La value-based healthcare (Vbhc) e il pericolo che corrono le buone idee che diventano moda: sciuparsi prima di esprimere il loro potenziale. Ne parliamo con Federico Lega a margine del seminario dal titolo “Everybody’s business: value-based healthcare” che ha tenuto per la European Health Management Association (Ehma). Lega è professore ordinario di Amministrazione della Salute al Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Milano e professore presso la SDA Bocconi School of Management, dove tiene corsi di Management Pubblico e Management dei Servizi Sanitari. Conduce la ricerca in strategia e sviluppo organizzativo in sanità presso il Centro di ricerca Bocconi sulle politiche e il management della salute (Cergas).
Cosa intendiamo quando parliamo di Value-based Healthcare?
Il termine è stato coniato una decina di anni fa da Michael Porter. In estrema sintesi, si riferisce a una sanità attenta in modo particolare ai rapporti fra esiti e costi, che si serve al meglio delle risorse disponibili per ottenere i maggiori benefici per il paziente. È quindi un punto di partenza per usare al meglio le risorse a disposizione per produrre miglioramenti nella qualità delle cure in termini di appropriatezza ed esiti di salute.
Ma oggi dovremmo allargare il perimetro e arrivare a dire che la Vbhc è molto di più: acquistare bene (value-based procurement), introdurre innovazione nel momento giusto, al posto giusto e nei tempi giusti (Vbhc innovation), e in generale spostare l’attenzione dal mondo dei medici a quello delle professioni della sanità. Così si introduce anche il tema del task shifting e della valorizzazione delle diverse professionalità, per evitare che i professionisti svolgano lavori non adeguati alla specializzazione che hanno conseguito. Value-based healthcare significa anche costruire attorno al paziente: è la centralità degli sforzi per riorganizzare ospedali, case di comunità e Rsa attorno ai bisogni del paziente-cliente, che vanno dalla socialità al mantenimento di uno stile di vita in ospedale coerente con quello di prima. È il passaggio verso una sanità di valore rispetto a quella prestazionale che caratterizza il passato.
Quali i principali pregi e le eventuali criticità di questo approccio?
La grande opportunità è la trasformazione culturale che è sottointesa al concetto di Value-based healthcare. Quanto detto finora trova il comune denominatore nel modo in cui si concepisce il servizio al paziente. Se si comincia a considerarlo come un cliente che ha delle necessità e anche dei desiderata e a pensare che il sistema possa istituzionalizzare le risposte a essi come se fossero elementi dovuti al cliente, si produce un salto di qualità. Succede se iniziamo a pensare che il tempo del paziente non è gratis e pertanto l’attesa non è un fatto dovuto, che il paziente non è spogliato dai suoi diritti di essere umano e a chiedersi se dovesse acquistarlo, per quali ragioni acquisterebbe il nostro servizio e non un altro? Il paziente-cliente ha tutto il diritto di essere coinvolto nel proprio percorso di cura, ed ecco anche il tema dell’alleanza terapeutica. Il paradigma della value-based healthcare dovrebbe aiutarci a trasformare il sistema in modo culturale da chiuso, autoreferenziale e costruito sulle esigenze e gli interessi dei professionisti, in un sistema costruito su misura del cliente.
Il rischio è che faccia la fine di altre buone idee diventate mode e strumentalizzate, come il process engineering e l’ospedale per intensità di cure
I limiti, come spesso avviene nel caso di un’idea paradigmatica che ha nel suo cuore elementi di grande positività e trasformazione, sono che finisce per diventare una moda e viene percorsa da tutti, anche da coloro che non la capiscono fino in fondo e la scimmiottano e riempiono di qualsiasi elemento perché è fashion. Si rischia di minare il processo trasformativo perché c’è quasi una strumentalizzazione per ragioni di comunicazione o altre. La rivoluzione culturale di questi anni corre il pericolo di fare la fine di alcune opportunità molto buone che sono sparite, come il Process engineering e l’ospedale per intensità di cure, che sono tramontate lasciando una traccia ma senza arrivare in profondità come avrebbero potuto e dovuto. E dopo trent’anni stiamo ancora parlando delle stesse cose.
È possibile arrivare trovare l’equilibro perfetto fra miglior cura del paziente ed economia?
No, perché non esiste. Come ci insegnano quasi quattrocento anni di economia, non esistono equilibri perfetti, ma parziali. Il punto è trovare non la cura migliore in assoluto, bensì quella relativamente migliore rispetto al caso specifico. Ovviamente ci sono evidenze scientifiche e basi fondative in ambito clinico che dimostrano la superiorità di un certo intervento, di una tecnologia o di una prestazione, ma rimane spesso un margine di selezione possibile: un tipo di intervento o la terapia da dare a un certo paziente deve essere valutata dal professionista di riferimento in relazione agli elementi di cui è portatore quell’assistito.
La strada è l’universalismo selettivo, per definire chi ha effettivamente necessità di quella soluzione e dare proprio quella
A questo proposito c’è un tema clinico, ma anche di qualità della vita, di status lavorativo (ad esempio una persona che ha bisogno di una certa tecnica per ragioni legate ai tempi di recupero post-operatori). Ancora, c’è il nodo molto sottile della vita residua della persona, che entra in gioco per esempio per la scelta delle protesi. Oppure il fatto che non tutti i pazienti necessitano e rispondono alle terapie innovative. Si tratta di elementi dove bisogna introdurre processi valutativi che ascriviamo al tema del governo del clinico, in cui il professionista è chiamato a individuare la soluzione che si sposa meglio per quale paziente. La direzione è l’universalismo selettivo, per definire chi ha effettivamente necessità di quella soluzione e dare proprio quella.
Ci sono ambiti interessati in modo particolare da questi tipi di ragionamento?
Almeno quattro grossi comparti: oncologia, neuroscienze, cardiovascolare e ortopedia, in cui i medici sono chiamati a scegliere fra terapie innovative e non, protesi di uno o di un altro livello oppure per funzionalità e durata, e fra un interventismo più o meno spinto, tenendo conto di fattori come il tempo di recupero di uno sportivo rispetto a una persona che non lo è. Lo scopo resta sempre di dare al paziente quello che serve per risolvere il problema di salute e per metterlo in condizione di fare la vita che deve.
Quali possibili applicazioni della Vbhc si possono immaginare nel futuro?
Come sviluppo principale mi aspetto che diventi il centro di una pluralità di interventi di politiche sanitarie che toccano tutti i temi, perché la produzione di valore non avviene solo nei confronti del paziente, che rimane il soggetto prioritario, ma anche quando riesco ad acquistare in modo intelligente i prodotti, a garantire all’industria condizioni certe di acquisto, criteri value-based in cui si usa un po’ meno la sola dimensione del costo e si tiene in conto la qualità o le specifiche del prodotto. Si può introdurre un approccio value-based rispetto al personale, per valorizzare il ruolo dell’infermiere e delle altre professioni rispetto alla classe medica, e anche sulla logistica e il comfort alberghiero: bisogna cominciare a pensare che a dieci anni da oggi tutti gli ospedali dovranno avere solo camere singole, salvo rarissime eccezioni.
È un tema ampio, che da paradigma collegato a esiti e costi può espandersi verso innumerevoli direzioni e su cui noi dovremmo generare un’attenzione crescente nel sistema. Penso che porsi la domanda per chi produciamo valore e quale valore produciamo sia la strada per migliorare il modo in cui affrontiamo la sfida di produrre servizi su misura dei bisogni dei pazienti-clienti.
