Pensavo fosse una nuova governance… e invece era solo l’aggiornamento della delibera Cipe del 2001, con qualche orpello in più. Si potrebbe sintetizzare così, con la parafrasi di un celebre film di Massimo Troisi, il nuovo decreto prezzi (che tanto nuovo non è) del 2 agosto 2019 intitolato “Criteri e modalità con cui l’Agenzia Italiana del Farmaco determina, mediante negoziazione, i prezzi dei farmaci rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale” e diventato legge lo scorso luglio (GU n. 185 del 24 luglio 2020). Si tratta della norma che aggiorna i criteri per la negoziazione dei farmaci e che sostituisce la delibera del Comitato interministeriale per la programmazione economica (Cipe) del primo febbraio 2001, che si occupava proprio dei criteri e delle modalità per la negoziazione dei prezzi dei medicinali.
A sentire gli esperti del settore però la norma non apporta novità significative rispetto alle leggi esistenti e sui farmaci innovativi è piuttosto limitante, chiedendo di dimostrare una superiorità rispetto ad alternative che, nel caso appunto di farmaci innovativi, non sempre sono presenti e comparabili. Ma non mancano le critiche nemmeno sulla gestione della lista 648 e sugli obblighi di trasparenza.
A settembre AIFA ha pubblicato le Linee guida per la compilazione del Dossier a supporto della domanda di rimborsabilità e prezzo di un medicinale e ha avviato una consultazione pubblica, terminata alla fine del mese scorso, per raccogliere tutte le osservazioni e stilare le raccomandazioni definitive. Finché AIFA non pubblicherà le linee guida definitive (probabilmente a novembre), continuerà a valere la delibera Cipe del 2001.
“Nuovo” decreto prezzi, un’occasione mancata?
L’orientamento del decreto prezzi punta verso il contenimento della spesa piuttosto che a un cambio reale della governance farmaceutica. Ma la spesa non si riesce a contenere e la governance continua a latitare: in questi giorni AIFA ha pubblicato l’ultimo monitoraggio OSMED relativo ai primi 4 mesi del 2020: la spesa diretta sfonda il tetto di 1,3 mld mentre la territoriale invece è sotto il tetto di 351 milioni di euro. E le azioni su cui ci si continua a confrontare (revisione o superamento dei tetti di spesa, payback, remunerazione delle farmacie) sono ancora in discussione. Dal decreto prezzi ci si aspettava forse un cambio di passo più marcato, ma tra gli addetti ai lavori c’è la sensazione che non sia cambiato molto. E quello che è cambiato forse peggiora le cose.
Il decreto prezzi punta verso il contenimento della spesa piuttosto che verso una nuova governance farmaceutica
Concetti come superamento dei silos della farmaceutica, di tetti e payback, di nuovi percorsi di approvazione (soprattutto per i farmaci per le malattie rare) o analisi degli impatti dei farmaci sui pazienti e sulla sostenibilità generale del sistema, sono tutti rimandati. Compresa la ricerca clinica, relegata nel suo solito ruolo di Cenerentola della spesa pubblica.
Secondo il decreto, per ottenere la rimborsabilità di un farmaco occorre dimostrarne il valore terapeutico aggiunto, ma se non si riesce a dimostrare, si può puntare sul vantaggio economico per il SSN. Insomma, laddove non arrivano le ragioni della scienza, arrivano quelle della cassa.
“Il fatto è che si continua a parlare di nuova governance farmaceutica che punti sul valore e non solo sul prezzo, una nuova governance tra farmaco e territorio, ma invece di questo io non vedo nulla – ha affermato Francesco Macchia, esperto di politica farmaceutica e sanitaria, coordinatore dell’Osservatorio Farmaci Orfani e presidente di ISPE Sanità – Il decreto prezzi ha aggiornato la normativa di riferimento che era del 2001, ha preso atto delle modifiche intervenute nel tempo, ma non c’è niente di rivoluzionario. Manca totalmente un approccio di sistema. Il decreto prezzi si limita al controllo della spesa e la farmaceutica in Italia continua a essere sempre la stessa: si ragiona ancora a silos, con il budget della farmacia ospedaliera diviso da quella territoriale, mentre ci vorrebbe un fondo unico. Una nuova governance dovrebbe puntare sulla ricerca clinica e sulla ricerca di base perché se un’azienda farmaceutica decide di investire in Italia non lo fa solo sulla base di come sono negoziati i prezzi, ma anche guardando quanto un paese fa ricerca e sperimentazione clinica”.
In concreto, il decreto richiede (tra le altre cose) una serie di documentazioni necessarie per avviare la negoziazione del prezzo, tra cui quelle che appunto dimostrino un beneficio terapeutico aggiunto attraverso il paragone con alternative terapeutiche disponibili, forniscano una valutazione economica generale e comunichino le modalità di commercializzazione e rimborso in altri paesi, incluse le condizioni di ogni accordo negoziale.
Quali novità introduce?
A ben vedere però la delibera Cipe che il decreto intende superare, le novità sostanziali apportate non sono poi molte. Nella delibera del 2001 si è parlato della necessità di avere un rapporto costo/efficacia positivo, per cui il farmaco deve fornire un trattamento per patologie per cui non ci sono cure oppure rappresentare una risposta più adeguata rispetto a farmaci già disponibili per le stesse indicazioni terapeutiche.
Questa risposta “più adeguata” potrebbe essere interpretata come il valore terapeutico aggiunto di cui si parla tanto oggi. E in termini di innovatività dei farmaci, già AIFA nel 2017 aveva prodotto una delibera molto chiara su cosa siano i farmaci innovativi: “Questo decreto afferma cose prevalentemente ridondanti rispetto a norme che già esistono – afferma Antonio Addis, membro della Commissione Tecnico Scientifica (CTS) di AIFA – si poteva già fare tutto e le cose che aggiunge invece era meglio non aggiungerle. Le cose buone non sono nuove e quelle nuove non sono buone, per dirla in parole semplici. Basta pensare che la capacità di identificare l’innovatività già esisteva (con la determina n. 1535/2017 dell’AIFA con cui si individuano i criteri per la classificazione dei farmaci innovativi, ndr ) e si basa su tre pilastri: bisogno terapeutico, valore terapeutico aggiunto e validità delle prove”.
Alcune novità riguardano meccanismi di automatismo a favore di generici e biosimilari di farmaci già rimborsati e nuovi schemi negoziali
Il decreto, comunque, introduce qualche novità: prevede la possibilità di aumentare il prezzo, per casi eccezionali e comunque per farmaci a basso costo, introduce meccanismi di automatismo a favore di medicinali generici e biosimilari per farmaci già rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale e prevede la durata contrattuale a 24 mesi con rinnovo automatico per lo stesso periodo di tempo. AIFA e aziende potranno lavorare a schemi negoziali innovativi, oltre a quelli convenzionali come, per esempio, prezzo-volume, tetti di fatturato e payback.
Ma la nuova norma introduce anche la possibilità di utilizzare come comparatori anche farmaci in Lista 648, prevista dalla legge 648/1996 e che consente di erogare un farmaco a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), previo parere della Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) di AIFA, quando non esiste un’alternativa terapeutica valida o in assenza di un’alternativa per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata. Il decreto prezzi prevede la necessità di procedere a negoziazione del prezzo, anche se semplificata, per l’inserimento dei farmaci in 648, con il coinvolgimento del CPR (Comitato Prezzi e Rimborsi).
“Questa è una novità che non avrebbe dovuto esserci – sottolinea Addis – La 648 è un percorso in cui il SSN decide di farsi carico di un farmaco che le aziende non vogliono negoziare per una serie di ragioni. Adesso, se il SSN decide di farsene carico costringe l’azienda a sedersi al tavolo e negoziare: di fatto stiamo offrendo alle aziende un nuovo percorso autorizzativo, accelerato rispetto all’iter tradizionale. La 648 non si doveva toccare: è un percorso molto civile e avanzato di approvazione dei farmaci che deve basarsi solo sui bisogni dei pazienti e lasciare fuori le aziende”.
Cruciale per la rimborsabilità dei farmaci è la dimostrazione del valore terapeutico aggiunto
Su un punto Addis e Macchia sono concordi: la richiesta di trasparenza alle aziende farmaceutiche è esagerata. “Questo è un terreno molto scivoloso – aggiunge il coordinatore dell’Osservatorio Farmaci Orfani – e non si tiene conto dei necessari accordi riservati tra AIFA e le aziende farmaceutiche necessari per avere le condizioni migliori (lato pubblico). Vedo che nel decreto questo aspetto è solo accennato e non dovrebbe essere obbligatorio”.
Addis è più tranchant: “La partita della trasparenza genera solo confusione, si chiede alle aziende di comunicare quanto spendono sui farmaci e costringendole a rendere trasparenti i contratti fatti negli altri paesi: informazioni che non potremmo in realtà sapere perché questa norma nazionale non può superare accordi internazionali. Questo obbligo di trasparenza serve solo a spaventare le aziende, ma in realtà non farà far niente”.
Ma oltre a queste novità, di cui si vedranno gli effetti nei prossimi mesi o anni, il punto cruciale della rimborsabilità dei farmaci riguarda la dimostrazione del valore terapeutico aggiunto. Il problema riguarda i farmaci innovativi e quelli per le terapie avanzate. Quelli talmente innovativi per i quali non esiste nessuna alternativa terapeutica. E se non esistono alternative, con cosa si possono comparare per stabilire un valore terapeutico aggiunto? Per avere un quadro completo servirà aspettare le linee guida definitive di AIFA, ma ancora manca una chiara identificazione di come il valore terapeutico aggiunto si traduca in un premio a livello di negoziazione del prezzo.
L’impatto del decreto sui farmaci innovativi
Dimostrare il valore terapeutico aggiunto per i farmaci di larga diffusione, non innovativi ma con innovazione incrementale, è una richiesta sensata. “Applicare il principio del valore aggiunto sui farmaci innovativi invece – ribadisce Macchia – per come è stato pensato questo meccanismo, ha poco senso. Per dimostrare questo beneficio aggiuntivo occorre effettuare studi di superiorità terapeutica, cosa non facile quando parliamo di farmaci altamente innovativi. La ricerca per questi farmaci, ad esempio quelli per le malattie rare, si basa su studi su piccole popolazioni, ma per dimostrare la superiorità ci vuole un numero di pazienti molto più alto, per cui già così per chi si occupa di farmaci innovativi è difficile dimostrare un beneficio terapeutico aggiunto. E nel momento in cui non si riesce a dimostrare la superiorità occorre allora mostrare i costi della ricerca per quel farmaco, ma tutti ben sappiamo che i costi della ricerca sono difficili da certificare. Oppure occorre dimostrare il vantaggio economico, mostrando un budget impact inferiore a quello del comparatore e di altre alternative terapeutiche: ma il budget impact di una Car-T con cosa lo compari? Stessa cosa per un farmaco orfano: si tratta di un medicinale realizzato per una popolazione per la quale non esistono alternative terapeutiche e i cui comparatori sono o placebo (cioè costo praticamente zero), o off label, farmaci cioè destinati ufficialmente per certe terapie ma impiegati anche in altri casi: come si fa a comparare il budget impact di un farmaco innovativo a un off label che nasce per curare patologie diverse da quelle in cui è impiegato?”.
Questi dubbi in realtà poi si affrontano al tavolo con AIFA che in questi anni ha sempre dimostrato una certa flessibilità negoziale e ha riconosciuto l’innovatività ai farmaci orfani.
Con che cosa si può comparare il budget impact di una Car-T?
Ma innovativo non significa solo nuovo. Come spiega Addis: “Per ogni azienda il proprio farmaco è innovativo. I farmaci per le terapie avanzate sono realizzati con nuovi percorsi tecnologici, ma non necessariamente si inseriscono in contesti dove non esistono alternative terapeutiche. Non tutto ciò che è nuovo si può considerare innovativo e non sempre un prodotto nuovo è meglio rispetto al non fare niente. Il valore terapeutico aggiunto è da considerare rispetto alla prassi, allo standard of care. Alle volte lo standard of care è una somma di azioni che non sono un singolo farmaco. Ci sono terapie avanzate che si sono inserite in ambito terapeutico dove non vi erano alternative di cura e anche fare poco è stato un’innovazione.”
Addis sottolinea anche l’importanza di introdurre farmaci che non dimostrino una superiorità, ma che offrano vantaggi economici: “Se esistesse solo un farmaco per indicazione terapeutica si creerebbero dei monopoli con impatti economici importanti: chi è solo al comando poi detta le condizioni. Non solo, ma i medici non avrebbero alternative da dare ai pazienti”. In questa ottica quindi, rendere rimborsabili farmaci che non innovano ma che costano meno può rendere almeno più competitivo il mercato, evitare monopolizzazioni e allargare l’arsenale terapeutico dei medici.
Nella farmaceutica c’è ancora molto da lavorare, a partire dai meccanismi di approvazione, creando canali accelerati per chi non vuole dimostrare una superiorità clinica ma solo immettere un farmaco a prezzo più basso, e altri per chi invece si vuole distinguere e portare ulteriori dati di superiorità. C’è molto da lavorare anche sulle malattie rare (e sui farmaci che le curano) che non occupano più una nicchia, ma rappresentano ormai più della metà del budget consumato per la farmaceutica.
Sono tanti gli interrogativi che questo decreto prezzi lascia sul tavolo e poche (e forse scontate) le risposte che fornisce. Nato molto prima della pandemia da Covid-19 e divenuto operativo nel bel mezzo della stessa, sembra quasi superato, e anche un po’ fuori dal tempo.
