La crisi sanitaria da Covid-19 ha fatto emergere il problema dell’approvvigionamento di farmaci, vaccini e dispositivi medici a livello globale. Ma il fenomeno della carenza dei farmaci era già molto presente prima della pandemia: secondo fonti Ue, tra il 2000 e il 2018 la carenza dei farmaci è aumentata fino a 20 volte. Molteplici e diverse sono le cause: dai problemi legati alla produzione fino alle criticità correlate con le procedure di acquisto. E può dipendere anche dal tipo di medicinale o dispositivo. Come si affronta questo problema nel nostro Paese, in generale e per i farmaci biologici e biosimilari? Ne parliamo con: Marcello Pani (Direttore Farmacia Ospedaliera Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma), Adriano Cristinziano (Direttore Farmacia ospedaliera Delli Colli Monaldi, Napoli) e Gerardo Miceli Sopo (Direttore Dipartimento Servizi diagnostici e della farmaceutica, ASL 2 Roma).
Intervista a Marcello Pani
Direttore Farmacia Ospedaliera del Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
Carenza di farmaci e di biosimilari: qual è la situazione nel nostro Paese?
La situazione delle carenze dei farmaci nel nostro Paese è molto ben monitorata attraverso due principali attività. La prima è quella svolta da AIFA che aggiorna settimanalmente sul suo portale una lista di farmaci che risultano carenti per alcuni motivi legati prevalentemente alla produzione del farmaco negli stabilimenti mondiali oppure alle variazioni di tipo regolatorio. Sul portale di AIFA sono inoltre pubblicate anche informazioni su come sopperire a queste carenze: in alcuni casi si procede autorizzando le importazioni dall’estero delle stesse confezioni di farmaco commercializzate in altri Paesi, in altri casi proponendo invece, attraverso il medico di medicina generale o lo specialista, l’opportuna sostituzione della terapia.
Questo è il primo ambito in cui il fenomeno delle carenze viene monitorato e attenzionato. Il secondo ambito invece è quello delle indisponibilità che, diversamente dalle precedenti, sono rappresentate da situazioni nelle quali un farmaco, ancorché non ricompreso nelle liste dei farmaci carenti di AIFA, non viene consegnato nei termini previsti a seguito di un ordine effettuato da un ospedale o da un’azienda sanitaria locale. In questo caso, questo fenomeno è monitorato dal progetto DruGhost, attivato da un paio di anni da parte di SIFO (Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici Territoriali).
La situazione delle carenze dei farmaci nel nostro Paese è molto ben monitorata
In Italia, attraverso questi due canali, è possibile quindi non solo monitorare questi fenomeni ma anche gestirli, perché entrambe le situazioni richiedono al farmacista ospedaliero e al farmacista dei servizi farmaceutici territoriali un impegno per individuare e mettere in atto le soluzioni alternative alla carenza. Oppure, meglio ancora, per prevenire queste situazioni, con opportune strategie che vengono discusse ed elaborate nel Tavolo tecnico delle indisponibilità. Questo tavolo, che si riunisce periodicamente in AIFA, vede la partecipazione di tutti gli stakeholders della filiera, le industrie, i distributori, le farmacie ospedaliere, sotto coordinamento del nostro ente regolatorio, e ha l’obiettivo di gestire al meglio le situazioni di carenza e indisponibilità anche cercando di anticipare e prevenire le due situazioni.
Nel caso dei biosimilari, ci sono delle criticità anche correlate ai meccanismi di gara? Eventualmente come si potrebbe intervenire?
Fermo restando che quanto detto in precedenza vale anche per i biosimilari, che non sono esclusi dagli strumenti sopra menzionati, la questione delle gare di acquisto può avere un impatto sulle carenze o sulle indisponibilità laddove le procedure vengano fatte con una pianificazione della gara non corretta. Può accadere infatti che un’azienda produttrice risponda al bando proponendo il suo farmaco biosimilare ad un prezzo competitivo e vincendo la gara, ma se il fabbisogno indicato nel bando non corrisponde nella realtà dell’utilizzo al valore indicato, l’azienda produttrice può trovarsi nel breve periodo in difficoltà nell’evadere gli ordini. Questo è un esempio di possibile difficoltà che non è imputabile all’azienda farmaceutica, perché dipende dalla definizione dei fabbisogni e potrebbe riguardare anche farmaci non biotecnologici.
In generale, le gare di acquisto vanno realizzate con un’opportuna pianificazione: essendo ormai le gare soprattutto a valenza regionale o interregionale e quindi muovendo volumi molto importanti, è fondamentale che le aziende del farmaco che partecipano alla gara abbiano dei riferimenti quanto più precisi possibile. Certamente se, nell’ambito del fabbisogno previsto dalla gara, l’azienda produttrice si propone, vince la gara e poi non rende disponibile il farmaco, questo invece è un caso in cui l’azienda deve comunicare ad AIFA la situazione di carenza.
Il modo con cui i Servizi sanitari regionali e le Centrali di committenza, in particolare quando indicono una gara di acquisto per l’approvvigionamento dei farmaci, possono intervenire per evitare i fenomeni di carenza è cercare di centrare bene l’obiettivo della pianificazione del fabbisogno. Questo può rappresentare un aiuto importante anche per le aziende farmaceutiche che, potendo contare su fabbisogni definiti in modo corretto e preciso, non hanno motivazioni, se non dentro il proprio sito produttivo, per non riuscire ad evadere gli ordini.
Per evitare fenomeni di carenza è fondamentale centrare la pianificazione del fabbisogno in fase di gara
Chiaramente, anche quando tutto è stato pianificato correttamente e le aziende evadono correttamente gli ordini, se subentra un’emergenza sanitaria come quella che stiamo vivendo, si possono avere dei picchi improvvisi di consumo che interessano un intero Paese o, come per il Covid, l’Europa e il mondo intero e rendono impossibile pianificare il fabbisogno in queste situazioni. Ne abbiamo avuto degli esempi concreti lo scorso anno, quando sono state provate, all’inizio della pandemia, delle terapie off-label con farmaci biologici: in quel caso quei fabbisogni, non preventivati da nessuno, hanno creato uno scompenso mondiale. Situazioni di questo genere sono difficili da prevedere e vanno gestite quando si presentano. Si può pensare di stabilire, per alcuni prodotti, delle scorte di emergenza, magari a livello nazionale, ma non è il caso dei farmaci biologici.
Invece, la pianificazione dei fabbisogni da parte delle aziende sanitarie e la pianificazione delle produzioni da parte delle aziende farmaceutiche sono gli elementi importanti per evitare le situazioni di carenza e indisponibilità dei farmaci.
Intervista ad Adriano Cristinziano
Direttore Farmacia ospedaliera Delli Colli Monaldi, Napoli
Carenza di farmaci e di biosimilari: qual è la situazione nel nostro Paese?
Il problema delle carenze è molto sentito e riconosciuto a livello nazionale. Anche SIFO, in qualità di Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie, ha aperto un tavolo con il Ministero della Salute per affrontarlo.
Come referente regionale per le carenze, posso confermare che anche in Regione Campania esiste questo fenomeno: andare a ricercare le cause è complesso, però in quest’ultimo periodo, soprattutto legato all’emergenza Covid, questo problema si è ulteriormente acutizzato perché la richiesta di alcuni medicinali è aumentata notevolmente, e la produzione non è stata in grado di coprire tutte le richieste. Con il Ministero è stato aperto un tavolo per cui si è instaurata una maggiore collaborazione, e questo può rappresentare un aspetto positivo emerso con le difficoltà della pandemia: sono state elaborate delle buone pratiche e si è lavorato molto sulle carenze con AIFA mettendo anche in piedi una rete regionale con vari referenti che si occupassero proprio di questo aspetto.
Pertanto ora, quando un farmaco diventa carente, il Ministero lo comunica subito alla rete dei referenti regionali e scattano di conseguenza le importazioni di farmaci dall’estero. Anche su questo aspetto, ora abbiamo superato una serie di passaggi critici, ad esempio con la possibilità, prevista dal Ministero, di poter effettuare un’unica importazione per tutta la Regione per distribuire il farmaco necessario alle varie strutture che ne fanno richiesta.
Possiamo affermare che, con questa pandemia, sono state anche avviate iniziative positive: innanzitutto, come ricordavo prima, l’importazione diretta da parte delle Regioni con un unico interlocutore; quindi la nascita di una rete di scambio di informazioni continuo tra Ministero e rete dei referenti regionali che si occupano delle carenze, in maniera da attivare subito le procedure più utili per superare le criticità.
L’importazione diretta da parte delle Regioni con un unico interlocutore rappresenta un vantaggio importante
Oltre a questo ambito generale, in Regione Campania in questo periodo di pandemia abbiamo inoltre costituito un magazzino comune per i farmaci carenti in maniera tale da poter fronteggiare in maniera più uniforme queste difficoltà di approvvigionamento. Pur essendo i motivi delle carenze numerosi e differenti (dalle importazioni parallele ad errori di produzione dovuti a calcoli sbagliati da parte delle aziende produttrici in merito al possibile impatto di un farmaco sul mercato o in merito alla domanda rispetto all’offerta), spesso però si genera un fenomeno quasi di “boomerang”.
Mi spiego meglio: quando c’è una difficoltà di approvvigionamento di un farmaco, anche strutture che, in genere, non hanno un forte consumo di quel farmaco, può accadere che ne facciano scorta. E in questo modo può avvenire che ci siano strutture che hanno disponibilità di quel farmaco ma comunque lo utilizzano meno delle scorte che hanno a disposizione e strutture che invece vanno in grave difficoltà perché sono completamente senza farmaco. Uno dei modi che in Regione Campania abbiamo attuato per tentare di superare questo problema è quello di evitare alle singole strutture e ai singoli ospedali di ordinare il farmaco, ricorrendo all’importazione unica regionale, e predisponendo un unico punto di stoccaggio del farmaco carente. Così facendo, si cerca di “accompagnare” in maniera più costante la distribuzione del farmaco in tutte le realtà, e in questo modo, anche durante le emergenze Covid, nella nostra Regione siamo riusciti a garantire i farmaci per tutte le strutture, evitando che alcune ne restassero completamente sprovviste.
Ovviamente, in caso di rottura di stock a livello regionale, il farmaco mancava dappertutto, ma non è invece mai capitato che alcune strutture ne avessero scorte e altre fossero in sofferenza. Questa è stata la nostra strategia.
Nel caso dei biosimilari, ci sono delle criticità correlate ai meccanismi di gara ed eventualmente come si potrebbe intervenire?
Purtroppo anche per i farmaci biotecnologici e biosimilari si sta diffondendo il problema della carenza. E questo è da mettere in relazione alla non intercambiabilità di questi farmaci, per cui anche se le gare di acquisto vengono effettuate, secondo normativa, tramite accordi quadro che prevedono l’aggiudicazione di più molecole di ditte diverse, al momento della carenza di una di queste molecole si deve affrontare il problema della continuità terapeutica. E in questo caso l’unica opzione è quella di tornare al farmaco originator perché al momento l’unico switch possibile è tra l’originator e il biosimilare e viceversa, non c’è la possibilità di passare da un biosimilare ad un altro: nessuno dei Position Paper di AIFA parla di switch tra biosimilari diversi. Per cui, nel caso del paziente naïve, si può passare ad altre molecole aggiudicate tramite l’accordo quadro, laddove presente, mentre per i pazienti che già sono in trattamento l’unica opzione è quella di tornare all’originator.
Anche con l’accordo quadro possono darsi criticità per la continuità terapeutica
Come evitare di dover affrontare queste difficoltà? Una strategia può essere quella di monitorare attentamente la situazione delle carenze e, non appena si nota una criticità legata all’approvvigionamento di un farmaco, dedicare la scorta del farmaco che sta andando in carenza per assicurare la continuità terapeutica ai pazienti già in trattamento e cominciare ad utilizzare gli altri biosimilari in graduatoria per i pazienti naïve, in modo da riuscire ad accompagnare il più possibile i pazienti già in trattamento con il farmaco carente.
Un caso recente di carenza di biosimilari è stato quello del bevacizumab, dove l’azienda vincitrice della gara è andata in rottura di stock perché la produzione non è risultata in linea con i fabbisogni di aggiudicazione. Di conseguenza, è stata chiamata ad intervenire l’altra azienda aggiudicatrice ma è stato necessario gestire i pazienti già in trattamento, con le difficoltà legate alla continuità terapeutica di cui dicevo prima.
In questo caso, le procedure e i meccanismi di gara potrebbero essere utili per fornire maggiori garanzie sull’approvvigionamento ed evitare le carenze?
I meccanismi di gara possono sì aiutare ma il vero punto cruciale delle procedure di gare è correlato ai fabbisogni: se non vengono espressi dei fabbisogni corretti, accade quello che ricordavo prima. Ormai le gare vengono svolte soprattutto a livello regionale e, se viene stabilito un fabbisogno sottostimato e l’azienda aggiudicatrice organizza la produzione in funzione di quel fabbisogno, alla fine non sarà in grado di garantire l’offerta in eccesso, e quindi si verificherà la rottura di stock.
Il punto cruciale delle procedure di gara è la definizione corretta dei fabbisogni
Come dicevo, le carenze di medicinali possono verificarsi per molti altri problemi legati alla produzione, ad esempio per ragioni di sterilità o quarantene sui lotti. Ma in relazione alle gare di acquisto, l’aspetto su cui bisogna lavorare è la stima corretta dei fabbisogni in maniera che le aziende partecipanti possano effettuare una corretta programmazione della produzione. Ovviamente, la maggiore centralizzazione delle gare, con più Regioni aggregate insieme o addirittura con gare nazionali, potrebbe costituire un ulteriore aiuto per la programmazione della produzione.
Intervista a Gerardo Miceli Sopo
Direttore Dipartimento Servizi diagnostici e della farmaceutica, ASL 2 Roma
Carenza di farmaci e biosimilari: secondo la sua esperienza, qual è la situazione nel nostro Paese?
In questi mesi di pandemia, abbiamo assistito a carenze di approvvigionamento di molti materiali, anche al di fuori dell’ambito sanitario. Nell’ambito sanitario la carenza ha riguardato, come sappiamo, soprattutto i dispositivi medici, mentre il farmaco, in generale, ha retto meglio l’impatto della pandemia. Qualche eccezione si è avuta per alcuni farmaci genericati.
A parte l’emergenza Covid, nella mia esperienza la carenza di farmaci può avvenire per alcuni motivi “speculativi”, ad esempio quando il prezzo di un farmaco in Italia è più basso rispetto alla media europea per cui le aziende produttrici destinano un approvvigionamento minore al nostro Paese, e spesso le scorte finiscono già in autunno.
Oppure, anche nel caso dei farmaci biosimilari, accade a volte che alcune aziende, pur essendosi aggiudicate la gara di acquisto, non siano in grado di effettuare la fornitura dell’ordine come previsto. Ormai i farmaci biosimilari vengono utilizzati correntemente, quindi necessitano di un approvvigionamento costante e, in alcuni casi, anche consistente. Per evitare effetti negativi verso il paziente, quando un farmaco biosimilare risulta carente, noi cerchiamo sempre di garantire almeno la disponibilità della stessa molecola in modo da non dover effettuare la sostituzione del farmaco; se risulta necessario cambiare la terapia, cerchiamo di mantenere almeno la stessa classe.
Il fenomeno della carenza è sicuramente problematico ma siamo attrezzati per gestirlo
Il fenomeno della carenza è sicuramente problematico ma siamo attrezzati per gestirlo. Gli ordini ormai sono tutti informatizzati e la rotazione viene indicata direttamente dal sistema. Anche le case farmaceutiche avvisano con un certo preavviso dell’insorgenza di criticità, quindi riusciamo ad organizzarci per allungare i periodi di giacenza media. In caso di carenza, le strutture della stessa Regione sono abituate a collaborare per “compensare” le mancanze, laddove possibile e nel rispetto della normativa.
Nel caso dei biosimilari, ci sono delle criticità correlate ai meccanismi di gara?
Nel caso dei biosimilari, spesso le gare si effettuano tramite accordo quadro. Il problema della carenza può aversi, in questi casi, quando l’azienda vincitrice della gara va in rottura di stock e non riesce a garantire la fornitura del fabbisogno previsto. La definizione dei fabbisogni in fase di gara è un tema delicato, sia per la struttura sanitaria, che deve effettuare una stima il più possibile aderente alla realtà, sia per l’azienda farmaceutica, che deve organizzare e garantire la produzione.
La rottura di stock comporta comunque un disagio per il paziente
Ad ogni modo, quando si verifica la rottura di stock per il primo aggiudicato, solitamente noi passiamo al secondo nella classifica dell’accordo quadro, sempre in accordo con il clinico, con il quale già in precedenza abbiamo condiviso il risultato della gara. Questo comporta comunque un disagio per il paziente, che si vede costretto ad un nuovo switch o al ritorno al farmaco originator.
