La Settimana Mondiale del Glaucoma quest’anno cade dal 10 al 16 marzo. I dati della patologia sono preoccupanti: secondo il World Report Vision OMS 2020 si stima che circa 80 milioni di persone nel mondo siano affette da glaucoma; in Italia ne soffrono 800mila persone, ma uno dei dati più allarmanti è che circa il 50% di esse, all’atto della diagnosi, non sia consapevole di avere la malattia.
La previsione di incremento di frequenza delle patologie correlate all’età in relazione all’invecchiamento della popolazione mondiale non esclude il glaucoma; il Report OMS prevede infatti che entro il 2040 le persone affette da glaucoma nel mondo saranno circa 112 milioni, con un incremento del 47%.
Esistono varie forme di glaucoma, la più frequente è il glaucoma primario ad angolo aperto, denominata anche “ladro silenzioso della vista”perché si tratta di una patologia degenerativa del nervo ottico che si esprime con una perdita progressiva e perlopiù graduale della visione periferica (campo visivo), che evolve in modo pressoché asintomatico in un periodo di tempo piuttosto lungo ed è curabile ma non guaribile (infatti, il danno al nervo ottico, una volta determinatosi, è inemendabile).
Il glaucoma è una patologia degenerativa del nervo ottico che può rimanere asintomatica per molto tempo ed è curabile ma non guaribile
In linea generale, nel glaucoma primario ad angolo aperto, la prevenzione si applica non sull’insorgenza della patologia, ma sul controllo della sua progressione. Nella gran parte dei casi si può affermare che quanto più precoce sarà la diagnosi, tanto più ampia ed efficace sarà l’azione terapeutica nel controllo della progressione.
Notevoli sono anche i costi diretti e indiretti correlati alla patologia, e questo sottolinea l’importanza degli sforzi preventivi come investimento per la salute visiva a lungo termine.
A TrendSanità ne parla Enrica Zinzini, medico oculista, Vicepresidente della Società Italiana di Oftalmologia Legale (SIOL) e responsabile del Centro Ipovisione della Clinica Oculistica Universitaria degli Spedali Civili di Brescia e dell’Ambulatorio territoriale per il Glaucoma ASST Spedali Civili di Brescia.
Cosa si intende per prevenzione della malattia glaucomatosa e quali strategie preventive possono essere messe in atto?
«La prevenzione primaria si basa sulla diffusione capillare dell’informazione dell’esistenza della patologia non solo attraverso la comunicazione di massa, ma anche nell’attività ambulatoriale, presso i medici di medicina generale e negli ambulatori specialistici. Citiamo la familiarità come fattore di rischio: è stato calcolato che la familiarità positiva ha un’incidenza molto variabile tra i pazienti glaucomatosi, che varia tra il 15 % e il 40-50% a seconda delle tipologie di glaucoma e a seconda dell’incidenza del glaucoma nelle famiglie; i medici di medicina generale possono sicuramente comunicare l’opportunità di sottoporsi a visita oculistica ai familiari dei loro assistiti affetti e con età maggiore di 35 anni. Analogamente possono agire gli oculisti operanti sul territorio, gli altri specialisti in ambito di patologie associate a glaucoma, ecc.
La prevenzione secondaria in genere si basa sullo screening di massa, strumento fondamentale come indagine epidemiologica sui deficit di refrazione, per esempio, ma la sua validità nell’individuare il glaucoma in una fase precoce è argomento controverso e assai dibattuto. Vari gruppi di studio nazionali e internazionali sono giunti quasi unanimemente ad affermare l’inadeguatezza dello screening di massa nell’individuazione precoce del glaucoma. Al momento, la rilevazione casuale in occasione di una visita medico oculistica, magari effettuata per altre esigenze, pare sia lo strumento più efficace nella diagnosi precoce del glaucoma».
Quanto possono essere efficaci gli screening di massa per individuare il glaucoma?
«Oltre a quanto già espresso, penso che le strategie per lo screening di massa del glaucoma non risultino adeguate dal punto di vista del rapporto costo-beneficio, perché per l’esecuzione di uno screening di massa si prevede un importante impegno sia economico che di risorse umane competenti, a fronte della scarsa valenza dello screening sia nell’individuare precocemente la malattia in modo attendibile sia nel prevenirne l’evoluzione. Ancora oggi, nonostante la dotazione strumentale, strutturale e di personale disponibile, riscontro casi di persone che giungono presso l’ambulatorio territoriale per il glaucoma con un grave deficit perimetrico in un occhio e campo visivo prossimo ad essere abolito nel controlaterale e senza che il paziente abbia chiara percezione di “problemi visivi”.
La diagnosi di glaucoma si basa sulla rilevazione della pressione oculare, sull’esame funzionale del nervo ottico (esame del campo visivo) e sull’esame strutturale delle fibre del nervo ottico e della papilla ottica (OCT – Ocular Coherent Tomography), oltre che sull’interpretazione personalizzata degli esami strumentali della persona-paziente in esame. Perciò al momento non siamo in possesso di uno strumento valido e condiviso che possa integrare la messe di dati raccolti e fornire un’informazione attendibile. Secondo alcuni studi recenti paiono profilarsi nuove prospettive di screening condotti con l’ausilio dell’intelligenza artificiale».
Attenzione ai falsi positivi, come individuarli?
«La normalità della pressione oculare è un range abbastanza ampio, che va dai 10 mmHg fino ai 21-22 mmHg rilevati con tonometro ad applanazione. Questi dati sono variabili durante la giornata e una singola rilevazione, pur non essendo sufficiente per fare una diagnosi e intraprendere una terapia, merita attenzione e suggerisce un approfondimento con un esame del campo visivo o un OCT, per il glaucoma ad angolo aperto. Inoltre, mi preme porre l’attenzione sui tonometri ad aria, spesso utilizzati in ambiti commerciali e non medici. Infatti, la legge italiana prevede che la rilevazione della tonometria sia a tutti gli effetti un atto medico, effettuabile quindi solo da personale autorizzato.
Il glaucoma è una patologia che può presentare degli aspetti multiformi che devono essere valutati con adeguate competenze
Il glaucoma è una patologia che può presentare degli aspetti multiformi che devono essere valutati con adeguate competenze. Gli elementi che possono destare attenzione sono: età, familiarità e patologie correlate (diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari che incidono sulle strutture nervose, ecc.). Tutte queste patologie costituiscono un fattore di rischio e in base a una buona anamnesi effettuata dall’oculista in sede di vista, questa potrà prendere una direzione più efficace nell’individuare se quel fattore di rischio per lo sviluppo di glaucoma è reale, ed eventualmente consigliare visite di secondo livello se ci sono elementi che lo giustificano o seguire dei follow up con cadenze stabilite».
Abbiamo detto che la patologia glaucomatosa non è una patologia guaribile, ma è curabile. Come si interviene?
«Essendo il glaucoma una malattia degenerativa del nervo ottico il cui fattore di rischio più importante è la pressione oculare, gli interventi terapeutici si esplicano con la riduzione della pressione oculare (farmacologica, chirurgica o parachirurgica) e tramite la neuroprotezione con l’assunzione per via orale di integratori specifici che possono agire proteggendo le strutture nervose. L’obiettivo è rappresentato dal controllo nella progressione del danno alle fibre del nervo ottico che, dal punto di vista funzionale, significa salvaguardare il campo visivo. Il danno del nervo ottico nelle fasi avanzate è perimetrico e va ad incidere in maniera significativa sulla qualità di vita dei pazienti. Controllare la progressione della malattia significa quindi tutelare la qualità di vita del paziente per lunghi decenni. Perciò è cosa importante poter espletare una diagnosi precoce della patologia»
Quanto costa prevenire il glaucoma e quali problematiche possono rilevarsi sul territorio?
«Esistono pochi studi di costo-beneficio riguardanti gli screening per il glaucoma e comunque portano indicazioni non a favore. Una visita oculistica ambulatoriale in convenzione con il Servizio sanitario nazionale, considerando anche la pressoché capillare distribuzione degli ambulatori su tutto il territorio nazionale, è sicuramente uno strumento preventivo a costi contenuti ed efficace nei confronti di ogni situazione patologica.
Le liste d’attesa rendono ogni attività preventiva, ma anche diagnostica e terapeutica, assolutamente improponibile per la salvaguardia della salute visiva
La Società Oftalmologica Italiana indica le cadenze dei controlli oculistici nel corso della vita: alla nascita, a 3 anni, a 5-6 anni, 12 anni, a 40 anni, ogni 2 anni fino ai 60 anni e ogni anno oltre i 60 anni. Sicuramente questo può rappresentare un vademecum preventivo omnicomprensivo.
Confrontandoci con la realtà, il problema fondamentale è rappresentato dalle liste d’attesa che rendono ogni attività preventiva, ma anche diagnostica e terapeutica, assolutamente improponibile per la salvaguardia della salute visiva. Vi sono poi le carenze in risorse strumentali e di personale che rendono ulteriormente difficile per i medici prevenire, diagnosticare e curare e, per i pazienti, fruire di tali vitali tutele».
Quali sono i costi diretti e indiretti della malattia glaucomatosa?
«È stato calcolato che nel passaggio dallo “stadio zero” Glaucoma Staging System allo “stadio quattro” il costo della cura, per un paziente all’anno, passa da 455 euro a 970 euro. Poi ci sono i costi indiretti che dipendono dalla persona che ne soffre: ricadute sulla vita lavorativa e sociale familiare correlata alla perdita di funzione visiva, l’assistenza personale e la riabilitazione, ed anche in questo caso i costi indiretti aumentano con l’ingravescenza della malattia glaucomatosa.
Anche per il glaucoma la spesa per la cura è un costo, quella per la prevenzione è un investimento
In estrema sintesi, considerando le percentuali di frequenza della patologia in Italia e le categorie di ipovisione previste dalla Legge 138/2001, l’8% degli 800mila casi italiani (ovvero 64mila pazienti) sono riconosciuti ciechi parziali, le cui indennità ammontano a circa 4mila euro/paziente/anno, per un totale di 261 milioni di euro all’anno.
Per i ciechi assoluti, che sono il 10% (80 mila), questa cifra sale a 994 milioni di euro all’anno, ovvero 11,5mila euro a paziente. I costi fin qui rappresentati, benché approssimativi, ma soprattutto le previsioni dell’OMS sull’incremento previsto nei prossimi 25 anni devono indurre a riflettere sulla sensibilizzazione generale verso la patologia glaucomatosa e sull’implementazione delle azioni preventive efficaci. Ricordando che la spesa per la cura è un costo, quella per la prevenzione è un investimento».
