Il contesto ospedaliero è uno snodo cruciale per l’attuazione di politiche efficaci di Antimicrobial Stewardship (AMS). Non solo perché rappresenta uno dei luoghi a più alto rischio di prescrizione inappropriata e sviluppo di antibiotico-resistenze, ma anche perché può diventare il motore di cambiamento culturale e organizzativo all’interno del sistema sanitario.
Il progetto ARCO (Approcci di Rete per il Contrasto all’Antimicrobico-Resistenza Ospedale-Territorio) è nato nel 2023 in Veneto per fotografare lo stato di attuazione delle politiche regionali sull’antimicrobico-resistenza, facendo emergere buone pratiche, criticità e disomogeneità tra le aziende sanitarie.
Nel workshop legato alla seconda fase del progetto, svoltosi a Padova il 16 maggio 2025, si è affrontato il tema della stewardship antimicrobica in ambito ospedaliero con approccio pratico e orientato alla fattibilità. La discussione – che si è svolta tra esperti provenienti da diversi ambiti professionali – ha preso le mosse da sei statement elaborati a partire dalle esperienze regionali e dalla letteratura internazionale, con l’obiettivo di definire modelli e strumenti per rendere la stewardship una prassi sistemica e quotidiana all’interno delle strutture ospedaliere.
Team AMS ospedaliero: multidisciplinare, strutturato, con mandato operativo
L’istituzione di un team di AMS ospedaliero formalmente riconosciuto, multidisciplinare (composto per esempio da infettivologo, microbiologo, farmacista, direzione medica) e dotato di un mandato operativo chiaro si è dimostrato essere efficace nell’ottimizzazione della gestione della terapia antibiotica nei reparti ospedalieri. La discussione ha evidenziato ampio consenso su questo modello, nonostante non sia ancora implementato in maniera omogenea sul territorio.
La parola chiave è integrazione funzionale tra ospedale e territorio
I gruppi di lavoro hanno sottolineato l’importanza di assicurare a questi team risorse, autonomia e strumenti di intervento. Il confronto ha anche aperto a soluzioni flessibili, che si possano adattare alla singola situazione: i team aziendali unici sono maggiormente indicati per realtà con bassa intensità prescrittiva, mentre strutture operative distinte ma coordinate funzionano meglio in contesti più complessi. Il fil rouge deve essere una governance unitaria e forte a livello aziendale. La parola chiave è integrazione funzionale tra ospedale e territorio, raggiungibile anche attraverso strumenti digitali e momenti strutturati di raccordo.
Una criticità da risolvere è infatti la frammentazione dei dati microbiologici: siccome molte analisi – soprattutto a livello territoriale – avvengono in laboratori privati non integrati nei sistemi informativi aziendali e regionali, i dati a disposizione rischiano di essere incompleti o poco rappresentativi, compromettendo l’efficacia della sorveglianza dell’antimicrobico resistenza. Da qui l’importanza di introdurre modelli di accreditamento che stabiliscano standard omogenei.
L’importanza di un prontuario terapeutico aziendale aggiornato
Un aggiornamento, almeno a cadenza annuale, del prontuario antibiotico aziendale permette di avere indicazioni prescrittive sempre aggiornate con la letteratura scientifica e coerenti con la microbiologia locale. Lo strumento è stato considerato essenziale per promuovere omogeneità e appropriatezza, ma la sua efficacia dipende da alcuni fattori chiave, come l’accessibilità (dovrebbe essere digitale e user-friendly), la condivisione con i clinici, il collegamento con le linee guida e i PDTA.
Tutti gli esperti che hanno partecipato alla discussione hanno condiviso l’idea che il prontuario debba essere più uno strumento operativo che un vincolo rigido, con margini di flessibilità per le situazioni cliniche complesse. Il coinvolgimento dei reparti nella sua elaborazione è stato indicato come strategico per aumentare l’adesione.
Monitoraggio in tempo reale: sogno necessario o rischio operativo?
La proposta di implementare sistemi di monitoraggio in tempo reale dell’appropriatezza prescrittiva ha generato uno dei dibattiti più accesi. L’idea di dotare i sistemi informativi aziendali di alert, richieste motivate e supporti decisionali automatizzati è giudicata altamente desiderabile. Tuttavia, la sua fattibilità è ancora messa in discussione da diversi limiti strutturali e tecnologici.
I partecipanti hanno segnalato il rischio concreto di alert fatigue tra i clinici e la difficoltà di integrare questi strumenti in flussi operativi già complessi. Alcuni hanno proposto modelli a intensità variabile: come avvisi più severi per le molecole ad alto rischio, suggerimenti contestuali per le altre. Altri partecipanti hanno sottolineato la necessità di disporre di dati microbiologici integrati per rendere realmente utili questi sistemi. Il monitoraggio in tempo reale è quindi visto come una tecnologia utile, ma che va progettata con attenzione, coinvolgendo clinici e farmacisti nella sua configurazione.
Audit retrospettivi: costruire una cultura dell’autoanalisi
Accanto ai sistemi digitali pensati per intervenire in tempo reale, è emersa anche la necessità di strumenti che promuovano un cambiamento più profondo, come gli audit retrospettivi.
Le attività strutturate di audit and feedback sono infatti state unanimemente riconosciute come uno degli strumenti più potenti per migliorare la qualità prescrittiva. La proposta di revisioni periodiche delle prescrizioni antibiotiche – settimanali, mensili o su base tematica – è stata apprezzata, a condizione che siano sostenibili e realmente trasformative.
Le attività strutturate di audit and feedback sono uno degli strumenti più potenti per migliorare la qualità prescrittiva
Fondamentale è la tracciabilità delle azioni correttive e la restituzione dei risultati ai reparti in modalità dialogica, evitando approcci percepiti come punitivi. Alcuni gruppi hanno proposto di concentrare l’audit iniziale su reparti ad alta intensità prescrittiva (terapie intensive, medicina interna), per poi estendere l’intervento.
Il valore degli audit, quindi, sta non solo nell’analisi retrospettiva ma nel creare occasioni di apprendimento e consapevolezza condivisa.
I sistemi informatici aziendali dovrebbero facilitare la selezione dei casi da revisionare e la raccolta dei dati. Questo è emerso come un punto particolarmente critico: quasi tutti i partecipanti hanno infatti ricordato che l’efficacia di un audit dipende in larga parte dalla presenza di dati strutturati e da risorse dedicate alla loro raccolta. Elementi che spesso sono carenti.
Monitoraggio attivo degli antibiotici
Un controllo attivo da parte della farmacia ospedaliera sull’uso degli antibiotici, con una limitazione della fornitura a 72 ore in terapia empirica è considerato utile dagli esperti, che sono consci dell’impossibilità di monitorare tutte le molecole delle classi Watch e Reserve della classificazione AWaRe dell’OMS, come proposto inizialmente.
L’obiettivo del monitoraggio attivo è stimolare una revisione precoce della terapia alla luce dei dati microbiologici. I farmaci da controllare sono stabiliti dal team AMS sulla base dell’epidemiologia locale e delle priorità cliniche. Questo consente di focalizzare le risorse e rendere il sistema più agile ed efficace.
Il monitoraggio inoltre non deve rappresentare una mera barriera burocratica, ma un’occasione per attivare percorsi di confronto clinico, rafforzare la collaborazione tra farmacisti e prescrittori e promuovere una cultura della revisione terapeutica.
Reportistica: i dati devono guidare il cambiamento
Chiudere il cerchio informativo è una condizione imprescindibile per il successo dell’AMS. La produzione e diffusione periodica di report quantitativi e qualitativi sul consumo di antibiotici e sui profili di antibiotico-resistenza, a livello di reparto o struttura, è dunque fondamentale.
I partecipanti hanno concordato sull’utilità di una cadenza trimestrale per i consumi e annuale per l’antibiotico resistenza, eventualmente integrata con trend storici e confronti tra reparti. I report devono essere interattivi, facilmente interpretabili e orientati all’azione. È fondamentale che siano utilizzati non solo dai farmacisti o dai team AMS, ma anche dai clinici per guidare le proprie scelte prescrittive.
Verso una stewardship ospedaliera strutturale, non straordinaria
Il lavoro degli esperti ha restituito un’immagine chiara: l’ospedale deve diventare il luogo dove la stewardship si esercita con rigore, continuità e visione sistemica. I modelli ci sono, le esperienze anche, ma la sfida sta nel passare da iniziative isolate a infrastrutture permanenti. Servono formalizzazione dei team, strumenti decisionali digitali, governance forte e accountability diffusa.
L’AMS in ospedale non può più essere trattata come una questione tecnica affidata a pochi specialisti
Il messaggio finale emerso dal workshop è che l’AMS in ospedale non può più essere trattata come una questione tecnica affidata a pochi specialisti. Deve diventare una competenza distribuita, sostenuta da dati, strumenti e cultura organizzativa. Solo così si potrà garantire un uso realmente appropriato degli antibiotici, tutelare l’efficacia delle terapie e contribuire alla sostenibilità del sistema.
