Acquistare valore, come fare? Si può prendere esempio dal programma Mitmeva dell’Hospital Clínic di Barcellona (HCB), un progetto con numerosi aspetti di innovatività, a partire dall’essere stato co-finanziato con fondi europei.
Mitmeva, che sta per Programa para el Manejo Integral Transversal Multidisciplinar de la Estenosis Valvular Aórtica, cioè Programma per la Gestione Multidisciplinare Trasversale della Stenosi della Valvola Aortica, coordinato dalla dottoressa Marta Sitges, direttrice dell’Hospital Clínic, e il supporto della società di consulenza Incotec, è un programma di Appalti Pubblici Innovativi promosso dal Dipartimento della Salute e finanziato dal Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (Fesr).
A un anno di distanza dal lancio, abbiamo analizzato le caratteristiche e i profili più interessanti dell’iniziativa, anche in un’ottica di eventuale riproposizione nel nostro Paese, con Giuditta Callea, Associate Professor of Practice di Government, Health and Not for Profit e coordinatrice dell’Osservatorio sul Management degli Acquisti e dei Contratti in Sanità (Masan) di SDA Bocconi School Of Management, e Claudio Amoroso, membro del direttivo Federazione delle Associazioni Nazionali degli Economi e dei Provveditori (Fare).
In cosa consiste il progetto Mitmeva
La stenosi della valvola aortica è una malattia degenerativa che provoca un restringimento della valvola aortica che ne impedisce l’apertura. Ciò fa sì che il flusso sanguigno dal cuore all’aorta e al resto del corpo sia ridotto. I sintomi che compaiono sono riassunti in uno scompenso cardiaco che mette in pericolo la vita del paziente. L’unico trattamento possibile è stata la sostituzione valvolare per via chirurgica, opzione non percorribile per i pazienti giudicati inoperabili o a rischio operatorio troppo elevato, fino al 2007 quando è arrivata sul mercato una nuova valvola biologica impiantata con approccio percutaneo. Con l’obiettivo di ottimizzare le risorse disponibili adottando un nuovo modello di assistenza globale, trasversale e multidisciplinare in grado di migliorare la qualità e l’efficienza della gestione clinica dei pazienti è stato disegnato e lanciato il progetto pilota Mitmeva.
Il progetto prevede 13 nuove azioni che si esplicano nelle diverse fasi del processo di gestione dalla patologia (diagnosi, valutazione e somministrazione del trattamento e follow-up), organizzative (Heart Team e approccio multidisciplinare), tecnologiche (software di pianificazione) e di acquisti innovativi.
Profili di innovatività: dal focus sulla gestione del malato ai finanziamenti europei
Professoressa Callea, come possiamo inquadrare il progetto pilota implementato dall’HCB e i principali vantaggi?
Si tratta di un progetto estremamente innovativo, avviato dal primo ospedale spagnolo secondo il World’s Best Hospitals 2021 di Newsweek, secondo nel ranking del 2022, che ha un Dipartimento di Innovazione molto attivo ed esperto di Health Technology Assessment (HTA) e che ha sperimentato una modalità innovativa per poter rispondere a un proprio bisogno. L’esigenza faceva riferimento a una specifica patologia, la stenosi aortica valvolare severa, per la quale si pone un problema di referral del paziente: spesso la malattia non viene diagnosticata per mancanza di esperienza e competenza da parte dei Medici di medicina generale e degli specialisti. Di conseguenza, i pazienti si aggravano e arrivano all’ospedale tardi; inoltre di frequente, a seconda che arrivino a un cardiologo o a un cardiochirurgo, il percorso di cura è diverso.
L’ospedale, innanzitutto, ha avviato un gruppo di lavoro per mappare le problematiche legate al modello di diagnosi e cura e individuare difficoltà e colli di bottiglia. Successivamente, ha individuato alcune linee di azione finalizzate a portare valore ai pazienti e migliorarne la gestione. Questo, con impatti diversi: alcuni hanno comportato una riorganizzazione interna, e quindi un’innovazione organizzativa; altri una riorganizzazione esterna, con il coinvolgimento della comunità e del territorio di riferimento. Altre misure hanno riguardato l’acquisto di materiali e servizi annessi, ma di base con questo progetto vediamo il passaggio dall’idea di acquisto di un bene – la valvola cardiaca – a quella dell’acquisto di un servizio integrato che possa rispondere al bisogno di curare al meglio i pazienti.
È stato, inoltre, sempre mantenuto un confronto aperto con il mercato. L’ospedale ha fatto una consultazione preliminare di mercato, alla quale alcuni produttori di valvole hanno aderito, due dei quali hanno poi partecipato alla gara. Il basso numero di competitor evidenzia il fatto che una gara di questo tipo è sfidante anche per il mercato.
L’HCB vanta una esperienza consolidata in tema di HTA e una elevata propensione a considerare le evidenze di costo-efficacia nel processo decisionale
L’HCB vanta una esperienza consolidata in tema di HTA e una elevata propensione a considerare le evidenze di costo-efficacia nel processo decisionale. E, in effetti, uno degli obiettivi del progetto è di raccogliere evidenze che possano consentire di fare una valutazione in questo senso: infatti, è previsto il monitoraggio degli esiti e del livello dei costi sostenuti per il trattamento dei pazienti, con il fine ultimo di realizzare una analisi di costo-efficacia e di costo-beneficio. Il tema della misurazione è tenuto in considerazione anche da un altro punto di vista: l’ospedale ha infatti previsto il monitoraggio nel tempo di alcuni indicatori di performance, con conseguente raccolta informativa e alimentazione di banche dati.
Un ulteriore aspetto fondamentale è il fatto che si sia trattato di un pilota finanziato in parte dall’ospedale e in parte con fondi europei. L’ospedale ha partecipato a un bando ed è risultato aggiudicatario di un finanziamento nell’ambito del Fondo europeo di sviluppo regionale (Fesr). Uno degli elementi chiave, quando si accede a queste tipologie di finanziamento, è la dimostrazione della scalabilità del progetto. Questo significa che un obiettivo non secondario del programma è dimostrare la replicabilità del progetto ad un livello organizzativo più alto rispetto al singolo ospedale.
Tra gli elementi cardine del progetto Mitmeva ha citato il tema del valore: cosa vuol dire per Lei e come muoversi in questa direzione?
Secondo la definizione classica di Michael Porter, il valore è definito come l’esito clinico conseguito per ciascun dollaro investito. Le risorse sono impiegate in maniera efficiente quando viene prodotto il livello più alto possibile di esito per il paziente.
Noi sappiamo che, a fronte di bisogni tendenzialmente infiniti, perché la popolazione cresce, invecchia e presenta un’incidenza sempre maggiore delle cronicità, le risorse per la sanità, soprattutto in un Servizio Sanitario Nazionale che si sostenta grazie alla tassazione generale, sono destinate a diminuire come conseguenza della diminuzione della quota di popolazione nella cosiddetta fascia attiva, ovvero in età da lavoro. Questo divario crescente tra bisogni e risorse disponibili pone un tema di sostenibilità della spesa, oltre al fatto che ovviamente i progressi della medicina, che allungano la vita, comportano in prospettiva delle spese sanitarie che saranno maggiori per definizione. In questo contesto, è del tutto evidente che si debba trovare una modalità per facilitare l’ingresso sul mercato e l’uso di tecnologie che portano valore al paziente e al sistema.
Questo concetto è stato portato per la prima volta in maniera formale nel nostro Paese dal Patto per la salute 2014-16 che ha introdotto l’idea che il SSN deve migliorare la propria capacità di acquisire le tecnologie sulla base del valore che generano. Da qui sono derivate negli anni successivi la definizione e poi l’implementazione – sebbene non ancora pienamente operativa – del Programma nazionale di HTA dei dispositivi medici, che è stato disegnato con il contributo di tutti gli stakeholder riuniti nel Tavolo per l’Innovazione. Il Programma prevede che, in futuro, gli acquisti di tecnologie sanitarie verranno fatti sulla base di logiche di costo-efficacia.
Per i dispositivi medici la questione è che noi, oggi, acquistiamo tecnologie sanitarie che porteranno il loro beneficio nel medio e lungo periodo. Saremo in grado di acquistare valore quando riusciremo a considerare benefici che si potranno verificare al di fuori dell’anno fiscale
Per i dispositivi medici la questione che ruota intorno al concetto di valore è che noi, oggi, acquistiamo tecnologie sanitarie che porteranno il loro beneficio nel medio e lungo periodo. Saremo in grado di acquistare valore quando riusciremo a considerare benefici che si potranno verificare al di fuori dell’anno fiscale. Questa considerazione porta ad un secondo problema connesso con il tema del valore dei dispositivi medici: per acquistare valore, inteso come esito per i pazienti, noi dobbiamo migliorare la nostra capacità di misurare e monitorare nel tempo gli esiti dei pazienti. Da questo punto di vista, l’auspicio è che il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza non solo inietti risorse economiche nel sistema ma favorisca un cambiamento culturale a favore della digitalizzazione di cui il value-based procurement possa beneficiare in maniera sostanziale.
Da ultimo, io credo che i professionisti sanitari e le Amministrazioni debbano interrogarsi su cosa è per loro il valore. Non solo, penso anche che ci debba essere una sorta di comunione di intenti tra i diversi livelli: ciò che è valore per il decisore pubblico, deve essere comunicato e trasferito a chi si occupa di acquisti. Finora chi si occupa di acquisti è stato sensibilizzato sui risparmi da conseguire. Finché i buyer non riceveranno un mandato forte ad acquistare valore, probabilmente faranno fatica a mettere in atto delle logiche di acquisto di valore che potrebbero sì nascere, ma in maniera sporadica. Sarebbe più semplice che questo tipo di approccio fosse messo a sistema tra i diversi livelli, da quello regionale a quello del professionista.
Pensa che in Italia si potrebbe prendere spunto dall’esperienza di Barcellona?
Premesso che l’esperienza di Barcellona è stata avviata solo di recente e non ne conosciamo ancora i risultati a un anno, penso sicuramente che le centrali di committenza e le aziende ospedaliere del nostro Paese possano trarre utili spunti da questo progetto. Innanzitutto, le regioni dovrebbero considerare la possibilità di progetti cofinanziati: ritengo fondamentale scandagliare opzioni e fondi disponibili per avviare dei progetti pilota quale quello avviato dall’HCB, avendo cura di strutturare opportunamente i propri programmi operativi.
Un secondo elemento a mio avviso molto interessante è la presa in carico del paziente: sarebbe molto meglio ragionare in questi termini anziché in termini di silos di spesa. Oggi noi siamo afflitti da questo meccanismo in base al quale l’incremento di spesa su uno specifico capitolo, che produce benefici su altri capitoli, non viene conteggiato. La logica di considerare la patologia nel suo complesso e seguire il paziente lungo tutto il suo percorso potrebbe portare a sperimentare anche nuove modalità di rimborso.
La digitalizzazione è fondamentale perché può contribuire ad aumentare la nostra capacità di mettere a sistema i dati sanitari
Infine, ha grande valore il fatto di essersi interrogati su alcuni indicatori di performance da tenere monitorati e di aver previsto l’implementazione di banche dati a questo scopo. Abbiamo l’esigenza forte di tenere sotto controllo l’esito clinico del paziente nel tempo in maniera puntuale. La digitalizzazione è fondamentale perché può contribuire ad aumentare la nostra capacità di mettere a sistema i dati sanitari.
L’innovazione nel procurement: non c’è solo il prezzo
Dottor Amoroso, in che modo il progetto Mitmeva innova dal punto di vista del procurement?
Innanzitutto vorrei evidenziare che la documentazione di gara risulta molto ricca di informazioni utili per permettere alle aziende partecipanti di esprimere un progetto tecnico valido, in quanto vengono messi a disposizione dati economici supportati da analisi di stima della Banca di Spagna, mentre dal punto di vista tecnico vengono forniti un quadro dello stato attuale della malattia e gli obiettivi che si vogliono raggiungere attraverso una verifica con l’applicazione di diversi indicatori. Va detto che una tale dovizia di ragguagli non sempre si riscontra in capitolati analoghi in Italia.
Per rispondere alla sua domanda, la prima peculiarità riguarda il prezzo: l’aver attribuito solo quattro punti a tale parametro rappresenta una vera e propria rivoluzione che segna un cambio di mentalità e di passo. A fronte di un minor valore attribuito al prezzo, entra invece in gioco il discorso della prevenzione, nel senso che si interviene innanzitutto per prevenire la malattia, attraverso misure educative rivolte ai cittadini, formazione adeguata dei clinici e quando la malattia è conclamata si richiede la migliore tecnologia.
Attribuire solo quattro punti al prezzo rappresenta una vera e propria rivoluzione che segna un cambio di mentalità e di passo
L’attenzione, in questo quadro, si sposta dalla qualità del prodotto in sé, cioè la valvola, verso il risultato, cioè l’esito di salute. Si va quindi a incorporare l’efficacia clinica nel processo di acquisto del device, che si configura come strumento assistenziale collegato al bisogno clinico-terapeutico che deve soddisfare. Da qui l’assunto che il valore da attribuire a una tecnologia, oltre che al prezzo di acquisto, vada riferito principalmente alla capacità della stessa di risolvere una patologia e di mantenere lo stato di salute più a lungo possibile.
Un ulteriore aspetto da sottolineare è il modo nuovo di affrontare il tema dell’innovazione, introducendo oltre al concetto classico di risk sharing, la possibilità per il fornitore di farsi carico di un rischio differenziato opzionale, a fronte del quale l’ospedale assegna diverse gradazioni di punteggio. Infine, c’è la parte dei criteri soggettivi: si richiedono ulteriori facilitazioni che riguardano i cittadini e il programma in generale, alle quali è attribuito un punteggio importante, 40 punti. Anche sotto tale aspetto si superano quei condizionamenti che tendono a limitare la discrezionalità tecnica dei commissari di gara e che quindi possono dare un apporto valutativo che premi effettivamente la migliore proposta progettuale, piuttosto che affidarsi principalmente a meccanismi automatici.
Come ritiene che nel nostro Paese si potrebbe riproporre un’esperienza del genere?
Ci sono state alcune sperimentazioni da parte di Estar su varie tipologie di progetto: sulle reti biologiche, gli stent carotidei e sulla fibrillazione atriale, che sicuramente andavano nella direzione di valutare il miglioramento in termini di salute e anche Consip si sta muovendo in tal senso. Ciò fa ben sperare che queste sperimentazioni vengano prese come “best practice” dalle altre regioni.
In termini di parametri valutativi abbiamo la stessa possibilità di una realtà come quella dell’HCB di stabilire una percentuale minima di punteggio attribuito al prezzo, dal momento che sia la direttiva europea che il Codice dei contratti ci dà la possibilità di assegnare alla qualità il valore massimo di 100 punti, a fronte di un prezzo di base d’asta definito dall’Amministrazione che di default dovrebbe essere congruo. Da questo punto di vista l’unica cosa da evitare è l’appiattimento verso il basso della valutazione; con questo mi riferisco al fatto che se pongo alcuni requisiti che hanno tutti, il rischio è di un’uniformazione verso il basso.
In generale è comunque molto difficile trovare un capitolato in Italia in cui si attribuiscano solo quattro punti al prezzo.
Interessante pure il discorso del risk sharing in forma graduata: chi si sentisse sicuro di avere un prodotto estremamente funzionante, con studi che ne hanno dimostrato l’efficacia, potrebbe decidere di sbilanciarsi su una suddivisione del rischio che obblighi a maggiori oneri, per ottenere un migliore punteggio.
Il passaggio è verso un value based procurement: spostare il concetto di qualità dalle caratteristiche del prodotto all’output clinico
In definitiva, il passaggio è verso un value based procurement: spostare il concetto di qualità dalle caratteristiche del prodotto all’output clinico, semmai bilanciato da una attenuazione e condivisione del rischio, a fronte di un risultato incerto che potrebbe indurre a non intraprende nuovi percorsi.
