Valutazione dei sistemi AHCL per la gestione del diabete tipo 1: un confronto con la terapia MDI/CGM

Introduzione

La gestione del Diabete Mellito Tipo 1 (DMT1) è una sfida sia per i pazienti sia per i sistemi sanitari, poiché richiede una accurata gestione della glicemia per prevenire le complicanze. Il DMT1 colpisce principalmente individui giovani; le cellule beta del pancreas, responsabili della produzione di insulina, subiscono una distruzione progressiva cui consegue un deficit di insulina, che ne rende indispensabile la somministrazione quotidiana per tutta la vita.

In Italia, il diabete interessa una percentuale di popolazione pari al 6,3% nella rilevazione ISTAT 2022 con una prevalenza più alta al Sud rispetto al Centro e al Nord Italia [1]. Non esiste ancora un registro nazionale delle persone con diabete tipo 1 e non si dispone di dati certi di prevalenza, seppur si valuta che sia in rapido aumento sia in ambito pediatrico sia fra gli adulti. Si stima comunque che il diabete tipo 1 interessi circa il 10% della totalità delle persone con diabete e che in Italia ne siano affette circa 35.000 [2]. I dati degli Annali AMD nel 2022 hanno documentato la presenza di circa 37.000 persone con DMT1 nei 282 centri diabetologici che hanno aderito allo studio.

La corretta gestione del DMT1 è fondamentale per evitare l’ipoglicemia e l’iperglicemia, che comportano rischi di complicanze croniche e acute, e una ridotta qualità della vita. Il management del DMT1 è complesso poiché richiede una costante attenzione nel mantenere i livelli glicemici entro l’intervallo adeguato e la terapia deve essere personalizzata poiché il fabbisogno di insulina è individuale e variabile a causa di diversi fattori, quali la composizione del pasto, l’attività fisica, le malattie intercorrenti.

Negli ultimi anni i progressi tecnologici hanno portato alla disponibilità di sistemi di terapia avanzati: i sistemi ibridi avanzati ad ansa chiusa (AHCL), che combinano microinfusori di insulina, sensori per il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e algoritmi avanzati per regolare l’erogazione di insulina automaticamente in risposta al valore del glucosio rilevato, minimizzando l’intervento manuale del paziente e migliorando il controllo glicemico complessivo. In sintesi, le nuove tecnologie offrono la possibilità di migliorare significativamente il controllo della malattia rispetto alle terapie tradizionali [3].

Negli ultimi anni i progressi tecnologici hanno portato alla disponibilità di sistemi di terapia avanzati per la gestione del diabete mellito di tipo 1

Data la rilevanza della tematica e il burden associato alla patologia, questo articolo intende esplorare i vantaggi dei sistemi AHCL rispetto alla terapia insulinica multi-iniettiva (MDI) associata a CGM, con particolare attenzione all’efficacia clinica, alla sicurezza, all’impatto economico e agli effetti sulla qualità di vita dei pazienti. Il fine ultimo di questa valutazione HTA è di determinare se l’uso dei sistemi AHCL possa portare benefici clinici, economici e organizzativi superiori rispetto alla terapia MDI/CGM.

Il raggiungimento di tale obiettivo potrà rispondere alla seguente policy question: “Per la cura delle persone con diabete mellito tipo 1 l’utilizzo della tecnologia innovativa AHCL rispetto a MDI/CGM è una soluzione terapeutica sostenibile e appropriata che porta a benefici clinici, economici, organizzativi, oltre che sociali e di accessibilità alle cure per le strutture che prendono in carico i pazienti?”.

Metodologia

Per il raggiungimento dell’obiettivo è stata condotta una valutazione di Health Technology Assessment (HTA), basandosi sul Core Model di EUneHTA e il framework AdHopHTA, assumendo il punto di vista di un’azienda sanitaria di provincia, così da comprendere gli impatti multidimensionali dei sistemi AHCL rispetto alla terapia MDI/CGM. Data la multidimensionalità dello strumento adottato, sono stati presidiati i seguenti aspetti: rilevanza generale della patologia, rilevanza tecnica delle tecnologie, sicurezza, efficacia, impatto economico finanziario, equità, impatto sociale ed etico, impatto legale, impatto organizzativo.

Valutazione di HTA basata sul Core Model di EUneHTA e il framework AdHopHTA, assumendo il punto di vista di un’azienda sanitaria di provincia

Per la disamina delle sopra-indicate dimensioni sono state utilizzate diverse fonti di dati: è stata dapprima condotta una revisione sistematica della letteratura disponibile per esaminare lo stato dell’arte e valutare l’efficacia dei sistemi AHCL rispetto alla terapia MDI/CGM. In secondo luogo, per l’assessment della dimensione economica, sono state utilizzate le indicazioni fornite dagli Standard Italiani di Cura del Diabete mellito AMD-SID [4], unitamente alla raccolta dati real-life di una coorte di pazienti con DTM1. In ultima istanza, per la disamina delle dimensioni qualitative, sono state raccolte le percezioni di 7 esperti, a vario titolo coinvolti nella gestione del soggetto con DTM1.

La valutazione HTA ha previsto una comparazione di diversi scenari:

• scenario attuale (AS IS): utilizzo della tecnologia AHCL nel 20% dei pazienti con DT1, suddiviso tra il 90% della versione “old” e un 10% della versione “new”, contro il 70% della tecnologia MDI-CGM (90% predittivo – 10% non predittivo) e il 10% della MDI-SMBG;
• scenari innovativi (TO BE): 4 possibili scenari futuri con percentuali di utilizzo di tecnologie progressivamente crescenti rispetto ad una riduzione della terapia standard of care (MDI+CGM).

Risultati di natura evidence-based

I risultati della revisione hanno mostrato che i sistemi AHCL portano a una riduzione significativa dell’emoglobina glicata (HbA1c), a un miglioramento del controllo glicemico espresso come aumento del tempo speso con glicemia compresa tra 70 e 180 mg/dl (Time in Range o TIR) [5] e a una riduzione degli episodi di ipoglicemia severa rispetto alla terapia MDI/CGM [6].

Tali risultati sono sintetizzati in Tabella 1.

Tabella 1. Parametri di efficacia

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La letteratura indica che i sistemi AHCL sono significativamente superiori nella gestione del TIR rispetto alla terapia MDI/CGM, con un incremento in media dal 46% al 74% [6,7]. Il TIR, ovvero il tempo trascorso con i livelli di glucosio ematico in un range ottimale, è un indicatore fondamentale per valutare la qualità del controllo glicemico. Un TIR elevato riduce il rischio di complicanze, migliorando gli esiti clinici a lungo termine. I pazienti trattati con AHCL riescono a mantenere un TIR adeguato più a lungo, riducendo il rischio di iperglicemie e ipoglicemie. Un altro parametro valutabile con il CGMS è la variabilità glicemica espressa come coefficiente di variazione (CV): una riduzione del CV concorre a valutare la stabilità del controllo [7].

Da un punto di vista di sicurezza, si riscontra come la terapia con sistema AHCL confrontata con CSII/PLGS riduca il tempo trascorso in ipoglicemia. Entrambe le tecnologie dimostrano il raggiungimento del target di TBR < 4% al di sotto di 70 mg/dl e 1% < 54 mg/dl, ma nello studio di Lepore [7] la tecnologia innovativa AHCL risulta significativamente migliore, in linea con quanto espresso dalle linee guida nazionali [8].

I parametri di sicurezza sono riportati in Tabella 2.

Tabella 2. Parametri di sicurezza

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È, inoltre, da considerare che i sistemi AHCL migliorano la qualità di vita dei pazienti grazie ad una riduzione dello stress associato alla gestione del diabete, dal momento che automatizzano molti aspetti del trattamento quotidiano: la possibilità di avere un dispositivo, che risponde in tempo reale ai cambiamenti nei livelli di glucosio, offre ai pazienti una maggiore libertà nelle attività quotidiane e nelle scelte alimentari.

Impatto economico e organizzativo

Assumendo il punto di vista ospedaliero-aziendale e seguendo il percorso proposto dal Gruppo di Studio DT1 e Transizione AMD [9], sono stati descritti e poi valorizzati i percorsi, mappati nelle seguenti fasi:

1. preparazione del paziente;
2. avvio della terapia;
3. follow-up del paziente, considerando un orizzonte temporale di 12 mesi.

Dall’analisi di processo, si evidenzia una differenza tra le due tecnologie considerate durante la fase di avvio terapia, giacché nel gruppo trattato con AHCL si riscontra uno step aggiuntivo di applicazione e impostazione della terapia infusiva. La valorizzazione economica di ogni singola macro-fase, comprensiva del costo della tecnologia, ha permesso di individuare la spesa pro-capite ponderata sulle probabilità di follow-up. Sono state inoltre confrontate due tipologie di sensori glicemici con caratteristiche tecnologiche diverse in entrambi i bracci di terapia: i risultati sono riportati in Tabella 3.

Tabella 3. Valorizzazione economica del percorso e confronto fra tipologie di terapia

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Successivamente è stata condotta una analisi di costo-efficacia, così da definire quale tecnologia fornisca un migliore rapporto tra costi sostenuti ed efficacia raggiunta, calcolando il Cost-Effectiveness Value (CEV). Tale analisi ha evidenziato come A-HCL è il trattamento preferibile in termini di trade-off tra efficacia raggiunta e costi sostenuti per la percentuale dei pazienti che raggiungono il Time in Range superiore al 70% (CEV AHCL = 12.709 versus CEV MDI-CGM = 13.185) e per la percentuale dei pazienti che raggiungono un Time Above Range inferiore al 25% (CEV AHCL = 12.307 versus CEV MDI-CGM = 12.460).

Al fine di stimare l’impatto finanziario di adozione e diffusione di una nuova tecnologia sanitaria in uno specifico contesto, è stata effettuata un’analisi di Budget Impact (BIA) nel breve-medio periodo, secondo la prospettiva del terzo pagante (budget holder).

Dopo aver identificato una popolazione di riferimento su cui effettuare l’analisi (642 pazienti con DMT1 orizzonte temporale di 12 mesi) sono stati considerati uno scenario AS-IS ed altri 4 scenari futuri (Tabella 4), elaborati per evidenziare i potenziali cambiamenti che potrebbero derivare dall’adozione della tecnologia innovativa rispetto alla situazione attuale.

Tabella 4. Scenari con % di distribuzione della popolazione

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Il campione considerato è stato poi distribuito sulle medesime percentuali, così da valorizzare economicamente ogni scenario. Per quest’ultimo passaggio, sono stati considerati i parametri di costo scaturiti dalla valorizzazione economica dei singoli percorsi descritti: si osserva come lo scenario 3 (uso del sistema AHCL nel 50% della popolazione) sia il più conveniente, con una differenza, rispetto all’AS-IS, di ben 854.078 € e di uno scostamento percentuale del 17,3%. Il dato è pressoché invariato anche analizzando l’impatto organizzativo, dato che la tecnologia innovativa richiede un investimento addizionale per i corsi di formazione per il personale e attrezzature aggiuntive da utilizzare. In questo caso lo scenario 3 risulta garantire un risparmio di risorse finanziarie di 850.898 € rispetto all’AS-IS (Tabella 5).

Tabella 5. Scostamento economico percentuale (BIA = Budget Impact Analysis)

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Tale vantaggio non può essere relegato solo alla sfera economica, ma è interessante notare anche l’impatto dell’introduzione dei sistemi AHCL, sull’organizzazione, generando un efficientamento in termini di System Capacity. Difatti, l’analisi organizzativa ha rilevato un risparmio complessivo di 196 visite di follow-up, rappresentative di circa 751 risparmiate. Da questo punto di vita, è possibile cogliere delle opportunità operative, espresse da un numero aggiuntivo di pazienti potenzialmente trattabili, stimabili in 155 pazienti.

Le percezioni dei professionisti

Le Tabelle 6-8 riportano le percezioni dei professionisti in riferimento alle dimensioni qualitative dell’HTA, riconducibili all’impatto sull’equità, l’impatto etico e sociale, nonché l’impatto legale.

Tabella 6. Valutazione sull’equità

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Tabella 7. Valutazione sull’impatto etico e sociale

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Tabella 8. Valutazione sull’impatto e legale

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Dal punto di vista etico-sociale e in relazione all’impatto legale, le due tecnologie risultano sovrapponibili. Tuttavia, gli esperti esprimono una preferenza nell’utilizzo di AHCL soprattutto in riferimento al miglioramento della vita sociale dei pazienti in età adulta, dell’autonomia e del timore percepito di ipoglicemia severa.

In sintesi, dal confronto, le tecnologie risultano sovrapponibili, con un leggero vantaggio per MDI-CGM (1,05 vs 0,95), soprattutto per l’esaustività e la completezza del manuale di uso. Tuttavia, degno di nota è considerare che AHCL ottiene punteggio migliore nell’item “L’uso della tecnologia è previsto dalle Linee Guida della Terapia del Diabete Mellito di tipo 1 in essere”.

Conclusioni

I sistemi AHCL sono un’importante innovazione tecnologica nella gestione del DMT1, offrendo benefici significativi rispetto alla terapia MDI-CGMS: migliorano il controllo glicemico, riducono il rischio di ipoglicemie e portano ad una migliore qualità di vita. Tuttavia, la diffusione di questa tecnologia richiede un elevato impegno economico iniziale e la necessità di un team sanitario qualificato per la gestione della terapia. Alla luce delle evidenze disponibili, è auspicabile un maggior utilizzo dei sistemi AHCL nelle persone con DMT1, soprattutto per quei pazienti che non raggiungono un controllo glicemico adeguato con le terapie tradizionali.

L’analisi ha dimostrato infatti un miglioramento significativo dell’efficacia con tecnologia AHCL senza che questo comporti impatto economico negativo in un orizzonte temporale di 36 mesi e in uno scenario in cui l’opzione terapeutica viene proposta al 50% della popolazione adulta, in linea con quanto emerge dal registro T1D Exchange Registry statunitense.

I sistemi AHCL sono un’importante innovazione tecnologica nella gestione del DMT1, offrendo benefici significativi rispetto alla terapia MDI-CGMS

Inoltre, è importante sottolineare come, in questa valutazione, si sia voluto introdurre uno scenario in cui vengono utilizzati in modo progressivamente crescente i nuovi dispositivi di monitoraggio non predittivi in entrambi i gruppi. Infatti, come dimostrato dall’analisi di impatto sul budget, lo scenario ideale da un punto di vista economico risulta essere quello in cui si evidenzia una percentuale di utilizzo della tecnologia AHCL pari al 50% annessa a una percentuale di popolazione che per il 45% utilizza una tecnologia MDI-CGM. In questa ottica, si riscontra come i risultati prodotti evidenzino la possibilità per le due tecnologie di coesistere, con progressivo incremento della terapia AHCL.

Il confronto tra costi diretti (dispositivi e materiali di consumo) e costi indiretti (giorni di lavoro persi e la necessità di assistenza da parte dei familiari) evidenzia che il passaggio ai sistemi AHCL comporta un miglioramento economico complessivo della gestione del DMT1. L’analisi presentata è in linea con alcune evidenze di letteratura che hanno suggerito che, in un orizzonte temporale di 10 anni, l’utilizzo dei sistemi AHCL possa portare a una riduzione del costo totale di gestione del diabete del 15-20% rispetto alla terapia MDI/CGM grazie non solo alla riduzione delle complicanze, ma anche alla migliore gestione del diabete e all’ottimizzazione dell’assistenza sanitaria.

Le implicazioni per il futuro includono la necessità di politiche sanitarie che facilitino l’accesso alla tecnologia, non solo per garantire una migliore qualità della cura, ma anche per promuovere l’equità nell’accesso alle innovazioni sanitarie. È importante, inoltre, che i professionisti sanitari siano formati all’uso di queste tecnologie e che i pazienti siano supportati durante il processo di adozione per massimizzare i benefici.

Con l’ulteriore sviluppo della tecnologia e la riduzione dei costi, è ipotizzabile che i sistemi AHCL diventino sempre più accessibili, trasformando radicalmente la gestione del diabete tipo 1 e migliorando significativamente gli esiti clinici e la qualità della vita per milioni di persone in tutto il mondo. Un’ulteriore area di sviluppo è la possibilità di integrazione con sistemi di intelligenza artificiale che possano rendere i sistemi AHCL ancora più precisi e personalizzati, aprendo la strada a un futuro in cui la gestione del diabete sarà sempre più automatizzata e meno onerosa per i pazienti.

Bibliografia

1. Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza PASSI. Epicentro. I dati per l’Italia sul diabete, 2023
2. Ministero della Salute. Diabete, 2023
3. Ng SM, Wright NP, Yardley D, et al. Long-term assessment of the NHS hybrid closed-loop real-world study on glycaemic outcomes, time-in-range, and quality of life in children and young people with type 1 diabetes. BMC Med 2024;22(1):175
4. AMD SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018
5. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42(8):1593-1603
6. Van den Heuvel T, Kolassa R, Keuthage W, et al. Advanced Hybrid Closed Loop in Adult Population With Type 1 Diabetes: A Substudy From the ADAPT Randomized Controlled Trial in Users of Real-Time Continuous Glucose Monitoring. J Diabetes Sci Technol 2024;18(5):1132-1138
7. Lepore G, Rossini A, Bellante R, et al. Switching to the Minimed™ 780G system achieves clinical targets for CGM in adults with type 1 diabetes regardless of previous insulin strategy and baseline glucose control. Acta Diabetol 2022;59(10):1309-1315
8. SNLG AMD, SID, SIEDP. Linee guida sulla terapia del Diabete Mellito Tipo 1. 2024
9. Gruppo di Studio DT1 e Transizione AMD. Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione della persona adulta con diabete di tipo 1