Carenza di operatori sanitari, disuguaglianze socioeconomiche nell’accesso alle cure e grandi differenza tra aree rurali e urbane: sono tra le difficoltà che oggi la Bulgaria si ritrova a fronteggiare. TrendSanità ne ha parlato, in maniera approfondita, con Antoniya Dimova, professoressa presso il Dipartimento di Economia e Gestione della Salute e preside della Facoltà di Salute Pubblica dell’Università di Medicina di Varna. I suoi principali interessi scientifici e le sue pubblicazioni riguardano i sistemi e le politiche sanitarie e la gestione della qualità dell’assistenza. La professoressa è attivamente coinvolta nella rete HSPM (Health Systems and Policy Monitor Network) dell’Osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sanitarie ed è membro della rete di esperti di protezione finanziaria dell’Ufficio di Barcellona dell’OMS per il finanziamento dei sistemi sanitari.
Il servizio sanitario bulgaro
I tassi di mortalità sia prevenibili che curabili in Bulgaria sono tra i più alti d’Europa
Il primo gennaio del 2007 la Bulgaria è entrata ufficialmente nell’Unione Europea e il 3 aprile del 2024 è entrata ufficialmente, anche se solo parzialmente al momento, nell’area di libera circolazione più grande al mondo, Schengen. Questo traguardo segna un punto di svolta per il Paese, soprattutto in seguito agli aggiornamenti del codice frontiere Schengen dopo l’esperienza pandemica da COVID-19. Tale riforma mira a istituire un nuovo quadro giuridico per le misure applicabili alle frontiere esterne in caso di crisi sanitaria, al fine di garantire una risposta coordinata ed efficace a future emergenze sanitarie.
«La Bulgaria ha un sistema di assicurazione sociosanitaria istituito a cavallo tra il 1998 e il 1999. Le priorità della politica sanitaria sono determinate dal Consiglio dei ministri e dal Ministero della Salute e l’assicurazione sanitaria sociale è amministrata da un unico ente: il Fondo nazionale di assicurazione sanitaria (NHIF)» – afferma la professoressa Antoniya Dimova, e continua: «Il Ministero della Salute sovrintende al sistema sanitario, alla tutela della salute pubblica e al controllo sanitario. A livello regionale, ci sono 28 Ispettorati Sanitari Regionali e filiali regionali dell’NHIF. Quest’ultimo finanzia servizi medici e farmaci tramite contratti con i fornitori sanitari.»
Tempi di attesa brevi e densità dei medici elevata
A livello europeo la sanità bulgara, in un crocevia tra pubblico e privato, ha dei buoni risultati in termini di servizi offerti, soprattutto negli ultimi anni. «Rispetto ai paesi dell’UE, la Bulgaria è uno dei paesi con i migliori risultati per quanto riguarda i tempi di attesa. La densità dei medici è relativamente elevata, leggermente al di sopra della media dell’UE. In Bulgaria, i servizi sanitari sono forniti da una rete mista di pubblici e privati. I medici di medicina generale fungono da ponte verso la cura specialistica, sia essa pubblica o privata. La Bulgaria ha visto un aumento dei servizi ospedalieri privati negli ultimi decenni, con un’elevata percentuale di ricoveri ospedalieri. Tuttavia, la capacità di assistenza a lungo termine rimane limitata nel Paese – spiega Dimova –. Nel corso degli anni, c’è stata una notevole diminuzione nella percentuale di persone che segnalano bisogni insoddisfatti di servizi sanitari in Bulgaria. Gli ultimi dati disponibili suggeriscono che il bisogno insoddisfatto di assistenza medica e odontoiatrica è leggermente inferiore alla media dell’UE. Questo miglioramento è principalmente attribuibile all’aumento della copertura dei servizi e al fatto che le persone percepiscono una migliore salute personale. Tuttavia, va notato che c’è ancora una significativa disuguaglianza economica nelle persone che non riescono ad accedere ai servizi sanitari e odontoiatrici di cui hanno bisogno, e questo divario è in crescita nel tempo».
Vulnerabilità finanziaria e scarsità di personale sanitario
Nonostante i passi avanti e i punti di eccellenza analizzati finora, Dimova non può esimersi dal dichiarare alcune delle debolezze del servizio sanitario bulgaro. «La relazione 2022 dell’Ufficio di Barcellona dell’OMS sulla protezione finanziaria in Bulgaria ha fornito prove solide della debolezza della protezione finanziaria, che riflette la forte dipendenza dai pagamenti vivi per finanziare il sistema sanitario (34 % nel 2021). L’incidenza delle spese cosiddette “catastrofiche” – definite dall’OMS come le spese sanitarie che superano il 40% della “capacity to pay” delle famiglie al netto delle spese di sussistenza – è cresciuta nel tempo (dal 17% in media nel 2005 al 19% nel 2018). Questo aumento è stato particolarmente significativo tra i due quintili più poveri della popolazione, e si è verificato soprattutto nelle aree rurali, piccole città e periferie rispetto alle città, e tra i nuclei familiari più anziani rispetto ai più giovani. Nel quintile più povero, l’incidenza delle spese catastrofiche è aumentata dal 51% nel 2005 al 64% nel 2018».
A malincuore sottolinea la professoressa: «Il sistema di assistenza sanitaria bulgaro si basa in larga misura sui pagamenti vivi (out-of-pocket) e ciò è dovuto principalmente all’incapacità di soddisfare le necessità sanitarie a causa di problemi finanziari, e questa è una delle principali cause di iniquità nel Paese. Inoltre, indipendentemente dalla presenza di professionisti medici ben formati e di strutture sanitarie attrezzate, i tassi di mortalità sia prevenibili che curabili in Bulgaria sono tra i più alti d’Europa, il che suggerisce l’incapacità del sistema di garantire la qualità in modo costante nel tempo e per l’intera popolazione».
Approfondendo il tema dell’accessibilità finanziaria, soprattutto per i gruppi vulnerabili della popolazione, Dimova sottolinea: «L’accesso è problematico sia dal punto di vista geografico che finanziario. L’uso dei servizi sanitari varia da distretto a distretto, riflettendo una distribuzione disomogenea degli operatori sanitari e disuguaglianze socioeconomiche nell’accesso alle cure. Ad esempio, il numero di persone coperte da NHIF registrate con un medico di base varia da poco più di 1.000 in alcune aree a oltre 2.500 in altre, e questo divario è in aumento. Si osservano squilibri anche nella distribuzione degli specialisti, con un’elevata concentrazione nei centri universitari e una notevole carenza nelle piccole città e nelle aree rurali. L’onere finanziario della spesa sanitaria è un serio ostacolo all’accesso ai servizi sanitari, principalmente per la parte più povera della popolazione, le persone non assicurate e altri gruppi vulnerabili».
In Bulgaria, le differenze legate al reddito e al luogo di residenza sono più marcate rispetto alla media degli altri Paesi dell’Unione Europea
Una recente ricerca sviluppata dal gruppo di ricerca capitanato dalla professoressa Maria Rahova, con la partecipazione della Dimova, ha condotto uno studio presso il Dipartimento di Economia e Gestione della Salute dell’Università di Medicina di Varna. Lo studio si è concentrato sul valutare le performance del sistema sanitario bulgaro a fine del 2023. «I risultati mostrano che ci sono differenze significative negli indicatori dello stato di salute tra le persone con i redditi più bassi e quelli più alti, tra quelli con istruzione primaria e superiore e tra i residenti delle grandi città e dei villaggi. In Bulgaria, le differenze legate al reddito e al luogo di residenza sono più marcate rispetto alla media degli altri Paesi dell’Unione Europea. Questo significa che i fattori socioeconomici hanno un impatto ancora più forte sulla salute delle persone vulnerabili nel nostro Paese. I problemi legati alla protezione finanziaria si riflettono nei seguenti indicatori: spese sanitarie che impoveriscono, spese sanitarie catastrofiche e mancanza di accesso ai servizi sanitari a causa di problemi finanziari. In alcuni casi, questi problemi possono verificarsi contemporaneamente. Di conseguenza, le persone con redditi più bassi sono le più colpite…», chiosa Dimova.
La sostenibilità finanziaria e le sfide per il domani
«La sfida più grande, per il futuro, rimane la resilienza dei sistemi sanitari. L’ostacolo più significativo è la grande e crescente carenza di personale sanitario a livello globale. Per la Bulgaria, in particolare, la carenza di forza lavoro potrebbe essere affrontata attraverso politiche volte a migliorare il funzionamento del sistema sanitario, nonché a gestire la migrazione circolare». Il tema della resilienza dei servizi sanitari è tanto caro ad Antoniya Dimova che riconosce la grande sfida per il futuro del servizio sanitario che tocca tutti i Paesi, chi più, chi meno. Tema che intercetta quello della resilienza è, inevitabilmente, quello della sostenibilità finanziaria, messo a dura prova negli anni soprattutto durante la crisi pandemica.
«La sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari è un problema in quasi tutti i Paesi europei, soprattutto in tempi di crisi, che tutti abbiamo vissuto negli ultimi anni, a partire dalla pandemia da COVID-19. In Bulgaria, in particolare, nonostante la crescita sostanziale della spesa sanitaria dopo l’introduzione dell’assicurazione sanitaria sociale, il sistema continua a soffrire della mancanza di risorse economiche. Sebbene l’aumento costante e significativo non si traduca in un miglioramento dello stato di salute della popolazione, né nella stabilità del sistema finanziario, l’uso improprio del denaro sembra essere il problema più grande alla base della mancanza di risorse finanziarie. La maggior parte delle misure che mirano alla sostenibilità finanziaria del sistema sanitario in Bulgaria sono finalizzate all’aumento della spesa pubblica per la salute, al contenimento dei costi, in particolare per i farmaci, e al rafforzamento del controllo sulla spesa pubblica. Si fa poco per aumentare l’efficienza. Il passaggio di alcuni servizi ospedalieri verso l’assistenza ambulatoriale negli ultimi anni è un passo positivo in questa direzione».
Guardando al futuro, a un’Europa sempre più unita e impegnata a migliorare la qualità, l’efficienza e dell’equità nei servizi sanitari, è essenziale promuovere una maggiore collaborazione e coordinamento tra i Paesi membri ed è quello che la professoressa Dimova auspica: «I governi nazionali sono responsabili dell’organizzazione, del finanziamento e dell’erogazione dei servizi sanitari. Le raccomandazioni della Commissione europea su come migliorare le prestazioni e la resilienza dei sistemi sanitari sarebbero davvero cruciali, specialmente per i Paesi che hanno bisogno di fare progressi. Dal 2017 la Commissione europea ha iniziato a pubblicare i profili sanitari nazionali sullo stato della salute nell’UE, elaborati dall’OCSE e dall’Osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sanitarie, che ritengo sia un passo in questa direzione. La copertura sanitaria universale e l’equità nell’assistenza sanitaria sono obiettivi comuni che potrebbero essere affrontati a livello europeo attraverso raccomandazioni specifiche per i singoli Paesi. Inoltre, la raccolta di dati clinici e sanitari a livello europeo è di fondamentale importanza per i progressi nel campo della salute e dell’assistenza in tutti i territori e credo che le istituzioni dell’UE potrebbero attuare questo processo nel prossimo futuro».
