Lo scorso 23 marzo l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato ha inviato al Governo le proprie osservazioni e segnalazioni in vista dell’adozione della legge annuale sulla concorrenza. Come di consueto, la segnalazione dell’AGCM spazia in quasi tutti gli ambiti nevralgici del sistema economico e produttivo del Paese. Naturalmente, anche il settore sanitario, e in particolare quello farmaceutico, è stato toccato. In questo ambito, l’intervento si sviluppa su cinque direttrici:
- superamento del divieto, nell’acquisto di farmaci biologici e biosimilari, di porre in gara nello stesso lotto farmaci aventi principi attivi diversi;
- rafforzamento del potere negoziale di AIFA nel procedimento di contrattazione del prezzo dei farmaci;
- eliminazione degli obblighi di assortimento dei medicinali in capo ai grossisti sulla base di soglie quantitative flessibili che riproducano la domanda espressa dal territorio, in modo tale da garantire un’efficiente distribuzione dei farmaci e al contempo eliminare ogni forma di spreco;
- rimozione dei vincoli alle procedure di registrazione dei medicinali equivalenti prima della scadenza del brevetto o del certificato di protezione complementare dei medicinali di riferimento;
- eliminazione dell’obbligo per il farmacista che allestisce preparati galenici di realizzare in via autonoma il principio attivo necessario per il preparato, quando il farmaco prodotto industrialmente risulti coperto da brevetto.
Come si può notare, gli spunti di riflessione che scaturiscono dalla posizione dell’AGCM sono molti su tutti e cinque gli aspetti. Mi vorrei però concentrare sul primo di essi, perché mi pare porti con sé alcune importanti suggestioni che meritano interventi ben ragionati.
Le misure suggerite da AGCM intendono incrementare la competitività nelle gare farmaci
L’AGCM si concentra dunque sulla norma, contenuta nell’art. 15, comma 11 quater, d.l. n. 95/12 e s.m.i., che vieta di porre in competizione all’interno del medesimo lotto principi attivi diversi, quando si tratti di farmaci biologici o biotecnologici e vi siano biosimilari di uno di tali principi attivi. In altri termini, nel sistema normativo attuale, l’immissione in commercio del primo biosimilare ha come effetto di impedire l’applicazione all’originatore dell’art. 15, comma 11 ter, e quindi della possibilità di porre detto originatore in concorrenza all’interno del medesimo lotto con un altro originatore, avente principio attivo diverso, ma avente equivalenza terapeutica con il primo.
Da un punto di vista strettamente normativo e concorrenziale, la soluzione individuata dall’AGCM appare condivisibile e finanche ovvia: data l’equivalenza terapeutica tra l’originatore del principio attivo A e l’originatore del principio attivo B, per una sorta di proprietà transitiva anche il biosimilare avente principio attivo A sarà equivalente terapeutico con l’originatore del principio attivo B.
Del resto, la posizione dell’AGCM appare corroborata da considerazioni logiche, ancor prima che giuridiche. Infatti, se la gara in equivalenza terapeutica tra i due originatori è possibile finché nessuno di essi abbia biosimilari (e, ovviamente, a patto che l’equivalenza terapeutica sia riconosciuta da AIFA con il parere di cui all’art. 15, comma 11 ter), non si capisce perché questo legame di equivalenza terapeutica non sia più valido né rilevante nel momento in cui il primo biosimilare viene immesso in commercio. È ben strano, in effetti, che l’ingresso di qualsiasi farmaco sul mercato possa provocare effetti sui rapporti di equivalenza terapeutica preesistenti tra altri due farmaci.
Al centro del dibattito la possibilità di effettuare gare in equivalenza terapeutica
Se la posizione del Garante giustamente si muove nell’ottica pro-concorrenziale e di tutela del mercato, tuttavia la farmacologia – a maggior ragione quando sono implicati farmaci biologici e biotecnologici – non è matematica: si vuol dire, cioè, che la proprietà transitiva che sta alla base del ragionamento dell’AGCM potrebbe non essere del tutto giustificata nell’ottica della valutazione tecnico-scientifica che sta alla base delle competenze di AIFA.
In effetti, la posizione dell’Autorità antitrust presuppone il pieno riconoscimento del rapporto di sovrapponibilità (sia esso nel senso di un legame forte, come quello tra un originatore ed il suo biosimilare, oppure un legale debole, come quello tra due originatori diversi ma terapeuticamente equivalenti) di tutti i farmaci coinvolti. Ciò perché nella visione di diritto della concorrenza, il mercato rilevante è rappresentato dal gruppo di farmaci; si tratta di una visione in cui ogni prodotto (ossia ogni farmaco) è legato a tutti gli altri del gruppo dall’appartenenza allo stesso mercato rilevante. Invece, sotto il piano tecnico-scientifico, le autorità regolatorie (EMA e AIFA) hanno finora approfondito soltanto i legami bidirezionali tra l’originatore e ciascuno dei biosimilari e mai legami “di gruppo”.
Restano allora due aspetti sui quali EMA e AIFA debbono pronunciarsi, prima di poter aderire tout court alla posizione del Garante.
Oltre alla concorrenza, va garantita anche la valutazione tecnico-scientifica
Il primo è rappresentato dalla persistente lacuna, ancora dopo il secondo position paper sui biosimilari del 2018, di una qualsiasi posizione ufficiale da parte di AIFA sul rapporto esistente tra due biosimilari dello stesso principio attivo. Il position paper, pur avendo avuto l’ampio merito di affermare per la prima volta che, in linea di massima, non vi è alcun problema di sicurezza e di efficacia nell’operare lo switch dall’originatore al biosimilare, ha tuttavia omesso di specificare se tale regola valga anche nello switch da un biosimilare ad altro biosimilare. Il problema è tutt’affatto che capzioso: dal punto di vista regolatorio, infatti, l’autorizzazione all’immissione in commercio di un biosimilare segue una procedura semplificata, in gran parte fondata su studi comparativi di non inferiorità del biosimilare stesso rispetto al suo originatore.
Ora, poiché è noto che il biosimilare presenta differenze, ancorché trascurabili e irrilevanti in termini di efficacia e di sicurezza, rispetto al suo originatore, tuttavia per un criterio che potremmo definire di “propagazione dell’errore” queste differenze potrebbero non essere allo stesso modo trascurabili ed irrilevanti tra due biosimilari. Altrimenti detto, con un esempio cromatico: partendo da un colore base come il rosso (originatore), una tonalità rossa ma leggermente spostata verso il giallo (un primo biosimilare) individuerebbe un colore pur sempre rosso, ma più chiaro e con punte di arancione; una tonalità rossa, ma leggermente spostata verso il blu (un secondo biosimilare) individuerebbe un colore pur sempre rosso, ma più scuro e con punte di violetto; le gradazioni tra i due colori così ottenuti (i due biosimilari) potrebbero non essere tra loro del tutto trascurabili, come invece lo erano rispetto al colore base (l’originatore).
Rimangono da chiarire i rapporti
tra i biosimilari dello stesso principio attivo
Fuor di metafora, questa è in definitiva la ragione stessa dell’esistenza dell’art. 15, comma 11 quater: più precisamente, è il motivo per il quale questa norma introduce l’obbligo per la P.A. di procedere ad un accordo quadro “con tutti gli operatori economici quando i medicinali sono più di tre a base del medesimo principio attivo” e, conseguentemente, che “i pazienti devono essere trattati con uno dei primi tre farmaci nella graduatoria”. In questo modo, il medico prescrittore ha sempre la facoltà di valutare se la variazione della terapia, con il passaggio da quel determinato biosimilare a quell’altro determinato biosimilare, sia o meno compatibile con la situazione clinica del singolo paziente.
Se si seguisse fino in fondo il ragionamento puramente concorrenziale dell’AGCM, non solo si dovrebbe abrogare quell’inciso del comma 11 quater secondo il quale “non possono essere posti in gara nel medesimo lotto principi attivi differenti, anche se aventi le stesse indicazioni terapeutiche”, ma si dovrebbe piuttosto abrogare l’intero comma 11 quater, perché non avrebbe più alcun senso sottoscrivere un accordo quadro con tre operatori, se i farmaci fossero interamente intercambiabili tra loro, qualunque sia il farmaco di partenza e qualunque sia quello di destinazione.
Mi pare allora che prima di procedere nel senso indicato dall’Autorità, AIFA dovrebbe quantomeno rassicurarci (in un terzo position paper?) sul fatto che, in linea generale, non vi è alcuna controindicazione nello switch da biosimilare a biosimilare, così come ha fatto per lo switch da originatore a biosimilare nel secondo position paper.
Fermo restando che questo primo aspetto è di soluzione tutt’altro che semplice, il secondo punto preliminare da risolvere potrebbe apparire ancor più un’impresa: si tratterebbe, cioè, di affermare il principio per il quale, data l’equivalenza terapeutica tra due originatori aventi principi attivi diversi, ogni biosimilare dell’uno è per ciò solo anche equivalente terapeutico dell’altro. Solo in casi molto rari, e certamente non esaminati da EMA o da AIFA al momento dell’autorizzazione all’immissione in commercio, esistono studi comparativi tra il biosimilare dell’uno e l’originatore dell’altro. La equivalenza terapeutica dovrebbe allora essere presunta.
È vero che in alcune situazioni le differenze tra gli originatori sono talmente modeste da autorizzare questa operazione forse in modo più semplice. Tuttavia, non è possibile generalizzare, ed anzi come regola è imprescindibile che l’operazione di equivalenza terapeutica sia preceduta da una valutazione tecnico-scientifica da parte di AIFA. Del resto, la stessa AGCM propone di estendere anche a tali situazioni l’applicazione dell’art. 15, comma 11 ter, che regola appunto il parere tecnico-scientifico di equivalenza terapeutica tra principi attivi diversi, ai fini della predisposizione di un lotto di gara in concorrenza.
L’equivalenza terapeutica si basa sulla valutazione tecnico-scientifica di AIFA
Ecco, allora, che AIFA si troverebbe a dover esprimere un parere di equivalenza non più soltanto sui due (o, in ipotesi, anche più) originatori ma addirittura un parere di equivalenza terapeutica tra ciascuno dei biosimilari dell’uno con l’originatore dell’altro.
Ammesso che dal punto di vista scientifico tale operazione sia ammissibile, si aprirebbe poi il forse ancor più grande tema che potremmo chiamare della biosimilarità incrociata: una volta superato lo scoglio dell’equivalenza terapeutica, per proprietà transitiva, tra un biosimilare del principio attivo A e l’originatore del principio attivo B, in quale relazione sarebbero il biosimilare del principio attivo A e il biosimilare del principio attivo B?
Qui, però, è meglio fermarsi: non sono, queste, questioni che possano essere risolte per via normativa.
Certamente, il progresso scientifico e l’incremento di studi comparativi disponibili tra i vari farmaci potranno offrire un orizzonte più sereno e sicuro che possa fondare qualsiasi norma che attenga alle modalità di acquisto dei farmaci biosimilari.
Sono tuttavia convinto che, così come è accaduto in passato fino ad ora, la soluzione giuridica dipenda dalle soluzioni tecniche offerte dalla scienza medica e farmacologica, e non viceversa.
Naturalmente il dibattito è aperto, ed ogni punto di vista che chi legge vorrà esprimere è meritevole di essere valutato ed apprezzato.
