Con il decreto ministeriale del 13 giugno 2019, che ha dato attuazione alla Legge 3/2018, l’Italia è stata il primo Paese europeo a introdurre formalmente la prospettiva di genere nella pratica medica. Una scelta di sistema che ha tradotto in norma un principio chiave della medicina personalizzata: considerare in modo strutturato le differenze biologiche e sociali tra i sessi per garantire cure più appropriate ed efficaci.
Su questo terreno si colloca l’esperienza della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, che ha integrato la prospettiva di sesso e genere nel proprio sistema di qualità ISO 9001:2015, rendendo obbligatorio il riferimento alla letteratura scientifica di settore. Un approccio già operativo in tre PDTA: fragilità ossea (referente Dr.ssa Cristina Eller-Vainicher, Endocrinologa e Docente Università degli Studi di Milano), obesità (referente Prof.ssa Anna Ludovica Fracanzani, Direttrice Medicina a indirizzo metabolico e Docente Università degli Studi di Milano) ed epatocarcinoma (referente Prof. Massimo Iavarone, Gastroenterologo ed Epatologo e Docente Università degli Studi di Milano).
Ne parliamo con Matteo Stocco (Direttore generale del Policlinico di Milano), Roberta Gualtierotti (professoressa associata di Medicina Interna presso il Dipartimento di Fisiopatologia medico chirurgica e dei trapianti all’Università degli Studi di Milano e specialista di Medicina – Emostasi e Trombosi, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano) e Silvana Castaldi (professoressa ordinario di Igiene Generale ed Applicata presso il Dipartimento di Scienze biomediche per la salute dell’Università degli Studi di Milano e Responsabile della struttura Qualità del Policlinico di Milano).
La visione strategica
Direttore Stocco, l’integrazione della medicina di genere nei PDTA è stata presentata come una leva per ottimizzare le risorse sanitarie e migliorare la qualità dei percorsi clinici. Quali cambiamenti organizzativi e gestionali avete predisposto a livello direttivo per rendere operativo questo approccio?
«Grazie alla professoressa Roberta Gualtierotti siamo molto attenti a rendere operativo ciò che il Ministero della Salute aveva già previsto nel 2019: la differenziazione dei PDTA per genere. Abbiamo avviato una revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali in accordo con il Sistema Qualità aziendale, per garantire una presa in carico e una prosecuzione delle terapie attraverso PDTA più idonei, sia nell’ambito dell’area materno-infantile che nelle malattie rare. Su quest’ultimo punto siamo particolarmente orgogliosi: abbiamo oltre 14mila pazienti che arrivano da tutta Italia proprio perché siamo un Centro di riferimento su molte delle malattie rare approvate dal Ministero. Vorrei sottolineare due elementi che ritengo fondamentali. Il primo riguarda l’ultimo piano triennale HTA, dove viene citata come valutazione di performance del farmaco la cosiddetta “riduzione dell’incertezza”. Questa riduzione si basa proprio sulla differenziazione dell’applicazione dei farmaci per genere e aumenta, insieme con l’aderenza terapeutica, l’efficacia della terapia. Quindi anche dal punto di vista della valutazione dell’impatto terapeutico si sono fatti grandi passi avanti.
La revisione dei PDTA, differenziati per genere, vuole garantire percorsi più idonei e maggiore continuità terapeutica
Il secondo elemento riguarda il DM 77 del 2022 sulla valutazione multidimensionale del bisogno, fatto per la presa in carico predittiva e la stratificazione dei bisogni. In questo decreto vengono citati elementi abbastanza innovativi: le valutazioni sociali e la valutazione di genere. Quindi non è solo una problematica da affrontare a livello ospedaliero, ma lo è anche a livello territoriale e quindi di integrazione tra ospedale e territorio. Questa è una prospettiva che va ben oltre le mura del nostro ospedale».
Il Policlinico è in una fase di grande trasformazione infrastrutturale e organizzativa, con il nuovo monoblocco, il padiglione Sforza e le innovazioni tecnologiche come l’intelligenza artificiale nei percorsi clinici. Come state pensando di integrare la medicina di genere in questo contesto di rinnovamento strutturale e digitale, in modo tale che non sia un’aggiunta burocratica, ma un elemento organico e strategico del nuovo modello ospedaliero?
«Non stiamo aspettando l’apertura del nuovo padiglione Sforza: già adesso gli algoritmi di intelligenza artificiale che coadiuvano, per esempio, l’attività dei radiologi tengono in considerazione le differenziazioni di genere. Qui applichiamo ormai da oltre un anno l’AI generativa in pronto soccorso quando vengono fatte le diagnosi delle fratture multiple: già lì l’algoritmo tiene conto delle differenziazioni di genere. Inoltre, stiamo lavorando in maniera sperimentale anche ad assistenti virtuali di sala operatoria e assistenti in ambulatorio. Queste intelligenze artificiali, ascoltando le conversazioni, riescono a ridurre il volume dell’attività burocratica e a inserire ciò che ascoltano nel registro di sala operatoria, nei verbali e anche nei referti. Queste AI, che da noi si stanno alimentando non solo col tono della voce, ma anche con il timbro e le inflessioni dialettali, hanno bisogno di tutta una serie di informazioni e inoltre tengono conto anche delle differenze dei PDTA che abbiamo inserito nella nostra organizzazione. L’intelligenza artificiale è sicuramente un vantaggio: fa lavorare meglio e tiene conto di differenziazioni che magari il medico o gli infermieri non hanno immediatamente a disposizione. È un elemento strategico del nuovo modello ospedaliero, molto più strategico di quello che si possa immaginare».
C’è però ancora molta paura verso l’intelligenza artificiale…
«Ha centrato l’obiettivo: l’IA è pericolosa se non è governata. Può suggerirci, per dirla semplicemente, di prendere delle pastiglie senza che ce ne sia necessità. D’altro canto, bisogna anche pensare che, soprattutto sulla AI generativa, ma anche con l’utilizzo delle reti neuronali, spesso e volentieri, anche chi la usa non sa da dove abbia preso le informazioni che utilizza. Siamo arrivati a un punto di auto-crescita e auto-alimentazione che è veramente pericoloso. La famosa black box desta giustificata preoccupazione».
L’intelligenza artificiale può essere un vantaggio e un elemento strategico del nuovo modello ospedaliero, ma deve essere ben governata
Tornando alla medicina di genere, cosa manca ancora per rendere questo cambiamento culturale davvero pervasivo?
«Già nella formulazione dei trial è relativamente da poco tempo che si fanno differenziazioni di genere e dal 2019 non è passato molto tempo. Credo che vadano fatti degli sforzi più importanti, soprattutto nell’ambito medico. Va fatta una campagna di sensibilizzazione molto più approfondita di quella che si è fatta fino adesso».
E la formazione su questo tema?
«Noi qui la facciamo: abbiamo un ufficio formazione che offre oltre 600 corsi annui, e molti vengono fatti anche su questo tipo di tematiche. Come sempre, come in tutte le situazioni e in tutti gli ospedali, ma in tutte le realtà complesse, dove c’è qualcuno che ci mette l’impegno e ci crede, si riescono a fare grandi cose. Noi siamo tra gli ospedali che hanno la fortuna di avere un gruppo che lavora con convinzione in questo senso».
La ricerca e l’applicazione clinica
Professoressa Gualtierotti, come nasce operativamente la richiesta a ricercatori e clinici di includere le evidenze di genere nella stesura e revisione di PDTA e documenti?
«Questa richiesta si basa sul Piano per l’applicazione e la diffusione della medicina di genere del 2019, che prevede questo tipo di analisi come parte del rigore scientifico e della Good Clinical Practice. Insieme alla Professoressa Silvana Castaldi, responsabile del Sistema Qualità, abbiamo introdotto una richiesta a tutti i clinici e ricercatori che producono o rivedono documenti PDTA o altri documenti di qualità, per far sì che necessariamente valutino in letteratura le eventuali differenze di sesso e genere sull’argomento trattato».
Quali sono le sfide principali che state affrontando?
«C’è ancora molto da fare perché molto spesso non ci sono evidenze disponibili in letteratura sulle differenze di sesso biologico e genere, oppure i dati forniti non sono disaggregati. Quindi in questa fase stiamo osservando, raccogliendo dati e sensibilizzando i clinici e i ricercatori. Stiamo promuovendo corsi di formazione tenuti dagli stessi esperti di Policlinico che hanno già adottato un approccio di medicina di precisione in ottica di genere in diversi settori aperti a tutti i dipendenti. La raccolta di dati più completi, compresi gli indicatori di qualità specifici per ogni PDTA, ci fornirà informazioni dettagliate su quanto sia stata d’impatto questa modifica. Allo stesso tempo, sarà utile a identificare lacune di conoscenza scientifica da colmare con nuovi studi e attività di ricerca».
Come affrontate il problema della carenza di dati?
«Su questo tema stiamo lavorando con la Professoressa Castaldi per introdurre un ulteriore punto di controllo volto a verificare che la medicina di genere sia presa in considerazione già nella fase di progettazione degli studi clinici e successivamente anche nella ricerca preclinica. In assenza di questi presupposti metodologici, infatti, non è possibile generare dati adeguati e trasferibili alla pratica clinica.
Molto spesso mancano evidenze in letteratura su sesso e genere, o i dati non sono disaggregati
All’interno del Policlinico stiamo quindi promuovendo l’introduzione di una richiesta specifica rivolta ai ricercatori: non solo la disponibilità di dati disaggregati, ma anche la definizione di disegni di studio che integrino fin dall’inizio i principi della medicina di genere. Ciò include la considerazione delle differenze di sesso biologico negli studi su animali, cellule e tessuti, e anche delle differenze di genere negli studi sull’uomo.
Gli indicatori di questo percorso includeranno, tra gli altri, il numero di pubblicazioni scientifiche che riportano analisi stratificate per sesso e genere. Va infatti sottolineato che un numero crescente di riviste scientifiche richiede già questo tipo di analisi, rendendo tale approccio sempre più uno standard metodologico. Si tratta di un percorso di rigore scientifico nell’ambito della ricerca medico-scientifica che porta a una pratica clinica più appropriata ed equa».
Può farci esempi concreti di come la medicina di genere cambia la pratica clinica?
«Un esempio è il PDTA sull’epatocarcinoma sviluppato dal Professor Massimo Iavarone che già integra l’ottica di genere. Inoltre, negli ultimi anni è emersa in tutto il territorio nazionale una discrepanza significativa nella lista trapianti di fegato. Infatti, le donne sono inserite meno frequentemente in lista trapianti rispetto agli uomini, pur avendo l’indicazione clinica a farlo. Su questo sta lavorando un gruppo multidisciplinare di ricercatori che hanno proposto uno studio che valuterà le cause di queste discrepanze e permetterà di rivedere il PDTA inserendo tra gli indicatori anche la percentuale di soggetti di un sesso o degli altri inseriti in lista. La Dr.ssa Eloisa Franchi (Chirurgia generale – Trapianti di fegato), PI (Principal Investigator) dello studio, è stata premiata da Fondazione Cariplo nell’ambito del Bando Inequalities Research.
Ogni condizione deve avere indicatori specifici, perché le differenze di sesso biologico e di genere non sono uguali per tutte le malattie
Un altro esempio è il PDTA redatto dalla Dr.ssa Cristina Eller-Vainicher. Le fratture da fragilità non sono solo un problema femminile, ma colpiscono spesso anziani di sesso maschile con la necessità di creare percorsi dedicati a migliorare l’appropriatezza e l’efficacia della presa in carico di questi pazienti. Il monitoraggio si baserà sui dati relativi agli accessi, alle prestazioni e alla tipologia dei pazienti presi in carico prima e dopo l’applicazione del PDTA. Ogni condizione avrà indicatori specifici, perché le differenze di sesso biologico e di genere non sono uguali per tutte le malattie».
Che ruolo ha la formazione in questo processo di cambiamento culturale?
«Da almeno due anni portiamo avanti una serie di seminari chiamati “Gender Medicine Rounds”, dove i ricercatori che fanno parte del gruppo medicina di genere, in realtà aperto a tutti i ricercatori e clinici del Policlinico, condividono dati, progetti o percorsi implementati o in corso e discutono come vengono applicati i criteri delle differenze di sesso biologico e di genere nell’ambito di loro competenza. I seminari sono aperti a tutti coloro che sono interessati ad approfondire il tema».
Da due anni i “Gender Medicine Rounds” promuovono confronto interdisciplinare su sesso e genere nella pratica clinica
Come è stata recepita questa innovazione dal punto di vista clinico e manageriale?
«Questo processo ha visto il coinvolgimento dei tre Direttori, Sanitario, Scientifico e Generale, che hanno supportato la nostra proposta. In realtà si tratta dell’attuazione di una legge ministeriale, perché la legge del 2018 prevede che l’analisi di sesso e genere sia applicata in ambito medico per il rigore scientifico e la Good Clinical Practice. Stiamo finalmente mettendo in atto un processo che richiede l’impegno di tutti a diversi livelli, dalla preclinica alla clinica, dalla gestione del Sistema Qualità alla Dirigenza e all’Amministrazione. Richiede lo sforzo di raccogliere le informazioni su accessi e prestazioni, riportare eventuali discrepanze e poterle utilizzare per una medicina sempre più efficace ed equa, con il fine ultimo di migliorare la qualità delle cure e il benessere dei pazienti».
Il Sistema Qualità
Professoressa Castaldi, può illustrarci dal punto di vista tecnico il modello organizzativo concreto che avete adottato per integrare la medicina di genere nei PDTA?
«La Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano è una struttura certificata dal 2016 secondo la norma ISO 9001:2015. Sentita l’esigenza di arricchire il Sistema Qualità con la medicina di genere, abbiamo deciso con la Professoressa Gualtierotti, in accordo con la ISO 9001 nella versione 2015, di inserire in tutti i documenti un paragrafo che declini per quella particolare attività anche l’impatto sulla medicina di genere».
Come viene garantita concretamente l’implementazione di questi criteri?
«La gestione dei documenti di Sistema Qualità è declinata in un documento specifico. Questo documento è stato mandato in revisione ed è stato aggiunto il paragrafo “Medicina di genere” per ogni documento che abbia un impatto sulla medicina di genere. Quindi, per esempio, tutti i documenti (come istruzioni operative, procedure, protocolli e percorsi diagnostico-terapeutici) devono, necessariamente, avere un paragrafo dedicato alla medicina di genere. Tutti gli altri documenti che non hanno impatto sul paziente possono anche non averla.
Il Sistema Qualità integra la medicina di genere, inserendo l’analisi dell’impatto di genere in tutti i documenti principali relativi al paziente
Tutti i documenti, prima di essere pubblicati, vengono riletti dallo Staff Sistema Qualità e, nel caso non ci fosse questo paragrafo, prima della pubblicazione, viene richiesto all’estensore del documento. In particolare, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali devono avere degli indicatori e tra gli indicatori è richiesto alle strutture, ove possibile, che possano rendicontare l’impatto sulla medicina di genere».
Quali responsabilità operative sono state assegnate per garantire il monitoraggio?
«La frequenza di monitoraggio degli indicatori è definita dall’équipe assistenziale, quindi possono essere di tre mesi, di sei mesi, di quattro mesi o di un anno. Questa è una decisione del clinico che non riguarda noi del Sistema Qualità. Solamente a distanza di due o tre anni, quando il monitoraggio per noi sarà assestato, allora potremo chiedere dei cambiamenti. È ovvio che i PDTA che sono stati editati nell’ultimo trimestre e che hanno il paragrafo della medicina di genere non hanno ancora indicatori sulla medicina di genere perché sono i primi tre mesi in cui il PDTA è stato impostato, quindi glieli chiederemo nel 2027».
Questa innovazione si estenderà anche alla ricerca?
«Certo. In accordo con la professoressa Gualtierotti, noi abbiamo impostato la verifica dell’impatto dell’attività dell’ospedale sulla medicina di genere, ma proprio questa settimana [inizio di dicembre, n.d.a.] ho avuto una riunione con il Clinical Trial Center del Policlinico di Milano: anche tutta la ricerca no profit che parte dal nostro Ospedale avrà la richiesta di essere integrata con l’impatto sulla medicina di genere. Questo chiude il cerchio tra pratica clinica e ricerca scientifica».
