Il Servizio sanitario nazionale attraversa una fase di forte pressione: tra vincoli finanziari, trasformazioni demografiche e nuove diseguaglianze territoriali, il modello universalistico è chiamato a ripensarsi senza rinunciare ai suoi principi fondativi. TrendSanità ha affrontato il rapporto tra autonomie regionali e unità del sistema e il legame tra sanità, coesione sociale e qualità della democrazia con Luca Antonini, vicepresidente e giudice della Corte costituzionale, ordinario di Diritto costituzionale all’Università di Padova e autore del libro “Pensare la sanità” insieme a Stefano Zamagni.
Professor Antonini, il Servizio sanitario nazionale nasce come modello universalistico, ma oggi sembra attraversato da tensioni strutturali. Secondo lei, quali sono i pilastri non negoziabili del SSN e quali aspetti invece devono essere ripensati senza nostalgia?
«Il principio non negoziabile è uno: la sanità deve essere garantita a tutti, indipendentemente dalla capacità di pagarsi le cure. Questo è il cuore del nostro sistema universalistico e del nostro welfare. Non può essere messo in discussione.
Detto questo, alcune modalità applicative possono essere ripensate. Oggi vi sono prestazioni erogate gratuitamente anche a persone con redditi molto elevati: in questi casi si potrebbe prevedere una forma di contribuzione proporzionata, naturalmente questo sono valutazioni rimesse alla discrezionalità del legislatore.
Cambiare paradigma è il modo per salvare il principio
Per salvare il sistema bisogna però innanzitutto prendere atto che è cambiata la struttura demografica. Nel 1978, quando fu istituito il SSN, l’aspettativa di vita era intorno ai 65 anni e la famiglia media aveva due figli; oggi la vita media è circa 85 anni e la natalità italiana è tra le più basse d’Europa. La piramide sociale si è rovesciata. Occorre quindi investire molto di più sull’assistenza territoriale. Cambiare paradigma è il modo per salvare il principio».
L’attuale organizzazione regionale della sanità è ancora sostenibile, oppure sta producendo diseguaglianze incompatibili con l’articolo 32 della Costituzione? Quale correttivo istituzionale immagina?
«Quando sento dire che bisognerebbe centralizzare tutta la sanità, mi sembra una semplificazione non condivisibile. Le Regioni hanno garantito performance molto buone: nel 2009 il nostro sistema sanitario era il secondo al mondo per qualità e undicesimo per spesa, anche grazie all’eccellenza di alcune realtà regionali.
Inoltre, vi sono situazioni critiche che non sono sempre imputabili alle Regioni. Ad esempio, la Corte costituzionale ha dichiarato illegittimo, per come strutturato, il commissariamento da parte dello Stato della Regione Calabria, dopo undici anni senza risultati: il disavanzo cresceva e i LEA (Livelli essenziali di assistenza) non erano garantiti, pur con la fiscalità regionale al massimo.
Il punto non è togliere autonomia, ma rendere efficace il coordinamento statale. Se vengono assegnate risorse per la prevenzione e non vengono spese, si possono immaginare forme di commissariamento anche settoriale. Oggi la prevenzione è decisiva per la sostenibilità futura: intervenire in tempo, ad esempio con i tracciatori genomici, significa evitare sofferenze e contenere costi molto elevati delle terapie oncologiche. Serve dunque un controllo statale più incisivo su chi sottrae a certi adempimenti, nel rispetto dell’autonomia regionale».
Il punto non è togliere autonomia, ma rendere efficace il coordinamento statale
Nel dibattito pubblico si dice spesso che alla sanità “mancano i soldi”. Ma lei, nel libro, parla di “pigrizia intellettuale”, della mancanza politica di un “pensiero forte in grado di orientare una adeguata prospettiva di riforma del sistema”. Quindi il SSN è in crisi per sottofinanziamento o per incapacità di programmazione e governo? E quale sarebbe la prima riforma organizzativa da mettere in atto?
«Tra il 2012 e il 2019 la sanità ha subito circa 40 miliardi di euro di tagli: gli effetti li sentiamo ancora oggi. Dunque, il tema delle risorse esiste. Allo stesso tempo, la Corte costituzionale ha affermato che la spesa sanitaria è costituzionalmente necessaria e non può essere compressa prima di altre voci non essenziali.
Ma non è solo una questione di fondi. È soprattutto una questione di adeguamento alla nuova realtà demografica e di qualità della governance. In questo senso i medici di medicina generale sono fondamentali: rappresentano il primo anello tra la persona e il territorio e garantiscono la continuità di cura, che è il miglior “farmaco”.
“Banalità” organizzative che, se non affrontate, producono danni gravissimi
Una prima riforma dovrebbe riguardare proprio loro: rendere la professione più attrattiva e ridurre il peso burocratico. Oggi i sistemi informatici non dialogano tra loro e si perdono dati epidemiologici preziosi. Occorre anche evitare un uso ideologico della privacy che blocchi informazioni fondamentali per la prevenzione.
Hannah Arendt diceva che la banalità del male non nasce dalla presenza del demoniaco, ma dall’assenza di pensiero. Anche nella sanità esistono “banalità” organizzative che, se non affrontate, producono danni gravissimi».
Veniamo a un tema molto delicato: il rapporto tra SSN e democrazia. Lei mette l’accento su un tema tutt’altro che nuovo quando si parla di pensare o ripensare la sanità: quello di non considerarla come “semplice voce di spesa da gestire in modo ragionieristico, ma come una delle più importanti forme di investimento”. E argomenta spiegandone la necessità “per un Paese che non vuole rinunciare a quella coesione sociale intorno a cui ruota la stessa democrazia italiana”. Lei crede che il Paese e la politica italiana tenga ancora a questo concetto così alto in senso assoluto di coesione sociale?
«Io penso di sì. Il nostro Servizio sanitario nazionale, con la solidarietà che lo contraddistingue, è parte integrante della nostra concezione di democrazia. Da noi ogni persona viene curata: non accade, come può succedere negli Stati Uniti, che chi ha bisogno di sostituire una protesi all’anca riceva solo un’iniezione settimanale per attenuare il dolore e debba sopportare il resto della settimana senza cure adeguate. Noi non arriviamo a questi eccessi perché abbiamo un’idea di welfare solidale.
E questa idea è strettamente legata alla democrazia. La democrazia non è soltanto libertà, è anche – e forse soprattutto – solidarietà. Se viene meno questo elemento, si indebolisce anche la qualità della nostra democrazia.
Il problema è tradurre le intenzioni politiche in scelte concrete
La democrazia, infatti, non è semplicemente un meccanismo di voto. La democrazia è una qualità della vita, ed è ciò che la rende superiore alle autocrazie o ai sistemi che non pongono al centro la persona.
Quella italiana è una democrazia fondata su una certa concezione della persona e dunque sulla solidarietà. Questo garantisce un livello di civiltà e di qualità della vita che non ha nulla da invidiare ad altri Paesi. Mi pare che la sensibilità politica su questo tema esista: il problema è tradurre le intenzioni in scelte concrete, capaci di rafforzare davvero il sistema sanitario»
Per chiudere, una domanda che è anche una provocazione: se dovesse riscrivere oggi il “patto costituzionale” implicito del SSN, quale scelta impopolare ma necessaria andrebbe comunicata con chiarezza agli italiani, e quale promessa politica andrebbe smontata perché irrealistica?
«Nel mio ruolo devo attenermi a valutazioni generali. Ritengo però che sia necessario diffondere con maggiore forza una cultura della prevenzione, a partire dagli stili di vita. L’obesità, ad esempio, è all’origine di molte patologie croniche e in futuro sarà considerata grave quanto il fumo. Investire sulla prevenzione significa garantire sostenibilità.
La sanità è un ambito in cui la politica può dimostrare capacità di visione
Un’altra priorità è l’aggiornamento costante dei LEA: non si possono lasciare invariati per quindici anni in un’epoca di rapidissima evoluzione scientifica. Lo stesso vale per i DRG, perché senza aggiornamenti l’intero sistema accreditato entra in difficoltà.
Non credo che la sanità sia terreno di impopolarità in sé. È piuttosto un ambito in cui la politica può dimostrare capacità di visione. Forse i risultati non si percepiscono nell’immediato, ma nel medio periodo sì. La sanità è la “pelle” delle persone: e su ciò che tocca la pelle, i cittadini sono giustamente molto attenti».
