Teleconsulto in cardiologia: da WhatsApp a ECWMED. Nascita e sviluppo di un ecosistema

Introduzione

Il dibattito politico sulle problematiche della sanità è polarizzato da due grandi temi: l’annosa questione delle liste di attesa e l’affollamento delle strutture di Pronto Soccorso.

Assistiamo quotidianamente da un lato ad appelli volti a “salvare” il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) denunciandone il progressivo definanziamento, dall’altro alla stigmatizzazione del «blackout comunicativo che fa viaggiare su due rette parallele ospedali e servizi sanitari territoriali» e che avrebbe come risultato due milioni di ricoveri impropri e sei miliardi di euro di sprechi.

Esiste una rilevante richiesta di comunicazione tra ospedale e territorio, anche tramite canali che possano contribuire al governo delle liste di attesa e alla riduzione di invii in pronto soccorso

In effetti molte sono le minacce al nostro sistema sanitario: il progressivo invecchiamento della popolazione, la cronica carenza di personale, lo stress subito dalla pandemia Covid-19 e la presenza di una deriva dei conti pubblici con una politica che non sempre si dimostra in grado di superare ritardi, sacche di resistenza, difesa di interessi corporativi e poteri economici forti.

In attesa della piena realizzazione delle Case della Comunità e degli Ospedali della Comunità che dovrebbero consentire (con molti nodi tuttora irrisolti) la piena presa in carico del cittadino grazie alla attività delle Centrali Operative Territoriali, grande enfasi è stata data al potere salvifico di soluzioni di telemedicina con un proliferare di esperienze nei campi più disparati, talvolta in assenza di una regia istituzionale.

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza prevede in effetti il finanziamento di servizi di telemedicina, che dovrebbero rappresentare «un formidabile mezzo per:

• contribuire a ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in termini sanitari grazie all’armonizzazione degli standard di cura garantiti dalla tecnologia;
• garantire una migliore “esperienza di cura” per gli assistiti;
• migliorare i livelli di efficienza dei sistemi sanitari regionali tramite la promozione dell’assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto».

Il teleconsulto

Mentre molto risalto è stato dato ai servizi di telemonitoraggio e tele-riabilitazione (ad esempio anche con il relativo Documento di Consenso), relativamente poca attenzione è stata dedicata al teleconsulto.

Il teleconsulto è un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più colleghi per dialogare riguardo la situazione clinica di un paziente

Questa prestazione di telemedicina viene definita come «un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico. Tutti i suddetti elementi devono essere condivisi per via telematica […]. Il teleconsulto tra professionisti può svolgersi anche in modalità asincrona, quando la situazione del paziente lo permette in sicurezza […]. Questa attività si considera come parte integrante dell’attività lavorativa dei medici specialisti e delle altre professioni sanitarie e come quella effettuata in presenza non prevede remunerazione a prestazione, e non ha una tariffa a livello di nomenclatore tariffario della specialistica e non prevede compartecipazione alla spesa da parte del cittadino e nemmeno una prescrizione SSN. Questa attività può essere registrata mediante gli applicativi aziendali in uso per tenere traccia di quanto erogato ad un paziente e monitorare l’attività del personale coinvolto, ma non viene ad oggi rilevata nei flussi istituzionali».

L’esperienza della Cardiologia di Chivasso – ASLTO4

L’ASLTO4 si estende su una superficie di circa 3.200 kmq e con i suoi 514.420 abitanti (anno 2019) presenta una densità di popolazione pari a 162,3 abitanti/kmq. I comuni più popolosi sono Settimo Torinese (47.000 abitanti) e Chivasso (27.000 abitanti).

Il Presidio Ospedaliero di Chivasso, che conta 212 posti letto, di cui 12 di cardiologia, serve il Distretto di Chivasso-San Mauro (120.478 abitanti) e il distretto di Settimo Torinese (84.935 abitanti).

Le malattie del sistema circolatorio rappresentano la prima causa di morte negli ambiti nazionale, regionale e provinciale; in particolare, nella provincia di Torino nel 2019 si registravano 37,9 morti ogni 10.000 abitanti, valore inferiore rispetto a quanto registrato a livello regionale (41,3) e in linea con i valori rilevati a livello nazionale (36,6).

Nel 2020 il 40,7% circa della popolazione piemontese aveva una malattia cronica e il 19,2% aveva almeno due malattie croniche, valori lievemente inferiori alle medie italiane.

Nel giugno 2023 è stata creata una chat WhatsApp per gli MMG dei distretti serviti dalla Cardiologia di Chivasso, con casi clinici anonimi e non urgenti

Nei due distretti serviti dalla SC Cardiologia di Chivasso operano 153 medici di medicina generale (MMG). In occasione di un corso di aggiornamento è stata proposta la creazione di una chat WhatsApp in cui sarebbe stato possibile avere un contatto con un cardiologo qualora se ne fosse avvertita la necessità nella gestione quotidiana dei pazienti. Poiché, come è noto, WhatsApp non è un sistema GDPR “compliant”, doveva essere garantita la privacy dei pazienti. Potevano essere discussi pertanto casi clinici anonimi e venivano inoltre esclusi i casi urgenti.

La Figura 1 mostra l’andamento della iscrizione dei MMG alla chat nel tempo: nell’arco di sei mesi 90 MMG su 153 avevano aderito al progetto.

Nei primi sei mesi di attività sono stati trattati una media di 61 messaggi mensili che hanno riguardato interpretazione di referti elettrocardiografici (29 %), iter diagnostici (52 %), suggerimenti su terapie farmacologiche (52%), suggerimenti su priorità di richiesta di accertamenti cardiologici (28%).

Dopo sei mesi di attività è stato inviato un questionario ai MMG che avevano accettato di partecipare alla chat per comprendere l’utilità del servizio. Alcune delle risposte più significative, relative ad un mese di attività, sono illustrate nella Figura 2.

Per la seconda fase del progetto, fase in cui si è ritenuto indispensabile lo scambio di documenti non anonimizzati e la fornitura di una consulenza ufficiale, si è pensato di impiegare il Portale ECWMED (System Technology) che dal 2004 gestisce in Piemonte le relazioni operative tra ASL e MMG/pediatri di libera scelta per quanto riguarda attività extra quota capitaria e che si è diffuso progressivamente anche in Umbria, Veneto, Valle d’Aosta, Sardegna e Lazio.

Le applicazioni e gli strumenti sono sviluppati con tecnologie open source: PHP e MySQL. Il parco applicativo è installato o presso i server delle singole ASL o presso server farm regionali (in Piemonte presso CSI).

Nella seconda fase del progetto si è aggiunta la gestione “Consulenza Cardiologica” sul Portale ECWMED per le relazioni tra ASL e MMG

È pertanto stata attivata la gestione “Consulenza Cardiologica” che ha come scopo quello di far dialogare in un ambiente sicuro e protetto informazioni sanitarie tra il MMG e lo specialista cardiologo sull’assistito.

Dal punto di vista del MMG, la procedura è così strutturata.:

1. il medico MMG identifica il paziente assistito dal portale ECWMED
2. a seguito dell’identificazione del paziente, seleziona il Servizio Cardiologico dove inviare la richiesta di consulto
3. inserisce il quesito testuale da inviare e può effettuare upload di file relativi al consulto richiesto

Al momento del salvataggio della richiesta, in automatico, il sistema invia un alert (email) al medico della cardiologia, avvisandolo che è presente sul portale ECWMED una richiesta di consulto richiesto da un MMG.

Per il medico cardiologo ospedaliero, la procedura invece è la seguente:

1. il sistema propone una schermata relativa alle richieste di consulti inviati dai MMG per i loro Assistiti
2. selezionando l’assistito, il cardiologo vede la richiesta ed eventuali allegati che il medico ha inviato, permettendogli di rispondere ed eventualmente allegare a sua volta documenti.

Al momento del salvataggio, in automatico, il sistema invia un alert (email) al medico per segnalare che è presente la risposta riferita alla sua richiesta di consulto.

Il medico di medicina generale, entrando nel Portale ECWMED, vede sia la sua richiesta che la risposta del cardiologo. Chiaramente può a sua volta richiedere ulteriori delucidazioni allo specialista che nello stesso modo risponderà.

Tutte le transazioni vengono storicizzate in modo che sia il MMG che il cardiologo possano vedere sempre tutta la storia delle loro comunicazioni.

Nella Tabella 1 sono riportati i casi proposti per valutazione sul portale.

Tabella 1. Quesiti posti dai MMG (novembre 2023-aprile 2024)

Poiché l’avvio del Portale ECWMED non ha interrotto l’impiego della chat WhatsApp (per specifica richiesta dei MMG), è di un certo rilievo la valutazione del comportamento dei MMG per l’uno o l’altro mezzo, come descritto nella Figura 3.

Conclusioni

La percentuale di MMG che hanno aderito al progetto (90/153) e il numero di teleconsulti richiesti documenta che esiste una rilevante richiesta di comunicazione tra ospedale e territorio attraverso canali che possono contribuire in modo significativo al governo delle liste di attesa e alla riduzione di invii in pronto soccorso.

Per proseguire questo cammino sono indispensabili a nostro avviso due linee di intervento: da una parte non è pensabile che questa intensa attività di consulenza non venga né tariffata né tracciata centralmente derubricandola a «parte integrante dell’attività lavorativa dello specialista», dall’altra è opportuno prevedere una incentivazione all’impiego di queste prestazioni da parte dei MMG per “arruolare” anche coloro (e non sono pochi) che per vari motivi non hanno dimostrato interesse nell’impiego di questa modalità di comunicazione con l’ospedale.

Non solo un collegamento unidirezionale ospedale-territorio ma un ecosistema per le interazioni multiple e condivise

È infine necessario riflettere sullo strumento più adatto per creare questo ecosistema: l’esperienza maturata ci consente di sottolineare come la chat si sia dimostrata vincente non solo perché “veloce” e gestibile con facilità mediante l’impiego di smartphone ma anche perché la condivisione dei quesiti tra tutti i partecipanti con possibilità di interazioni multiple è risultata molto gradita.

Pertanto non un collegamento unidirezionale ospedale-territorio ma un vero e proprio ecosistema in cui tutti i componenti hanno una finalità comune: mettere il paziente al centro della propria attività.

Ringraziamenti

Un ringraziamento particolare a tutti i colleghi MMG che hanno partecipato attivamente alla realizzazione di questo progetto