Sicurezza dei pazienti: l’importanza della ricognizione della terapia farmacologica

Il dato delle prescrizioni inappropriate della letteratura viene confermato anche dal campione e molti anziani sono a rischio di interazioni gravi. La ricognizione della terapia farmacologica non è una prassi per i medici, che però sono molto interessati ad approfondire l’argomento e a metterla in pratica. È quanto emerso dall’esperienza promossa in occasione della Giornata Mondiale per la Sicurezza dei Pazienti 2022 dall’Italian Network For Safety in Healthcare (Insh), associazione scientifica per la qualità e sicurezza delle cure, membro istituzionale dell’International Society for Quality in Healthcare, con la collaborazione di ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità e il patrocinio e il sostegno dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, che hanno lanciato l’invito a realtà italiane che desiderassero offrire un servizio gratuito di ricognizione farmacologica e counseling sull’uso sicuro dei farmaci ai soggetti in politerapia.

Oggi sono disponibili i risultati della ricognizione farmacologica grazie ai dati raccolti da INTERCheck, il sistema di supporto alle prescrizioni sviluppato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, che lo mette a disposizione gratuitamente agli operatori sanitari coinvolti nella gestione del farmaco (medici, farmacisti e infermieri).

INTERCheck è nato proprio con l’obiettivo di bilanciare rischi e benefici di una terapia attraverso una valutazione che considera diversi aspetti della farmacologia e risulta così particolarmente adatto a valutare le terapie complesse dei soggetti anziani politrattati. In questi casi è infatti importante valutare non solo i rischi delle possibili interazioni, ma anche se vi sono trattamenti potenzialmente dannosi e se tutti i farmaci prescritti sono realmente necessari o potrebbero essere sospesi.

Ai professionisti sanitari che hanno aderito alla Giornata è poi stato sottoposto un questionario per valutare il gradimento sull’iniziativa. Ecco com’è andata.

I risultati della ricognizione farmacologica

“Alla Giornata hanno aderito 46 unità, tra équipe e singoli medici o farmacisti – spiega il ricercatore dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Luca Pasina -. Sono state raccolte informazioni relative alla terapia farmacologica su 488 soggetti con un’età media di 72 anni: si sono rivolte a questi ambulatori di ricognizione della terapia sostanzialmente persone anziane, di cui il 60% di sesso maschile. In media questi soggetti assumevano otto farmaci e mezzo, un dato che identifica chiaramente il campione del paziente anziano in politerapia“.

I ricercatori hanno quindi analizzato quanti tra questi soggetti avessero almeno un’interazione (situazione in cui un farmaco modifica la tossicità o l’efficacia di un altro) e quanti un’interazione grave. “La percentuale di soggetti esposti a potenziali interazioni tra farmaci è molto alta, il 95%, ma mentre alcune non hanno alcun effetto sul piano clinico, altre potrebbero necessitare di un attento monitoraggio o un cambiamento della terapia, e queste interessano i due terzi del campione”.

Il 15% del campione assumeva almeno tre farmaci attivi sul sistema nervoso centrale

Un altro dato d’interesse riguarda quante persone prendevano almeno tre psicofarmaci, perché questo è un indicatore di attenzione rispetto al problema dell’uso degli psicofarmaci negli anziani, in quanto possono causare disturbi all’equilibrio e di conseguenza cadute e fratture. “Il 15% del campione assumeva almeno tre farmaci attivi sul sistema nervoso centrale: benzodiazepine, antipsicotici, antidepressivi, oppioidi o antiepilettici. Questo è uno dei criteri inclusi nelle liste di farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani: tre è il numero limite al quale fare attenzione nella prescrizione perché questa combinazione potrebbe comportare più rischi che benefici”.

L’analisi, sempre in ambito di psicofarmaci, ha verificato anche quanti soggetti assumessero due farmaci della stessa categoria terapeutica, quadro in cui si danno più farmaci che agiscono on lo stesso meccanismo d’azione e che tendono ad aumentare i possibili eventi avversi, tenendo in particolare in considerazione l’età, a fronte di benefici discutibili. “Globalmente si tratta di numeri non molto elevati, ma che identificano situazioni di rischio e di scarsa appropriatezza prescrittiva: circa 4% prendeva almeno due benzodiazepine, stessa cosa per gli antipsicotici, e il 3% almeno due antidepressivi”.

Tra gli aspetti oggetto dell’indagine anche il carico anticolinergico cui erano esposte queste persone. “Ci sono diverse scale in letteratura che vanno a definire questo indicatore, che è associato a disturbi del sistema nervoso centrale, come deficit della memoria, dell’attenzione o all’insorgenza di confusione mentale. In INTERCheck abbiamo utilizzato quella che sembra fornire la miglior correlazione fra il carico anticolinergico globale e il peggioramento delle performance cognitive”, dice Pasina.

“Il punteggio medio non era molto alto, ma abbiamo riscontrato grosse variabilità, perché c’erano persone che non assumevano farmaci con effetti anticolinergici (punteggio zero) e altre con un punteggio molto alto, pari a 11. Questo risultato va considerato alla luce del fatto che la soglia di attenzione è fissata ad un punteggio pari o superiore a 4. Le persone con punteggio elevato e che potrebbero beneficiare di una revisione della terapia mirata a ridurre il carico anticolinergico erano 53 soggetti, che significa il 16% di coloro che avevano almeno un farmaco con questi effetti e poco più del 10% del totale”.

Il 70% dei soggetti coinvolti prendeva inibitori di pompa protonica

Nel report stilato dall’Istituto Mario Negri, un altro dato riguarda la prevalenza nelle classi di medicinali assunti. “È risultato che il 70% dei soggetti assumevano inibitori di pompa protonica: un dato decisamente alto – commenta il ricercatore -. Sappiamo già che sono farmaci molto usati in qualunque contesto di cura, dall’ospedale al territorio alle case di riposo, ma, stando alla letteratura, nella metà dei casi in maniera non appropriata. Anche in questo caso è risultata la prima classe impiegata, con una prevalenza molto alta.

I numeri assoluti non sono alti, ma portano a un rischio di interazione grave in oltre il 60% del campione

È molto difficile dare un giudizio sull’appropriatezza di queste prescrizioni non disponendo delle diagnosi, ma, rispetto al dato atteso, sembra abbastanza evidente che con buone probabilità questi farmaci sono troppo prescritti anche nel campione esaminato. Considerazioni analoghe si possono fare sulla vitamina D, che è risultata essere assunta dal 21% del campione. Sappiamo che nella prevenzione delle fratture ha dimostrato di dare dei benefici nei soggetti che hanno una diagnosi conclamata di osteoporosi e nelle persone istituzionalizzate; però il farmaco è molto usato sul territorio e quindi, come emerge dai dati di letteratura, probabilmente per persone che non ne hanno bisogno”.

Proseguendo nell’analisi delle classi, le benzodiazepine sono risultate molto usate, circa nel 30% del campione. “In generale abbiamo visto che gli psicofarmaci sono molto usati: alle benzodiazepine  seguono gli antidepressivi con il 22% e gli antipsicotici con il 13%. È opportuno considerare che parliamo di soggetti anziani, in cui l’uso di psicofarmaci andrebbe valutato sempre con molta cautela”.

Farmaci più frequentemente prescritti

Un ultimo punto che merita di essere valutato sono le interazioni per classi di farmaci. “Quelle con potenziale cardiotossicità sono risultate prevalenti con il 24%. Poi ci sono una serie di interazioni che vedono coinvolti gli antidepressivi serotoninergici, con rischio emorragico quando si usano insieme all’aspirina a bassa dose per lacardioprotezione, oppure all’iponatremia quando usati nelle persone che assumono diuretici. Altre interazioni di rilievo che abbiamo messo in evidenza sono quelle legate al rischio di emorragia gastrointestinale, dovute all’associazione di Fans insieme agli antiaggreganti piastrinici o agli anticoagulanti orali. Infine è emersa l’associazione fra alcuni calcioantagonisti e alcune statine (perché non è un’interazione che interessa le classi terapeutiche ma i singoli principi attivi), con possibili interazioni che portano a un aumento della tossicità della statina e quindi al rischio di miopatie o rabdomiolisi”.

I numeri assoluti non sono alti, ma portano ad avere un rischio di interazione grave in oltre il 60% del campione.

Distribuzione delle interazioni tra farmaci potenzialmente gravi più frequenti

§ Farmaci QT: https://www.crediblemeds.org
*Diltiazem, Verapamil, Amlodipina
**Atorvastatina, Simvastatina, Lovastatina

“Il limite forse più importante del report è che si tratta di una fotografia del momento in cui si è partiti: sarebbe stato molto interessante avere i dati successivi alla revisione della terapia per capire cosa è cambiato – conclude Pasina -. Sarebbe bello sapere quali azioni sono state intraprese, se si sono ridotti i possibili rischi, dove si è riusciti a intervenire di più e quali consigli il medico di medicina generale ha accolto più favorevolmente. Ovviamente questa operazione non era possibile e per questo è stato somministrato anche un questionario di gradimento agli operatori sanitari che hanno aderito all’iniziativa”.

I risultati dei questionari di gradimento

“Per sondare il gradimento degli operatori coinvolti abbiamo inviato un questionario via email a tutte le unità che avevano aderito – spiega Micaela La regina, vicepresidente Italian network for Safety in Healthcare e Responsabile scientifico dell’iniziativa -. È stato un successo: è emerso che gli operatori erano estremamente contenti di aver partecipato all’iniziativa. Quasi 20% (17,4%) prima non conosceva la Raccomandazione ministeriale n. 17 sulla riconciliazione della terapia farmacologica e il 60,9% non la applicava. Il sistema INTERCheck non era noto a molti operatori sanitari partecipanti, ma lo hanno trovato molto utile sia per identificare le interazioni che per tenere sotto controllo i possibili errori di disaggio o le possibili duplicazioni, soprattutto nell’ottica del deprescribing“.

Nel dettaglio, hanno aderito alle iniziative per la Giornata della sicurezza dei pazienti soprattutto le Aziende Sanitarie o Sociosanitarie (37%) e le Aziende Ospedaliere (30,4%), seguite dalle Aziende Ospedaliero-Universitarie (19,6%) e dalle farmacie di comunità 10,9%); la percentuale rimanente comprende gli IRCCS e altri tipi di soggetti. La tipologia prevalente di professionista aderente è stata il medico, seguito dall’infermiere e dal farmacista.

Interpellati sul sistema INTERCheck, gli operatori lo hanno trovato utile.

Il 35% degli operatori ha ricevuto dai pazienti o dai loro medici di medicina generale un riscontro dopo il lavoro svolto; questi sono stati gli esiti più frequenti:

Infine, numerose delle unità partecipanti stanno pensando di lavorare sulla ricognizione terapeutica in futuro.