei pazienti.
Tuttavia, Vigorelli ammette che questi studi rimangono confinati a singole strutture o a piccoli network, limitandone purtroppo la generalizzabilità su scala nazionale.
Per garantire un monitoraggio scientifico e un’omogeneità nazionale, l’esperta indica tre interventi urgenti e convergenti:
- una legge quadro nazionale che definisca i requisiti essenziali (core standards) delle residenze terapeutiche per minori;
- un registro nazionale degli esiti con strumenti di valutazione standardizzati su tutte le strutture; un sistema di accreditamento nazionale che includa la qualità clinica oltre ai requisiti strutturali.
Sebbene gli accordi Stato-Regioni del 2013-2014 abbiano rappresentato un primo passo, la psicoterapeuta fa notare come essi siano rimasti troppo generici e ampiamente disattesi. La conclusione di Vigorelli suona come un severo monito per il futuro del settore: «Senza questi interventi, la frammentazione normativa continuerà a produrre un’Italia a due velocità: eccellenze internazionali da un lato, deserti terapeutici dall’altro». In questo scenario, la ricerca scientifica rischia di rimanere confinata a «isole di buona pratica incapaci di scalare a sistema».
«In Sicilia abbiamo solo sue comunità terapeutiche per minori. Questo comporta un inserimento in comunità extraregionali che, a parte l’ aumento della mobilità passiva e dei costi per la stessa regione, è negativo per l’adolescente perché gli fa perdere il contatto con il proprio contesto affettivo-sociale e non permette la realizzazione di uno dei principali obiettivi: la reinclusione nel proprio nucleo sociale e familiare, spiega Carmela Tata, segretaria regionale della Società scientifica di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza della Sicilia – Purtroppo la condizione della salute mentale in età evolutiva è un problema internazionale. Basti pensare che il suicidio in età evolutiva è la prima causa di morte dopo gli incidenti stradali».
La carenza delle strutture residenziali e semiresidenziali si inserisce in un contesto di carenza generale dei Servizi di neuropsichiatria infantile sia in ambito ospedaliero che territoriale. In Sicilia, sottolinea Tata – ci sono solo tre reparti di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’adolescenza che ricoverano emergenze con un indice di occupazione che supera il 100%.
«Il passaggio nel territorio e la presa in carico territoriale risulta complicata per la carenza del personale nei servizi territoriali e, viceversa, il ricovero in emergenza risulta un problema per la carenza di posti di ricovero», aggiunge la segretaria regionale della Società scientifica di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza della Sicilia.
La carenza di strutture si somma alle difficoltà dei servizi territoriali e dei reparti ospedalieri di neuropsichiatria infantile
Attualmente ci sono solo 31 posti di ricovero ordinario in tutta la regione. «Nei reparti di NPIA – precisa Tata – si ricoverano anche minori con epilessia, neonati, bambini e bambine con disturbo dello spettro autistico, altri pazienti con disturbi neurologici e non solo adolescenti con problematiche psichiatriche acute. All’interno dei reparti, inoltre, non si sono creati ambienti distinti specializzati e protetti per le acuzie e gli stati di agitazione del minore separandoli dai contesti dei ricoveri neurologici».
Le strutture residenziali e semiresidenziali rappresenterebbero strutture intermedie tra ospedali e ambulatori territoriali per ottimizzare i processi di dimissione protetta in casi particolarmente complessi che non possono essere gestiti in ambito familiare. «I bisogni sempre più forti dei nostri adolescenti, bambini e bambine, purtroppo (l’evidenza di problematiche psichiatriche si riscontra in età sempre più basse), hanno bisogno di essere affrontati in modo energico dai decisori politici e amministrativi e, soprattutto, risulta fondamentale attivare percorsi di prevenzione».
Le comunità e la continuità dopo la dimissione
«Le comunità terapeutiche e socioeducative, ciascuna con il proprio mandato, sono luoghi di cura e crescita. Rappresentarle come mero isolamento ne oscura il lavoro – dice Giuseppe Ferro, presidente nazionale Fenascop (Federazione nazionale strutture comunitarie psicosocioeducative) – La criticità emerge nel dopo, quando il ragazzo rientra in famiglia e nel contesto sociale senza una rete capace di accompagnarlo. Le comunità suppliscono così alle assenze istituzionali, assumendo responsabilità oltre il proprio mandato. Il sistema – aggiunge – procede per compartimenti e risponde con ciò che può offrire, anziché organizzarsi intorno alle necessità della persona».
Comunità e servizi territoriali devono condividere il progetto di cura fin dall’ingresso e pianificare insieme la dimissione
Per Ferro, chi ha vissuto separazioni traumatiche rischia un’altra interruzione proprio quando dovrebbe sentirsi accolto e sostenuto. «Serve un progetto condiviso tra comunità e servizi territoriali fin dall’ingresso, con responsabili, risorse e interventi definiti prima della dimissione – spiega il presidente Fenascop – Neppure i diciotto anni devono interrompere la presa in carico. Va superata anche la contrapposizione ideologica pubblico-privato».
I gestori sono diversi, sottolinea, ma il privato accreditato e contrattualizzato concorre alla funzione pubblica del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), secondo il Decreto legislatrivo 502/1992.
«Alle Regioni resta la responsabilità di programmare, finanziare, controllare e integrare questi servizi nella rete. È contraddittorio accreditare le strutture e poi delegittimarle nel dibattito politico, lasciandole sole».
Ferro sostiene che serva una regia nazionale più vincolante, perché il diritto alla cura non può dipendere dalla semplice residenza: «Le Regioni organizzano i servizi, lo Stato deve garantire uguali diritti».
L’articolo 32 dei Lea (Livelli essenziali di assistenza) del 2017 già garantisce l’assistenza residenziale e semiresidenziale neuropsichiatrica ai minori e prevede interventi sulla rete sociale, collaborazione con la famiglia e continuità verso l’età adulta. «Occorre rendere queste garanzie effettive con standard commisurati alle necessità assistenziali, finanziamenti adeguati e verifiche pubbliche su posti operativi, attese, trasferimenti fuori Regione e continuità dopo la dimissione», aggiunge.
Per il presidente Fenascop, alle carenze devono seguire piani obbligatori di adeguamento, con tempi certi e verifica nazionale. I posti letto devono inserirsi in una rete sanitaria e sociale: «Parlo di necessità perché, nella prospettiva che propongo, il bisogno lascia spazio alla ricerca autonoma di una risposta; la necessità vitale implica dipendere da qualcuno, come il neonato dai genitori. Uno Stato che non la riconosce – conclude – somiglia a un genitore che non vede quella del figlio. Sanità e servizi sociali fondamentali vanno sottratti alla convenienza elettorale. La politica deve garantirli, assicurando continuità oltre l’alternanza dei governi».
