Come sta la sanità pubblica italiana? È questa la domanda con cui si è aperto questo 2024 con una Legge di Bilancio appena approvata e con il corredo del consueto duello verbale della politica: da una parte il Governo e la maggioranza soddisfatti per l’aumento di fondi e dall’altra le opposizioni (e non solo) che ne lamentano la carenza.
Per capire meglio la situazione e le prospettive di quest’anno, rivolgiamo cinque domande a chi ha rivestito e riveste entrambe le posizioni (Governo o maggioranza e opposizione). Abbiamo cominciato dagli ex ministri della Salute con le interviste a Beatrice Lorenzin e Giulia Grillo, Roberto Speranza e Mariapia Garavaglia. Oggi le 5 domande sono per Renato Balduzzi, professore e Ministro della Salute dal 2011 al 2013.
1 – LE RIFORME
Il prossimo futuro vedrà la popolazione anziana diventare sempre più ampia, con l’aumento dei tassi di cronicità, di poli-patologici e di non autosufficienti. Basteranno PNRR, DM 77, telemedicina e fascicolo elettronico ad affrontare queste sfide?
Non si possono fare le case della comunità mantenendo l’attuale organizzazione dei medici di famiglia e degli specialisti ambulatoriali
«C’è un discorso ufficiale (“salviamo la sanità pubblica”), che si ripete, non senza ipocrisie, anche da parte di soggetti e gruppi che hanno sempre contrastato i principi-cardine e la logica di rete del Servizio Sanitario Nazionale e che forse oggi sperano, dicendo che tutto deve cambiare, che le loro posizioni di piccolo o grande privilegio non vengano toccate. Il punto è che il discorso ufficiale soltanto di rado viene allineato con le scelte concrete che a tutti i livelli – nazionale, regionale e aziendale – sono quotidianamente fatte. Ecco, le decisioni che lei elenca, e che sono state possibili anche e soprattutto grazie al sostegno europeo, basteranno se la politica le prenderà sul serio e se i cittadini esigeranno coerenza tra discorsi e fatti. Facciamo un esempio, la riorganizzazione della cosiddetta sanità territoriale, di cui la pandemia ha mostrato la particolare debolezza, e che il PNRR ha messo al centro degli interventi di miglioramento. Il riordino della sanità territoriale ha il suo cuore nelle case della comunità, evoluzione del modello delle case della salute, ma non mera rivisitazione di quest’ultimo: il genitivo possessivo qui esprime il collegamento tra le persone dimoranti in un determinato luogo e l’organizzazione integrata dei servizi sociosanitari e socioassistenziali, così da rendere biunivoco il rapporto tra bisogno e servizio (non è soltanto il bisogno che bussa al servizio, si chiami pronto soccorso, medico di famiglia, ambulatorio, ecc., ma è il servizio che conosce il bisogno e lo va a intercettare), e dare contenuto effettivo alla cosiddetta presa in carico, nel contempo concorrendo a sgravare i Pronto soccorso da un afflusso inappropriato e potenzialmente nocivo per la tutela della salute. Ma come si fa a pensare che si possano costruire e fare funzionare 1350 case della comunità e 400 ospedali di comunità (questi probabilmente dovrebbero essere, almeno in parte, congelati a favore di un rafforzamento degli ospedali più grandi e sicuri) mantenendo l’attuale organizzazione dei medici di famiglia e degli specialisti ambulatoriali? Lei ha menzionato la telemedicina. Con il PNRR, il collegato DM 77/2022 e le linee guida ministeriali del 2022 risulta chiaro che la telemedicina ruota, necessariamente, sul “territorio” (perché sul territorio c’è la casa del paziente) e richiede una relazione, intesa capacità di stare dentro la rete e di stare in rete. La telemedicina consente di favorire quel rovesciamento di prospettiva che è insito nella nozione stessa di casa della comunità e che permea un po’ tutta la “nuova” sanità territoriale. Realtà o illusione? Dipende anche da noi».
2 – IL DECLINO
I dati ci dicono che già oggi il nostro Servizio sanitario nazionale non è più universalistico: il 50% delle visite specialistiche ambulatoriali sono pagate privatamente, così come il 33% degli accertamenti diagnostici ambulatoriali. Il 7% della popolazione rinuncia alle cure, addirittura il 24% tra gli anziani. E l’aspettativa di vita cala. Il SSN è ancora un nostro punto di forza?
Declino della nostra sanità? È una narrazione mediatica che non trova conferme negli studi e nei rapporti indipendenti più autorevoli
«I dati andrebbero verificati sempre con attenzione e maneggiati con cautela. Abbiamo nel nostro bagaglio nazionale una storia di successi nella cura della salute. Nelle classifiche mondiali, la sanità italiana è da sempre posizionata bene, a differenza di molti altri servizi pubblici. Se tuttavia scorriamo un quotidiano o apriamo un telegiornale (per non parlare delle reti social), la realtà che ci viene restituita ha toni drammatici. Siamo in presenza di una narrazione mediatica dello stato della sanità italiana che non trova tuttavia conferme negli studi e nei rapporti indipendenti più autorevoli che ogni anno la osservano, siano essi quello del Cergas dell’Università Bocconi, quello dell’Osservatorio salute dell’Università Cattolica o quello del Crea dell’Università di Roma Tor Vergata, e che documentano un complessivo aumento della tutela sanitaria e della garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Nessun dubbio che esista un diffuso disagio e la percezione di serie difficoltà, ma la sfasatura tra i dati reali e quelli percepiti dovrebbe fare riflettere, e indurre i responsabili istituzionali, ai diversi livelli, nazionale e regionali, ad elaborare e condividere una strategia di rafforzamento e consolidamento del sistema sanitario, anche attraverso l’apertura, se del caso, di un vero dibattito nazionale sulla sanità, fondato sulle evidenze e non sulle sensazioni, che talvolta possono essere influenzate da interessi particolari individuali o di gruppo o, più semplicemente, da una prospettiva parziale».
3 – I PRIVATI
Sanità privata convenzionata, sanità integrativa, sanità classificata, cooperative: tra privato e pubblico la competizione è corretta?
«All’interno del SSN operano molti e importanti interessi privati profit. A livello di sottorete ospedaliera, vi è sempre stata la presenza di componenti private di diversa natura, in funzione complementare e integrativa dell’offerta pubblica. Oggi, il peso del privato sta estendendosi anche nella sottorete territoriale. Ciò corrisponde sia all’esercizio della libertà di impresa costituzionalmente garantita, che tuttavia deve armonizzarsi con le caratteristiche del modello di SSN accolto, e dunque restare complementare e integrativa, sia all’esercizio di un lavoro professionale autonomo che entra in convenzione con il SSN, e in questo caso esso deve accettarne la logica di rete. Questi semplici principi sono sempre chiaramente presenti ai diversi decisori pubblici? Ho qualche dubbio. E il dubbio cresce se pensiamo alle difficoltà incontrate nel dare rilievo alle diversità tra i vari “privati”: una cosa è quello profit, altra cosa quello non profit. La normativa in via di principio giustamente distingue, ma nell’attuazione spicciola le cose vanno diversamente. Un altro tema, connesso al rapporto pubblico-privato, è quello della prevenzione. Essa è la ‘cenerentola’ del SSN, non si è mai riusciti a spendere le risorse ad essa destinate. Non fa business, interessa poco al privato profit, guarda al medio-lungo termine, e dunque finisce per interessare poco anche il decisore politico.
La prevenzione è da sempre la ‘cenerentola’ del nostro SSN: non fa business e interessa poco alla politica…
Ma puntare sulla prevenzione, e non a parole, è una cartina di tornasole su cui misurare i vari governi, nazionale e regionali, i quali devono esigere dal privato che si rapporta al SSN o che si convenziona con esso un’adeguata attenzione alla prevenzione. C’è poi il cosiddetto privato-privato: siamo sicuri che le regole sulla sanità integrativa siano sagge e saggiamente applicate, anche da parte di chi continua giustamente a ricordare la bontà di un servizio sanitario tendenzialmente universalistico? E come non vedere che, alla base della discussione sul cosiddetto regionalismo differenziato, vi è proprio la contesa sul modello di SSN: l’intreccio tra le richieste di autonomia “totale” in tema di compartecipazione alla spesa e quelle concernenti i cosiddetti fondi sanitari integrativi permetterebbe infatti a singole Regioni di derogare sostanzialmente all’assetto di fondo del Servizio Sanitario Nazionale e a una delle sue regole-base, quella per cui il finanziamento è assicurato dalla fiscalità generale, provocando così la destrutturazione del SSN. Non sarebbe difficile scorgere nella combinazione di fondi sostitutivi, manovre sui ticket, regole “ammorbidite” quanto all’attività libero-professionale intramuraria e facoltà di assumere personale sanitario con minori vincoli e di retribuirlo in misura “differenziata”, la possibile costruzione di un sistema “a doppio pilastro” assai squilibrato, nel quale la qualità dei servizi e delle prestazioni rese dalla componente pubblica sarebbe inevitabilmente recessiva rispetto a quella realizzabile all’interno del settore privato».
4 – LE SOLUZIONI
Per salvare realmente la sanità pubblica si deve immaginare un enorme aumento del finanziamento del SSN (e allora la domanda è come reperire le risorse?) o prendere atto che il sistema non è sostenibile e farlo diventare selettivo come prestazioni offerte e come partecipazione gratuita degli utenti?
«Il tema delle risorse finanziarie è naturalmente cruciale, ma prima ancora dobbiamo condividere quali siano i reali bisogni perché, se indirizziamo risorse scarse su bisogni male individuati, allora sì che mandiamo a catafascio il sistema. Pensiamo al personale sanitario. Nel nostro Paese abbiamo più medici della media europea, dunque c’è soprattutto un problema di organizzazione e di distribuzione, tranne per alcune specialità, a partire dalla medicina di emergenza, dove le carenze sono reali. Nettamente peggiore è invece la situazione degli infermieri, ma dobbiamo chiederci il motivo e dirci chiaramente che tutto questo è frutto anche di una cultura diffusa che non ha mai valorizzato e difeso questa specifica professione, spesso mostrata come una sorta di ripiego. Quanto alle risorse finanziarie da destinare alla sanità, entriamo nel discorso più generale sulla finanza pubblica: non possiamo dimenticare che siamo il Paese con più evasione fiscale in tutta l’Unione europea, per cui ogni anno mancano oltre cento miliardi di euro. Recuperando anche soltanto una parte di questa anomalia, avremo le risorse per potenziare i settori carenti, sanità in primis».
5 – I RIMPIANTI
Una cosa che farebbe se tornasse indietro nel tempo, ai mesi in cui era a Lungotevere Ripa…
«Abbiamo fatto tante cose in un arco di tempo contenuto, e d’altra parte era ciò che si chiedeva a quel governo di tecnici. Una cosa la rifarei ma con una piccola variazione. Abbiamo parlato all’inizio della nuova sanità territoriale e della circostanza che abbiamo categorie professionali, come i medici di famiglia e gli specialisti ambulatoriali, al cui interno sono presenti professionalità di valore poco integrate nella rete sanitaria. Per ovviare a questa situazione, nella riforma del 2012 avevo inserito una clausola per cui, se entro sei mesi dalla sua entrata in vigore, le Regioni e le rappresentanze dei medici non avessero adeguato le convenzioni ai principi della riforma (servizio al cittadino 7 giorni su 7 e 24 ore su 24, medicina associata, aggregazioni funzionali territoriali, unità complesse di cure primarie, ecc.), il Ministro della Salute e quello dell’Economia avrebbero dovuto (attenzione: dovuto, non potuto!) adottare essi stessi i provvedimenti applicativi, i quali, poi, sarebbero stati sostituiti dalle clausole delle convenzioni nazionali una volta stipulate.
La riforma che realizzammo nel 2012 aveva una clausola ancora vigente che non è mai stata attuata. Perché?
In tal modo, si facevano salvi i principi dell’autonomia regionale e di quella sindacale, ma si attuava la riforma. La norma è tuttora vigente, da quasi dodici anni, ma evidentemente è mancata nel tempo la volontà politica di attuarla. Col senno di poi, se invece di dare sei mesi avessimo dato tre mesi, la riforma sarebbe stata attuata (i relativi provvedimenti erano infatti stati preparati con tempestività), e forse ne avremmo tratto tutti vantaggio. Si trattò di una scommessa sulla capacità della politica di governare gli interessi, e non di farsi governare da questi. Il tema è tuttora di attualità…».
