Diciotto miliardi. È una cifra abbastanza grande da sembrare, a prima vista, la risposta a quasi tutti i problemi della sanità italiana. Le Regioni la mettono nero su bianco nella proposta di norme per la Legge finanziaria 2027: 6,818 miliardi di euro aggiuntivi nel 2027, 5,454 nel 2028 e 5,751 dal 2029, per un totale di 18,023 miliardi nel triennio.
Ma basta guardare dentro quei 18 miliardi per capire che la partita è molto più complicata. Ci sono quasi 4,9 miliardi per il personale, 11,3 miliardi per le spese non soggette a tetto, 1,5 miliardi per un nuovo Fondo per l’innovazione a risparmio certificato. Sono soldi che servono a tenere in piedi il sistema, a renderlo più attrattivo per medici e infermieri, a coprire l’aumento dei costi, a finanziare innovazioni che dimostrino di produrre risparmi.
Ma c’è una domanda che viene prima di tutte le altre: il problema del SSN è davvero soltanto la quantità di risorse? Alessandro Solipaca, Direttore scientifico dell’Osservatorio nazionale sulla salute come bene comune dell’Università Cattolica di Roma, invita a guardare il problema da un’altra angolazione. E la sua lettura introduce un paradosso: l’Italia spende relativamente poco, ma non necessariamente ottiene risultati peggiori. «Sto lavorando un po’ ragionando tra spese e performance», dice Solipaca. E utilizzando come indicatore la mortalità evitabile, nel confronto con gli altri Paesi europei «effettivamente noi, pur spendendo poco, meno degli altri, soprattutto quelli del Nord Europa, abbiamo una performance migliore o comunque uguale».
Il problema è anche capire quanto costerà domani una popolazione più anziana
Tradotto: il SSN italiano, almeno in alcuni ambiti, riesce ancora a fare molto con relativamente poco. «Se uno vede il discorso da questo punto di vista – osserva – noi potremmo dire che spendiamo poco ma otteniamo maggiori risultati». È una buona notizia. Ma soltanto fino a un certo punto. Perché la fotografia cambia quando si guarda avanti.
«C’è molto margine di miglioramento», avverte Solipaca. E soprattutto c’è una variabile che nessuna legge di Bilancio può ignorare: l’invecchiamento della popolazione. «Ci dobbiamo aspettare un aumento della pressione sul sistema sanitario pubblico, perché gli anziani aumentano e gli anziani sicuramente sono i maggiori consumatori di sanità». Il problema, dunque, non è soltanto quello di finanziare il SSN di oggi. È capire quanto costerà domani una popolazione più anziana, più fragile e più cronicamente malata.
Il primo fronte: medici e infermieri
La proposta delle Regioni potrebbe centrare il punto più urgente, accendendo un faro sulla questione del personale. Quasi 4,9 miliardi nel triennio da destinare a questa voce di spesa, con una proposta che prevede il superamento dei vincoli alla spesa e interventi sulle retribuzioni degli infermieri e dei dirigenti medici, con misure particolari per emergenza-urgenza e anatomia patologica.
Ma anche qui la questione non è semplicemente quanto pagare. Piuttosto bisogna rispondere alla domanda «Come rendere il SSN abbastanza attrattivo da convincere i professionisti a entrarci e, soprattutto, a restarci?».
Il SSN rischia di perdere personale non solo per pensionamento, ma anche per scelta
«Avremo bisogno di assumere personale nuovo perché andrà diminuendo», spiega Solipaca. Ma c’è anche un altro problema: «il settore pubblico è sempre meno attrattivo rispetto a quello privato». Il risultato è un sistema che rischia di perdere personale per due motivi contemporaneamente: per pensionamento e per scelta. E a questo si aggiunge il fenomeno dei gettonisti, che secondo Solipaca «sicuramente allarma». La proposta delle Regioni prova a intervenire proprio su questo terreno. Non soltanto aumentando le risorse, ma cambiando la logica della programmazione: gli organici dovrebbero essere definiti sulla base della garanzia delle prestazioni, della programmazione pluriennale, della valorizzazione delle professionalità e del rispetto degli standard di sicurezza e organizzazione del lavoro.
È una svolta necessaria. Ma non basta ancora a rispondere a una domanda decisiva: dove devono essere messi quei professionisti? Perché il problema del personale, in Italia, è anche geografico.
La sanità italiana ha una domanda che il finanziamento non vede
Dialogando con Solipaca ci troviamo ad affrontare un ragionamento che diventa particolarmente critico. «Le Regioni del Mezzogiorno tendenzialmente hanno uno stanziamento inferiore a quello del Nord, pur avendo maggiori persone in condizioni critiche», avverte l’esperto. Il parametro che l’Osservatorio utilizza per leggere il bisogno potenziale è, tra gli altri, la multicronicità. E al Sud la quota di popolazione multicronica è più elevata. Eppure, osservando la serie storica dei finanziamenti, «non c’è nessun legame tra il finanziamento e il bisogno potenziale della popolazione».
Ed è qui che il problema dei 18 miliardi diventa una questione molto più interessante di un semplice braccio di ferro tra Governo e Regioni. Perché le domande a cui dare risposta sono soprattutto due: a chi andranno quei soldi? E, soprattutto, con quale criterio?
Bisogna cambiare la formula allocativa delle risorse, basandosi su indicatori di bisogno
Per Solipaca la contraddizione è evidente: «uno si aspetterebbe che là dove c’è più bisogno ci sia un maggiore stanziamento di risorse, invece la formula allocativa evidentemente ancora è molto ancorata alla popolazione anziana, piuttosto che a indicatori di bisogno effettivo».
Il punto è delicato perché nella formula di finanziamento è entrato anche il consumo sanitario come proxy del bisogno. Ma il consumo, avverte Solipaca, è endogeno: dipende anche dalla disponibilità dell’offerta. «Io consumo laddove riesco ad accedere al sistema. Se ne rimango fuori, consumo meno». È una frase che dovrebbe essere scritta a margine di qualsiasi discussione sul riparto del Fondo sanitario nazionale. Perché significa che chi non riesce ad accedere alle cure rischia di apparire, nei dati, come qualcuno che ha meno bisogno. «Invece di utilizzare il consumo come proxy del bisogno – dice Solipaca – bisognerebbe utilizzare degli indicatori proprio di bisogno, oggettivi. Quindi non le persone che si curano, ma le persone che stanno male». È questo probabilmente uno dei passaggi più importanti dell’intero dibattito.
Il problema è che non sappiamo ancora abbastanza di chi sta male
Qui il ragionamento porta direttamente alla qualità dei dati. Per allocare meglio le risorse servirebbe sapere con maggiore precisione quante persone hanno una determinata patologia, dove vivono, quanto è grave la loro condizione, quali servizi utilizzano e quali invece non riescono a raggiungere. Ma l’Italia, osserva Solipaca, è ancora indietro. «Noi non sappiamo qual è la prevalenza delle singole patologie», perché mancano registri sufficientemente diffusi. «Noi per esempio oggi come oggi non sappiamo esattamente quanti sono i diabetici», nonostante il diabete sia tra le condizioni che generano un forte consumo di servizi sanitari.
«Noi non sappiamo qual è la prevalenza delle singole patologie»
La stratificazione della popolazione prevista dalla riorganizzazione dell’assistenza territoriale può essere un passo nella direzione giusta. Ma, al momento, anche qui si lavora in parte utilizzando i consumi per stimare la prevalenza delle patologie.
E il cerchio torna al punto di partenza. Se per capire il bisogno utilizziamo il consumo e il consumo dipende dall’accesso, rischiamo di fotografare più l’offerta che la domanda di salute. È una delle grandi sfide tecniche, prima ancora che finanziarie, del prossimo SSN.
Undici miliardi per non far fermare la macchina
C’è poi una voce di spesa molto meno visibile, ma enorme: 11,283 miliardi nel triennio per le spese sanitarie non soggette a tetto, con 3,48 miliardi già nel 2027. La proposta prende come riferimento la crescita dei costi di beni e servizi del SSN tra 2023 e 2024, pari al 4,93%, considerandola più rappresentativa della dinamica reale dei costi rispetto all’inflazione programmata. L’obiettivo è evitare che beni, servizi essenziali e farmaci ospedalieri finiscano sotto pressione.
Spendere di più non significa migliorare l’offerta
È, in sostanza, il costo per continuare a far funzionare la macchina. Ma anche qui si apre una distinzione fondamentale: spendere per mantenere l’offerta non equivale necessariamente a migliorare l’offerta. Ed è su questo terreno che entra in gioco il miliardo e mezzo destinato al nuovo Fondo per l’Innovazione a Risparmio Certificato.
La vera innovazione? Pagare ciò che funziona
La logica del Fondo è interessante: finanziare trattamenti e protocolli di prevenzione capaci di dimostrare di ridurre i costi sanitari complessivi entro 36 mesi. Meno ricoveri. Meno accessi al Pronto soccorso. Meno prestazioni diagnostiche e specialistiche. Meno complicanze. Non è soltanto un fondo per l’innovazione. È, almeno nelle intenzioni, un tentativo di cambiare il modo in cui si misura il valore dell’innovazione.
E qui Solipaca è netto: «Spendere in maniera adeguata e soprattutto per trattamenti effettivamente efficaci è sicuramente importante».
Più che finanziare l’innovazione, quindi, si prova a finanziare l’innovazione che dimostra di funzionare
Il problema è che dimostrarlo non è semplice. «L’HTA (Health Technology Assessment), che è proprio la valutazione della performance delle innovazioni, è un settore che sta crescendo, però è ancora indietro». Servono sistemi informativi e sperimentazioni «molto spinte». Ma la direzione, secondo Solipaca, è obbligata: «efficientare la spesa è sicuramente una delle soluzioni alla carenza di risorse».
La proposta delle Regioni prova a tradurre questo principio in un meccanismo concreto: l’Ufficio per la Valutazione degli Esiti e dell’Impatto Sistemico presso AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) dovrebbe verificare gli effetti reali degli interventi e certificare i risparmi ottenuti.
Più che finanziare l’innovazione, quindi, si prova a finanziare l’innovazione che dimostra di funzionare.
Il punto cieco: la sanità non è tutta nel Fondo sanitario
C‘è però un altro elemento che rischia di rimanere fuori dall’orizzonte della Manovra: l’assistenza agli anziani.
Investire in sanità è necessario, ma senza dimenticare il lato sociale dell’assistenza
Per Solipaca, il problema è destinato a diventare molto più grande di quanto oggi siamo disposti ad ammettere. «In prospettiva noi dovremmo sicuramente spendere di più anche per questa funzione sociosanitaria». Il motivo è semplice: aumentano gli anziani e si restringe la rete familiare disponibile ad assisterli. «Ci sono meno figli, meno nipoti che sono in grado di assistere». Il nostro sistema, però, continua a basarsi molto sui trasferimenti economici alle famiglie più che sui servizi.
È una bomba a orologeria che non si risolve aumentando semplicemente il Fondo sanitario. E porta a una conclusione più ampia: la sostenibilità futura del SSN dipenderà anche dalla capacità di integrare davvero sanità e sociale.
Alla fine, quanti di quei 18 miliardi arriveranno?
La domanda del resto è inevitabile: le Regioni chiedono 18 miliardi, ma quanto la politica riuscirà a destinare alla sanità nella prossima legge di Bilancio?
Solipaca non si aspetta che la richiesta delle Regioni venga accolta integralmente. Il motivo è nella traiettoria degli ultimi anni: «La spesa sanitaria è cresciuta meno del Pil». E in termini reali, considerando l’inflazione, «negli ultimi due anni la spesa reale è diminuita».
Solipaca non si aspetta che la richiesta delle Regioni venga accolta integralmente
Il suo giudizio è quindi prudente: «Non mi aspetto che cambi l’andamento, lo vedo difficile». La partita politica, dunque, sarà probabilmente una partita di compromessi. Ma c’è un elemento sul quale, almeno secondo Solipaca, dovrebbe essere più facile trovare un terreno comune: il personale. «Secondo me le risorse aggiuntive dovrebbero essere allocate molto sul personale, perché effettivamente lo considero un problema serio: se mancano i medici e gli infermieri è difficile che il sistema funzioni».
E non è soltanto una questione di pensionamenti. «Noi perderemo molti medici e infermieri per anzianità, ma li perderemo anche per scelta». È probabilmente l’unico punto sul quale, osserva, Governo (anche il Ministro della Salute Orazio Schillaci all’interno della sua richiesta di 5 miliardi ha inserito come voce prioritaria investire sul personale sanitario, NdG) e Regioni sembrano già parlare una lingua comune: investire per trattenere e rendere più attrattivo il personale del SSN.
«Secondo me le risorse aggiuntive dovrebbero essere allocate molto sul personale»
Ma proprio qui torna la domanda iniziale: i 18 miliardi sono tanti? Sono pochi? La risposta, alla fine, è «dipende». Dipende, cioè, da cosa vogliamo chiedere a quei 18 miliardi.
Se devono servire a pagare i costi crescenti, sostituire chi va in pensione e compensare l’inflazione, rischiano semplicemente di tenere acceso il motore. Se invece devono servire a cambiare la distribuzione del personale, correggere i divari territoriali, finanziare maggiormente i territori dove il bisogno è maggiore, costruire dati epidemiologici migliori, premiare l’innovazione che produce risultati e misurare gli esiti, allora diventano qualcosa di diverso.
Il rischio è avere più risorse e continuare ad allocarle nello stesso modo
Diventano una politica sanitaria. Ed è probabilmente questa la domanda che la Manovra dovrebbe affrontare prima ancora di decidere la cifra finale: non quanto costa il SSN, ma quanto ci costa non cambiare il modo in cui lo finanziamo.
Perché come suggerisce la lettura di Solipaca, il rischio non è soltanto avere poche risorse, magari riducendo la spesa in armamenti. È avere più risorse e continuare ad allocarle nello stesso modo.
