Scegliere il farmaco giusto, alla dose giusta, per il paziente giusto: è questa la promessa della farmacogenetica, una delle applicazioni più concrete della medicina personalizzata. Analizzando il profilo genetico del paziente, è possibile modulare la terapia per massimizzarne l’efficacia, ridurre il rischio di effetti avversi e contribuire a un uso più appropriato delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale. Una promessa già in parte mantenuta ma non ancora per tutti. Nonostante le solide evidenze scientifiche e le raccomandazioni internazionali, l’implementazione della farmacogenetica nel SSN resta disomogenea e frammentata.
A fotografare la situazione è la prima mappatura nazionale della farmacogenetica presentata il 15 aprile al Senato della Repubblica durante un evento promosso dalla Senatrice Daniela Ternullo con la collaborazione di SIGU (Società Italiana di Genetica Umana) e SIF (Società Italiana di Farmacologia). I risultati mostrano un elevato livello di competenza e interesse da parte degli operatori, ma anche la necessità urgente di un maggiore coordinamento, armonizzazione e supporto infrastrutturale e regolatorio.
Farmacogenetica, la rivoluzione è già qui
«La farmacogenetica, disciplina che consente di personalizzare le terapie sulla base del profilo genetico del paziente, è sempre più presente nella pratica clinica italiana – spiega Matteo Floris, Professore associato di Genetica Medica all’Università di Cagliari e coordinatore del Gruppo di Lavoro Farmacogenetica della SIGU – in particolare in ambito oncologico. Tuttavia, la sua implementazione nel Servizio Sanitario Nazionale resta ancora disomogenea, con differenze rilevanti tra territori, nell’organizzazione dei servizi e nelle modalità di accesso».
Il dato emerge da un’indagine nazionale, condotta da un ampio network di collaboratori delle due società scientifiche SIGU e SIF – nato per supportare e favorire l’implementazione della farmacogenetica in Italia – appena pubblicata sull’European Journal of Human Genetics, che ha coinvolto 49 laboratori distribuiti sul territorio nazionale, la maggior parte dei quali è rappresentata da strutture pubbliche (82%), prevalentemente ospedali e IRCCS. Il network ha coinvolto laboratori distribuiti sul territorio, ma con differenze sostanziali. La criticità più rilevante è la disparità territoriale, con un evidente gradiente Nord-Sud. Dalla survey emerge, inoltre, la necessità di maggiore collaborazione, linee guida italiane, aggiornamento normativo, formazione e ricerca.
«Tra le iniziative in corso ci sono una rete formativa nazionale e la piattaforma FarmaNet, per mettere in rete i laboratori. La proposta principale resta l’istituzione di un tavolo tecnico interparlamentare, considerato fondamentale per garantire diffusione e standardizzazione della farmacogenetica su tutto il territorio», conclude Floris.
Oncologia apripista, ma non unico ambito
Il campo in cui la farmacogenetica ha fatto i progressi più consistenti è l’oncologia. I test sui geni DPYD e UGT1A1, fondamentali per valutare la tolleranza a certi chemioterapici, sono eseguiti rispettivamente nel 94% e nell’84% dei laboratori censiti. Una diffusione che riflette la presenza di linee guida nazionali e internazionali sempre più precise.
La farmacogenetica è oggi utilizzata soprattutto per supportare la pianificazione e la revisione di specifiche terapie oncologiche
«Dall’analisi emerge come la farmacogenetica sia oggi utilizzata soprattutto per supportare la pianificazione e/o la revisione di specifiche terapie oncologiche», spiega Matteo Curtarello, genetista dell’Istituto Oncologico Veneto IRCCS. «Quello che noi sottolineiamo è che c’è bisogno di modifiche urgenti, che devono essere fatte in tempi rapidi, come per esempio scollegare i test genetici da quelle famose note di erogabilità e allinearli magari alle linee guida internazionali, oltre alle indicazioni EMA e AIFA. Ma soprattutto includere il test DPYD in maniera chiara e nitida, perché di fatto è il test più prescritto a livello nazionale. Poi c’è una proposta di ampliamento e innovazione che riguarda l’inserimento di nuovi codici specifici per altre coppie farmacogeniche validate clinicamente», conclude.
Disuguaglianze territoriali e accesso non uniforme
La frattura più evidente è quella geografica. I centri ad alto volume di attività farmacogenetica sono concentrati nel Nord Italia, mentre nel Centro-Sud l’offerta è più limitata. In sostanza, la possibilità di ricevere una terapia personalizzata dipende ancora troppo da dove si vive.
«Questa disomogeneità si traduce in un accesso non uniforme per i pazienti, con il rischio che la possibilità di beneficiare della medicina personalizzata dipenda dal territorio di residenza», ha sottolineato la Senatrice Elena Murelli, Presidente dell’Intergruppo Parlamentare Genetica e Genomica in un video messaggio. Sul fronte economico, la situazione sembra migliore.
Il 73% dei laboratori dichiara che i test sono completamente rimborsati dal SSN, ma ci sono eccezioni regionali legate al sistema sanitario decentralizzato
«La farmacogenetica rappresenta oggi una delle frontiere più avanzate della medicina personalizzata, non è più una prospettiva futura – prosegue Murelli – , ma una realtà già presente nella pratica clinica, soprattutto in ambito oncologico, dove migliora l’efficacia delle terapie e riduce i rischi di effetti avversi. Per superare queste disuguaglianze, è necessario rafforzare il coordinamento nazionale, evitando un’implementazione frammentata, definendo obiettivi chiari e condivisi e costruendo una rete nazionale della farmacogenetica che metta in connessione laboratori, clinici e specialisti, garantendo uniformità nella qualità dei servizi. Allo stesso tempo, è fondamentale investire nella formazione e nell’integrazione multidisciplinare, perché la farmacogenetica non è solo un test, ma un processo complesso che richiede competenze specifiche».
Farmacogenetica, la sfida politica: garantire le stesse cure in tutta Italia
«Ancora una volta ci troviamo di fronte alla contraddizione di un sistema che può garantire standard elevatissimi, risparmiando ai pazienti inutili sofferenze, ma che non riesce ancora a renderli accessibili in modo uniforme su tutto il territorio nazionale – ha dichiarato l’Onorevole Ilenia Malavasi – La medicina personalizzata, e in particolare la farmacogenetica, non può diventare un’opportunità per pochi o legata alla capacità organizzativa delle singole Regioni. È necessario rafforzare il coordinamento nazionale, definire percorsi omogenei e garantire a tutti i cittadini pari accesso all’innovazione, indipendentemente dal luogo in cui vivono. Oggi è davvero indispensabile investire sulla farmacogenetica, che tiene insieme parole chiave come appropriatezza, sicurezza e chiarezza. L’appropriatezza terapeutica significa migliorare non solo la qualità della cura, ma anche la sua efficacia, in cui la medicina personalizzata deve riuscire a coniugare efficacia e sostenibilità, tema centrale per la sanità pubblica.
La farmacogenetica non è solo un test, ma un processo complesso che richiede competenze specifiche
Dal punto di vista politico, l’impegno deve essere quello di rafforzare il coordinamento nazionale e definire percorsi omogenei, perché l’equità della cura passa dall’adozione di standard uniformi su tutto il territorio. Solo così si può garantire a tutti i cittadini la stessa possibilità di accesso all’innovazione terapeutica, indipendentemente dalla Regione di appartenenza».
Il consulto farmacologico
Uno dei dati più preoccupanti riguarda la consulenza clinica: è disponibile solo nel 29% dei centri. Questo significa che nella maggior parte dei casi il medico riceve un dato genetico grezzo, senza indicazioni su come tradurlo in una scelta terapeutica concreta. I laboratori adottano infatti approcci eterogenei in termini di pannelli genetici, tecnologie utilizzate, strumenti bioinformatici e modalità di interpretazione dei risultati.
«Se la maggior parte dei laboratori fornisce un’interpretazione dei risultati del dato genetico, solo una minoranza include indicazioni terapeutiche operative. In particolare, il counselling farmacologico, fondamentale per tradurre il dato genetico in scelte cliniche, è disponibile solo nel 29% dei centri», spiega Erika Cecchin, Responsabile della Struttura di Farmacologia Sperimentale e Clinica del Centro di Riferimento Oncologico IRCCS di Aviano.
«Sebbene l’esperienza sia prevalentemente oncologica, il cosiddetto “passaporto genetico”, che include circa cinquanta varianti, riguarda in realtà quasi tutta la popolazione, potenzialmente beneficiaria della genotipizzazione. Inoltre, i farmaci coinvolti sono di uso comune in diversi ambiti, dall’oncologia alla cardiologia fino alla psichiatria, con un impatto rilevante sulla popolazione».
I dati dello studio europeo prospettico randomizzato PREPARE, che ha coinvolto quasi 7.000 pazienti, mostrano come la personalizzazione della terapia sulla base del passaporto genetico possa ridurre del 30% il rischio di tossicità.
Il counselling farmacologico, fondamentale per tradurre il dato genetico in scelte cliniche, è disponibile solo nel 29% dei centri
«In questo scenario, il farmacologo clinico è essenziale non solo per l’interpretazione del dato farmacogenetico, ma anche per l’integrazione della farmacogenetica nelle valutazioni delle interazioni farmacologiche in pazienti politrattati, traducendolo in un’effettiva medicina personalizzata», aggiunge Marzia Del Re, Professoressa di Farmacologia presso la Saint Camillus International University of Health and Medical Sciences di Roma.
La farmacogenetica non può prescindere dalla multidisciplinarietà: l’interazione gene-farmaco è centrale, ma si inserisce in un quadro più complesso che include polifarmacoterapia, comorbidità, sesso, età e altri fattori, tutti elementi che devono essere integrati per una reale personalizzazione della terapia.
Farmacogenetica preventiva, il gap italiano: mancano regole, rete e integrazione dei dati
Stefania Boccia, Università Cattolica del Sacro Cuore (UCSC) di Roma, Direttore del Dipartimento di Scienze della Vita e Sanità Pubblica della facoltà di Medicina (UCSC) ha presentato un lavoro che aveva l’obiettivo di fare il punto sull’implementazione del test farmacogenetico preventivo, cioè prima della prescrizione dei farmaci, nell’ambito di un progetto europeo dedicato alla prevenzione personalizzata delle malattie croniche.
«Per la valutazione di impatto è stato creato un sottogruppo di esperti, che ha analizzato la letteratura internazionale e contribuito alla definizione di raccomandazioni pubblicate su rivista scientifica. Sono stati individuati quattro ambiti fondamentali: utilità clinica, quadro regolatorio, sostenibilità economica, accettabilità dei pazienti e fattibilità organizzativa. In particolare, sul piano regolatorio emerge l’assenza di linee guida strutturate sul passaporto farmacogenetico preventivo e un disallineamento tra raccomandazioni cliniche e aspetti normativi, che rallenta l’implementazione. Dal punto di vista organizzativo, le principali criticità riguardano il rimborso, con test non inclusi nei LEA, le disuguaglianze infrastrutturali tra Nord e Centro-Sud, la mancanza di standardizzazione nei processi di refertazione e l’assenza di un sistema nazionale di accreditamento. A questo si aggiunge un limite rilevante nella gestione dei dati: spesso i risultati non sono integrati nei sistemi informatici clinici e quindi non disponibili al point of care».
Una leva per la sostenibilità del Servizio Sanitario
Al di là del beneficio diretto per il paziente, la farmacogenetica può anche aiutare a ridurre sprechi e costi: meno effetti avversi, meno fallimenti terapeutici, meno ospedalizzazioni evitabili. Un argomento che non è passato inosservato tra i rappresentanti istituzionali presenti.
«La prescrizione farmacologica non può più essere concepita come un atto isolato, ma deve fondarsi su una valutazione integrata e multidimensionale delle caratteristiche cliniche, biologiche e individuali del paziente», ha dichiarato Robert Nisticò, Presidente di AIFA. «La medicina di precisione non è più un’opzione, ma una direttrice evolutiva del sistema e la farmacogenetica si inserisce in un contesto che non è ideologico ma di sanità. Oggi siamo in una fase favorevole, con una scienza che corre velocemente e con l’intelligenza artificiale che ha accelerato lo sviluppo dei farmaci, mentre la normativa fatica a tenere il passo, pur con nuovi strumenti come le regulatory sandbox. La sensibilità politica quindi è chiamata a guidare il processo. La farmacologia va considerata un investimento e non un costo, senza un cambio di paradigma non sarà possibile sostenere una spesa in continua crescita. I farmaci innovativi, infatti, possono modificare il corso delle malattie e generare risparmi. Ciò implica un cambiamento culturale, in cui la sostenibilità passa anche attraverso la prevenzione, che deve essere promossa e insegnata, perché la salute non è solo un diritto ma anche un dovere».
Più appropriatezza, meno sprechi
«La farmacogenetica consente di rendere più appropriata la scelta terapeutica – interviene Luca Padua, Direzione Generale della Ricerca e dell’Innovazione, Ministero della Salute – e si inserisce pienamente nelle strategie di programmazione del Servizio Sanitario Nazionale, dove la medicina personalizzata è sempre più riconosciuta come leva per migliorare efficacia e sostenibilità».
Uno dei vantaggi a livello di sistema è l’utilizzo più appropriato di risorse sanitarie, con la riduzione di eventi avversi, fallimenti terapeutici e ospedalizzazioni
Oltre a migliorare la sicurezza e l’efficacia delle terapie, la farmacogenetica può contribuire a un utilizzo più appropriato delle risorse sanitarie, riducendo eventi avversi, fallimenti terapeutici e ospedalizzazioni evitabili. La sfida dei prossimi anni sarà quindi quella di trasformare una pratica già consolidata in alcuni ambiti in uno strumento sistemico, accessibile e integrato, a beneficio di tutti i pazienti.
«Abbiamo uno strumento importantissimo che sono gli IRCCS, ma non fanno ancora abbastanza sistema. I soldi sono pochi, è inutile girarci intorno, ma se facciamo sistema, gli IRCCS potranno essere competitivi e attrattivi a livello internazionale».
La richiesta: una rete nazionale e i test nei LEA
Esperti, società scientifiche e associazioni dei pazienti convergono su una priorità: costruire una rete nazionale coordinata, con standard condivisi e accesso omogeneo su tutto il territorio.
«È chiara la necessità di definire standard condivisi per test e refertazione, rafforzare l’integrazione tra specialisti in genetica medica, farmacologi e clinici, e promuovere la realizzazione di programmi di formazione dedicati», ha dichiarato Paola Grammatico, Presidente SIGU. «È importante chiedersi non solo quanto costa fare, ma quanto costa non fare. Rinunciare alla farmacogenetica significa non poter prevedere eventi avversi, efficacia dei farmaci e dosaggi adeguati per il paziente. Per questo la formazione diventa centrale: un medico oggi non può uscire dalla facoltà senza una preparazione in farmacogenetica, perché significherebbe non essere adeguato ai tempi.
La farmacogenetica, inoltre, non riguarda più solo oncologia e psichiatria, ma molti altri ambiti. È quindi necessario un impegno delle società scientifiche nel confronto con le istituzioni, anche attraverso strumenti come un tavolo tecnico interparlamentare, per promuovere diffusione, formazione e sviluppo di questo approccio».
«Non inserirla nei LEA significa accettare cure disuguali»: la voce dei pazienti
Voce decisa anche da parte dei pazienti. «La farmacogenetica è uno strumento essenziale per rendere le terapie più efficaci e più sicure. Non inserirla nei LEA significa accettare tossicità evitabili, trattamenti inefficaci e differenze territoriali che negano ai pazienti il diritto all’appropriatezza sin dall’inizio del percorso di cura», ha affermato Maria Grazia Cattaneo, membro del direttivo AIMAC (Associazione Italiana Malati di Cancro). «È quindi essenziale garantire l’accesso a test eseguiti con tecnologie adeguate e aggiornate per assicurare valutazioni complete e individuare la terapia più idonea, riducendo sprechi e trattamenti inefficaci. Accanto a questo, è necessario garantire ai pazienti un’informazione chiara e comprensibile, una comunicazione trasparente è parte integrante della qualità delle cure e consente una partecipazione consapevole alle decisioni sulla propria salute».
