Terapie digitali: il nuovo orizzonte della medicina moderna. Ma in Italia il cammino è ancora lungo

Dispositivi medici che curano, mentre forniscono dati in tempo reale, intrattengono, formano, e intervengono sui comportamenti e sugli stili di vita dei pazienti. Per curare un ampio spettro di patologie. Sono le terapie digitali, l’ultima frontiera della medicina. Nel mondo ce ne sono già alcune, solo in Germania ne sono state approvate 11 (prescrivibili e rimborsabili) ma da noi il cammino è appena cominciato. Serve formare medici e pazienti, ma anche gli stessi produttori di questi dispositivi: oltre all’aspetto tecnologico va posta attenzione a quello clinico e scientifico perché sono App sottoposte a studi clinici randomizzati, proprio come accade per i farmaci.

Ma non sono farmaci. Si tratta di software destinati a cambiare il paradigma dell’assistenza sanitaria e forse per questo non sono così facilmente definibili.

Ne abbiamo parlato in una Live dedicata con Mauro Grigioni, Responsabile Centro Nazionale Tecnologie Innovative in Sanità Pubblica dell’Istituto Superiore di Sanità ed Eugenio Santoro, Responsabile Laboratorio di Informatica Medica dell’IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Qui di seguito vi proponiamo una sintesi di quanto emerso.

La definizione

Definire le terapie digitali non è un esercizio facile. Per rendere più comprensibile il loro meccanismo, si è spesso fatto un parallelismo con il farmaco, descrivendo il software come il “principio attivo” delle terapie digitali. Le cose però, nella realtà, sono un po’ diverse e questi paragoni (o metafore) rischiano più di confondere che di chiarire le idee.

Le terapie digitali non sono farmaci. Sono dispositivi medici che curano, come riportato nella definizione di DM delle direttive comunitarie. E rappresentano un nuovo orizzonte della medicina: dopo l’introduzione dei principi attivi di sintesi (i farmaci tradizionali), le biotecnologie e le terapie avanzate, ecco arrivare un nuovo modo di trattare le patologie, che si basa in alcuni casi su una combinazione tra software e farmaco.

Le Digital Therapeutics (che in inglese si abbreviano con DTx) si stanno mostrando utili per trattare numerose patologie, soprattutto quelle legate o causate da fattori comportamentali e psicologici, perché agiscono proprio sul comportamento dell’individuo. Dai problemi gastrointestinali al diabete, dal deficit di attenzione ADHD passando per il morbo di Alzheimer, l’insonnia, la depressione e malattie respiratorie come la BPCO: le applicazioni sono numerose.

Le terapie digitali non sono farmaci ma dispositivi medici che curano

A livello globale, il riferimento per le DTx è rappresentato al momento dalla Digital Therapeutics Alliance che riunisce i principali produttori di soluzioni terapeutiche digitali clinicamente validate del settore sanitario. La missione del gruppo è diffondere l’adozione di queste terapie da parte della sanità tradizionale e condividere tutte le informazioni utili sull’uso di questi prodotti.

Secondo la definizione della Digital Therapeutics Alliance, le DTx “forniscono interventi terapeutici basati su evidenze ai pazienti e sono guidati da software per prevenire, gestire o trattare un disturbo o una malattia. Sono usate indipendentemente o di concerto con farmaci, dispositivi o altre terapie per ottimizzare la cura del paziente e i risultati clinici.”

Sono dispositivi certificati dagli organismi notificati e devono essere sottoposti a sperimentazioni cliniche sovrapponibili a quelle che si fanno per i farmaci, ma con il nuovo regolamento i DM avranno anche un follow-up post-commercializzazione che ne accompagnerà l’uso.

Si sono sviluppate negli ultimi anni, ma secondo le analisi dell’Allied Market Research, il mercato globale delle terapie digitali potrebbe raggiungere i 13,8 miliardi di dollari entro il 2027, con una crescita annuale del 20,5%.

La normativa di riferimento, in Europa, è rappresentata principalmente dal Regolamento Europeo sui Dispositivi Medici 2017/745 (MDR) anche se il testo comunitario non cita espressamente le terapie digitali, forse perché quando è stato scritto il concetto di terapia digitale era, appunto, solo un concetto.

Alcune stime prevedono una crescita del mercato del 20% all’anno

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha avviato un approfondimento per l’inquadramento regolatorio delle DTx in ambito farmaceutico che prevede un monitoraggio dello scenario attuale e l’interazione con i diversi attori e interlocutori istituzionali, mentre la Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico del Ministero della Salute, autorità competente secondo le direttive comunitarie, avrà probabilmente un ruolo importante nel dare un impulso a queste terapie in Italia.

Una questione di competenze

Ma al di là delle definizioni e dei tecnicismi, occorre rafforzare le competenze per produrre terapie digitali: “Oltre alla regolamentazione – spiega Eugenio Santoro – uno dei problemi più grossi è quello delle scarse competenze scientifiche: le DTx non sono solo strumenti digitali, sono delle vere e proprie cure. Non sono un semplice strumento di salute digitale, cui appartengono la maggior parte delle applicazioni che si possono scaricare sul telefonino e che non richiedono prove scientifiche della loro validità.  Sono un sottoinsieme della medicina digitale, costituito in particolare da quegli strumenti che si basano su terapie cognitivo-comportamentali e su modifiche dello stile di vita. Il ‘principio attivo’ di questi software, giusto per fare un’analogia con i farmaci, è rappresentato dalle linee guida che riguardano le terapie cognitivo-comportamentali, che si utilizzano in psicologia e psichiatria, che corrispondono alla codifica di modifiche dello stile di vita, e si usano tutt’oggi per prevenire malattie o gestire patologie croniche”.

Le terapie digitali si basano su terapie cognitivo-comportamentali e modifiche dello stile di vita

Uno dei limiti più grossi è rappresentato dal fatto che chi produce terapie digitali ha le competenze tecnologiche per realizzarle, ma non ha le competenze scientifiche per capire che questo strumento non dev’essere soltanto realizzato, ma dev’essere anche validato scientificamente, per dimostrare un vantaggio rispetto alla terapia tradizionale.

Per Mauro Grigioni, le terapie digitali rispondono alla definizione di dispositivi medici a tutti gli effetti e non dovrebbero esserci dubbi al riguardo: “In questo settore contiamo oltre 300.000 classi che vanno dal cerotto alle grandi apparecchiature, fino a queste innovazioni. Ci sono prodotti che si occupano di diagnosi e/o di terapia. Queste terapie digitali rientrano quindi perfettamente nella definizione di dispositivo medico. Il punto è che per definire un medical device servono diversi elementi, tra cui l’uso inteso, cioè l’obiettivo, e l’analisi dei rischi. Quest’ultimo è un elemento fondamentale, sulla base del quale si decide tutto il percorso regolatorio”.

Tutte queste analisi si facevano già con le precedenti direttive e si faranno anche con l’MDR, quindi l’Italia, con gli organismi notificati autorizzati, in teoria, è pronta per la certificazione delle terapie digitali.

“Ad oggi però non esiste un documento comunitario che parli specificatamente della digital therapy come dispositivo medico – chiarisce l’esperto dell’ISS – Si parla in generale di applicazioni nella classe dei software, ma le specificità possono essere chiarite in termini di qualificazione e classificazione del rischio”.

Le DTx per entrare a pieno regime nel SSN devono essere soprattutto comprese. Occorrono piani di formazione a più livelli, che coinvolgano medici, ma anche società scientifiche. Bisogna formare anche i pazienti, coinvolgendo le associazioni che li rappresentano.

Terapie digitali nel mondo

Una delle ultime terapie digitali approvata dalla Food & Drug Administration statunitense è un videogioco, si chiama Endeavor, che si è dimostrato efficace nel gestire le malattie della ADHD nei bambini. È a tutti gli effetti una terapia, ha un foglietto illustrativo, la dose è di 25 minuti al giorno, per 5 giorni alla settimana, per 4 settimane consecutive. È esattamente lo schema che è stato attuato nelle sperimentazioni cliniche randomizzate, in analogia con i farmaci.

In Europa, la Germania sta facendo scuola. Come si legge sul blog Salutedigitale, Berlino ha già approvato 11 terapie digitali, mentre altre 21 sono in corso di approvazione. La Germania è inoltre il primo paese al mondo a prescrivere app di salute digitali, denominate DiGA (Digital Health application), e a rimborsarle attraverso il sistema sanitario nazionale. Il paese ha introdotto un sistema “Fast Track” per l’introduzione nella pratica clinica, con test, sperimentazione e valutazione di queste app, ed è aperto a tutte le aziende dell’Unione europea.

In generale, come abbiamo accennato, le aree di applicazione delle terapie digitali sono le stesse in cui si applicano abitualmente le terapie cognitivo-comportamentali, ad esempio la salute mentale, cui afferiscono le dipendenze da fumo, oppiacei, alcol, o ancora le aree dove sono necessarie modifiche allo stile di vita, come il diabete.

“Generalmente – chiarisce Santoro – lo stesso medico, prima ancora di intervenire con un farmaco, interviene con la modifica dell’alimentazione e l’introduzione dell’esercizio fisico; solo in un secondo momento introduce il medicinale. Questa operazione può essere automatizzata attraverso le terapie digitali. Il ruolo del paziente è quindi fondamentale, perché bisogna fornire tutta una serie di strumenti che lo aiutino davvero a modificare il suo stile di vita”.

Si tratta di app, videogiochi, realtà virtuale, wearable e anche community sui social media

Gli strumenti tramite cui erogare le DTx sono molteplici: app, ma anche videogiochi, sistemi di realtà virtuale o aumentata, wearable. Community. “Quando si parla di social media – puntualizza l’esperto informatico del Mario Negri – si pensa solo all’intrattenimento o alle fake news, ma ci sono studi che dimostrano che l’appartenenza ai gruppi che diffondono messaggi motivazionali, ad esempio per smettere di fumare, è più efficace rispetto alle terapie tradizionali”.

Anche le terapie digitali, occorre specificarlo, possono avere degli effetti collaterali, come emicrania, vertigini, nausea, dipendenza dallo strumento, tutti sintomi associabili all’uso prolungato dei dispositivi elettronici di qualunque genere.

Con le DTx il paziente diventa parte attiva del processo di cura

Stiamo vivendo una rivoluzione digitale nell’ambito sanitario mai sperimentata prima e le DTx ne sono un simbolo calzante. È un esempio di Connected Care dove il paziente diventa attore e gestisce i suoi dati con cognizione di causa. “Per questi motivi il paziente va formato – spiega Grigioni – perché bisogna fare in modo che ottenga il massimo dallo strumento. Il sistema delle terapie digitali (software più eventuale farmaco) è la scommessa più alta che si può vincere in questo momento di trasformazione digitale. Questo significa anche andare verso un sistema di condivisione diverso, e in questo i social hanno un ruolo enorme”.

Le terapie digitali sono un esempio di Connected Care con il paziente al centro

I pazienti forniranno dati in tempo reale e queste informazioni potrebbero rivelarsi preziose non solo per gestire il soggetto che usa la terapia digitale, ma anche per valutare l’andamento del trattamento in ottica di real world evidence: il paziente può essere parte attiva nel migliorare quella stessa terapia proprio grazie ai dati che fornisce. Siamo di fronte a un paradigma nuovo dell’assistenza medica: il paziente diventa il primo soggetto a prendersi cura di sé stesso e a fornire dati per migliorare la cura di altri come lui. E questo empowerment, questa responsabilizzazione del singolo potrebbe tradursi in una maggiore consapevolezza della propria salute e, si spera, in una maggiore attenzione mirata verso azioni di prevenzione.

Quanto costano queste terapie?

In un sistema universalistico come quello italiano, l’unica via per rendere davvero accessibili a tutti queste cure è la loro rimborsabilità. In Germania, come abbiamo visto, ci sono già riusciti. Da noi la strada è tutta da costruire. “La speranza – afferma Santoro – è che le terapie autorizzate e riconosciute possano essere inserite all’interno del SSN e quindi essere rimborsabili, anche perché alcune di queste terapie hanno dimostrato che il beneficio raggiunto è confrontabile a quello dei farmaci. Ad esempio, in ambito diabetologico, certe terapie digitali che agiscono sul comportamento hanno permesso di ridurre i livelli di emoglobina glicata di una quantità simile a quella raggiungibile con l’assunzione del farmaco”.

Per essere davvero accessibili a tutti, la rimborsabilità è un elemento chiave

A livello economico, le DTx costano 1/5 in meno delle terapie farmacologiche. Non ci sono studi che confrontino le due terapie, ma generalmente i costi necessari per le sperimentazioni cliniche sono molto elevati per i farmaci e molto ridotti per le terapie digitali, e questo spiega la differenza di costo. In ottica di gestione delle patologie croniche, considerata anche l’età avanzata dei pazienti italiani, o in ottica preventiva per la riduzione del rischio grazie alla modifica degli stili di vita, le terapie digitali possono segnare una svolta nella gestione di questi pazienti.

Parliamo di software: che succede se devono essere aggiornati?

Nelle norme specifiche per i software si parla di “ciclo di vita”, che prevede esplicitamente che il progetto sia rivisto periodicamente, tenendo conto di quanto è accaduto sul mercato, in modo da fare le opportune modifiche per migliorarlo. Dal punto di vista regolatorio, quindi, è già tutto previsto e il produttore deve soltanto seguire gli standard disponibili per il software.

Ma con l’intelligenza artificiale le cose cambiano: “Si tratta di un sistema evolutivo – spiega Grigioni – dove non c’è una regola univoca per poter gestire i cambiamenti. È quindi possibile che qui le modalità di certificazione seguano iter diversi, ad esempio autorizzare una prima versione e, a fronte di una evoluzione, certificare poi il dispositivo con le nuove prestazioni: in questo senso ci aspettiamo che la Commissione fornisca documenti verticali, cioè specifici per la classe di prodotto. Parlando di privacy e security, invece, questi sono aspetti che vanno gestiti fin dalla fase progettuale. Ci sono dei decreti da rispettare da parte del produttore nel trattamento dei dati personali (GDPR), di cui il paziente è il fornitore, e con i quali in qualche modo contribuirà alle terapie del futuro”.

Anche l’aspetto etico deve essere garantito, così come privacy e security

Rimane solo da trattare l’aspetto etico. Un dispositivo medico non si basa soltanto sulla definizione ma sul connubio tra uso inteso e l’analisi dei rischi che può produrre.

“App che forniscono consigli, senza la supervisione di un terapista – chiarisce Grigioni – toccano il profilo etico, in quanto manca il filtro di un professionista e si lascia al paziente la gestione, magari non completamente corretta, dei consigli forniti dall’algoritmo. Questo aspetto fa parte della formazione del paziente di cui si è già parlato e dell’analisi dei rischi che il produttore deve fare preventivamente, cercando di avere uno scenario il più vasto possibile in cui fare verifiche”.

La  mitigazione dei rischi è quindi un passaggio fondamentale per la certificazione di un dispositivo, il cui percorso si conclude con la sperimentazione clinica.

La prima terapia digitale in Italia? Entro due anni

Per riassumere, gli elementi di gestione regolatoria delle DTx attualmente ci sono, manca un documento che metta tutto insieme, in filiera, la digital therapy.

“Il potenziale di crescita di queste terapie è enorme – conclude Grigioni- la cosa importante è separare bene ciò che è dispositivo medico da ciò che non lo è. Per le attività industriali che sono in corso ormai il percorso è disponibile, almeno da un punto di vista certificativo. Dal punto di vista della prescrizione invece si entra in un ambito differente, perché ci sono due sistemi diversi, per dispositivi e farmaci, quello regionale e quello nazionale, e non è chiaro ancora quale mediazione sarà trovata per gestire l’attuale innovazione”.

Santoro vede l’orizzonte molto vicino: “In un paio d’anni potremmo avere la prima terapia digitale italiana. Bisogna mettere in piedi la struttura per la prescrizione, ma occorre anche aspettare che si parta con collaborazioni tra chi sviluppa questi strumenti e chi è abituato a sperimentare con i farmaci, per adottare la metodologia corretta. Ci vorrà comunque poco tempo: all’estero questi software esistono già e quindi è molto facile che arrivino in Italia tradotti, e che si debba poi provvedere a certificarli”.

Proprio lo scorso gennaio è uscito il libro Bianco Terapie Digitali, una Opportunità per l’Italia: un volume monografico sulle terapie digitali  che affronta in 13 capitoli tutti gli aspetti relativi a queste terapie (regolatorio, economiche, tecnologico, scientifico), scritto da Eugenio Santoro insieme ad altri 40 colleghi provenienti dalle università e da altri settori di riferimento.

Il percorso quindi è segnato, il cammino in Italia è appena iniziato ma forse, complice l’emergenza sanitaria che stiamo vivendo, potremmo assistere a un’accelerazione che in altri tempi non avremmo visto. Nel futuro ci cureremo tutti con le app e i farmaci saranno solo un ricordo? Difficile da credere, ma c’è da scommettere che le terapie digitali, se riusciranno a diffondersi, potranno contribuire a costruire un sistema sanitario più efficiente, digitale, sostenibile. E accessibile.