Unità Farmaci Antitumorali: modelli organizzativi e logistici a confronto

Razionale

All’interno della pratica clinica, la preparazione di agenti chemioterapici è diventata una grande sfida per le farmacie ospedaliere, giacché la manipolazione di tale categoria di farmaci porta con sé una elevata esposizione professionale, presentando infatti proprietà mutagene, teratogene e cancerogene.

L’importanza nei confronti di questa categoria di farmaci risiede anche nel fatto che essi rappresentano la prima categoria terapeutica a maggior spesa pubblica per il 2021, pari a circa 6.633 milioni di euro e al 28,2% della spesa totale, in aumento del 4,5% rispetto all’anno precedente (OsMed, AIFA, 2021).

All’interno della pratica clinica, la preparazione di agenti chemioterapici rappresenta una grande sfida per le farmacie ospedaliere

Poiché la preparazione e la manipolazione dei farmaci antiblastici comporta un rischio di esposizione negli operatori sanitari è necessario che la gestione avvenga in locali i cui requisiti impiantistici, organizzativi e procedurali assicurino la salute degli operatori nonché la qualità delle preparazioni.

Al fine di garantire un adeguato sistema di protezione per i soggetti che impiegano professionalmente queste sostanze negli ambienti sanitari, è opportuno prevedere l’istituzione di una specifica “Unità Farmaci Antiblastici – UFA” (sulla base del Provvedimento n. 236 del 5 agosto 1999), a cui viene affidato l’intero ciclo lavorativo: preparazione, trasporto, somministrazione, smaltimento, eliminazione degli escreti contaminati, manutenzione degli impianti. Il rischio derivante dall’esposizione ai chemioterapici antiblastici può essere sensibilmente ridotto adottando specifiche misure preventive che riguardano sia l’utilizzo di tecnologie innovative utilizzate in sede di preparazione (es: sistemi automatizzati), sia la centralizzazione delle strutture e delle attività.

Nonostante vi siano numerose linee di indirizzo circa le strategie di mitigazione del rischio in sede di manipolazione di farmaci citotossici (Good Manufacturing Practice (GMP); le normative dell’International Organization for Standardization (ISO) e Linee Guida (Quapos) della European Society of Oncology Pharmacy – ESOP), limitate evidenze sono disponibili circa il più adeguato assetto organizzativo, tecnologico e logistico da implementare all’interno della reale pratica clinica.

Obiettivo della ricerca è la definizione dei potenziali vantaggi correlati ai differenti setting organizzativi e tecnologici

Alla luce della rilevanza della tematica, e nella logica di produrre evidenze di natura multidimensionale, l’obiettivo dell’attività di ricerca qui presentata risulta essere la definizione dei potenziali vantaggi correlati ai differenti setting organizzati e livelli tecnologici, all’interno delle quali trova spazio la preparazione di agenti chemioterapici, comparando i seguenti scenari e focalizzando l’attenzione all’interno dello specifico contesto regionale del Friuli-Venezia Giulia.

A livello organizzativo, possono essere individuati tre differenti scenari comparativi:

• Scenario 1 – “POLVERIZZAZIONE”: allestimento dei farmaci antiblastici in più di 4 UFA dislocate sul territorio, utilizzando solamente sistemi di allestimento manuale;
• Scenario 2 – “CENTRALIZZAZIONE PARZIALE”: allestimento dei farmaci antiblastici in 2 fino a 4 UFA dislocate sul territorio, utilizzando sistemi di allestimento robotizzati;
• Scenario 3 – “CENTRALIZZAZIONE SPINTA”: allestimento dei farmaci antiblastici in 1 UFA centralizzata per tutta la regione, utilizzando sistemi di allestimento robotizzati.

La logica multidimensionale viene adottata per effettuare una comparazione dei tre differenti setting organizzativi potenzialmente implementabili in relazione alla dislocazione delle UFA sull’intero territorio regionale, all’interno dei quali l’utilizzo delle tecnologie automatizzate può essere previsto in una logica estensiva, secondo differenti livelli di applicazione.

Per cercare di definire il setting maggiormente efficiente, l’analisi ha posto l’attenzione anche sulla differente configurazione logistica di consegna del farmaco. A tale proposito, lo Scenario 2 e lo Scenario 3 sono stati ulteriormente stratificati in base all’utilizzo di:

1. approccio a stella, che prevede la possibilità di attivare un arco di trasporto tra ogni punto di preparazione e ogni punto di somministrazione della terapia ai pazienti;
2. approccio milk-run, in cui si prevede di effettuare un giro di consegna avente come punto di partenza il punto di preparazione delle terapie e come punti di consegna i centri di somministrazione.

Metodologia

Per il raggiungimento dell’obiettivo di cui sopra è stata condotta un’analisi quantitativa di natura economico-organizzativa, assumendo il punto di vista di Regione Friuli-Venezia Giulia, così da definire il setting organizzativo e logistico maggiormente efficiente da adottare all’interno del territorio.

Ai fini dell’analisi è stato inoltre somministrato un questionario quantitativo utile per la raccolta dei dati in riferimento all’allestimento e alla gestione delle terapie antitumorali, al fine di comprendere i volumi di attività nonché le modalità in essere all’interno delle UFA operative sul territorio regionale.

Lo strumento del questionario risulta utile per conoscere i fabbisogni della popolazione (in termini di numero di preparazioni allestite) e le caratteristiche delle UFA attualmente in attività.

È stata condotta un’analisi quantitativa di natura economico-organizzativa, assumendo il punto di vista di Regione Friuli-Venezia Giulia

L’orizzonte temporale di riferimento preso in esame considera gli anni 2019 e 2021 mentre i dati relativi all’anno 2020 non sono stati considerati, in quanto le attività delle aziende sanitarie sono state fortemente influenzate dalla pandemia da COVID-19.

A seguito della raccolta delle informazioni, per definire gli aspetti economici, è stata impostata un’analisi di processo, mediante l’applicazione dell’Activity-Based Costing analysis (ABC) nonché un’analisi dei costi differenziali per poter determinare l’impatto economico correlato allo Scenario 2 e allo Scenario 3, in relazione allo Scenario 1.

Per ogni scenario, il processo di allestimento della terapia antiblastica è stato suddiviso in cinque fasi di attività: preparazione, validazione, allestimento, verifica e consegna in reparto.

Per ognuna di queste fasi, sono state debitamente presidiate le seguenti determinanti di costo: risorse umane coinvolte; apparecchiature e attrezzature, con relativa quota di ammortamento; materiali di consumo e costi generali.

Le ipotesi alla base del calcolo dei costi differenziali risultano essere le seguenti:

• i robot permettono di realizzare il 65% della produzione totale di terapie antiblastiche e dunque, anche in caso di implementazione di sistemi automatizzati presso le UFA, il 35% dei volumi produttivi totali deve essere demandato alla produzione manuale;
• i sistemi automatizzati, secondo le specifiche tecniche dichiarate dai produttori, sono caratterizzati da una capacità massima annua pari a 51.641 preparazioni;
• per poter ampliare la capacità produttiva di un’UFA già esistente, o in alternativa per realizzare una nuova UFA, si rendono necessari investimenti economici in spazi e attrezzature e, a tal proposito, è stato considerato un Capitolato Tecnico di Regione Veneto, riferito all’anno 2020, in cui viene stimata una spesa di circa 851.000€ per l’effettuazione di tali spese.

Le voci di costo considerate ai fini dell’analisi, e calcolate come riportato nella Tabella 1, risultano essere: costo di trasporto, costo di preparazione dei farmaci, over filling, errori, costo di mantenimento a scorta e costo di formazione.

Tabella 1. Voci di costo considerate per l’analisi economica e relative modalità di calcolo

Risultati

Da un punto di vista evidence-based, la letteratura ha messo in luce un impatto positivo della centralizzazione stimando una riduzione media dello spreco pari a 79,5%±13,7% e il conseguente risparmio economico (Adade et al., 2020).

Inoltre, l’utilizzo di sistemi automatizzati per la preparazione dei farmaci antiblastici è correlato a una riduzione degli errori di preparazione (Schierl et al., 2016; Bhakta et al., 2018). Questi sistemi possono infatti replicare quello che l’operatore esegue manualmente sotto cappa sterile a flusso laminare, all’interno di un sistema chiuso e microbiologicamente controllato. Il sistema è in grado di pesare principi attivi e soluzioni, ricostituire i farmaci in polvere, dosare i componenti operando con uno o due bracci meccanici, allestire siringhe, sacche, dispositivi di infusione, scaricare in sicurezza i materiali usati.

Da un punto di vista economico, utilizzando le determinanti di costo presentate nella sezione metodologica, è stato possibile calcolare il costo medio per ogni singola preparazione che è risultato pari a 25,70€ in caso di preparazione manuale e pari a 19,18€ nel caso di implementazione di sistemi automatizzati, comprendendo anche il costo relativo alla tecnologia incrementale.

Considerando i possibili scenari logistici TO BE, e valorizzando le voci di costo presentate precedentemente, la Tabella 2 sottostante riporta il dettaglio di tali voci di costo proponendo la valorizzazione della preparazione e del trasporto delle terapie, il costo delle preparazioni ripetute a seguito di errore durante la preparazione, il costo di mantenimento a scorta, i costi organizzativi e il risparmio derivante dall’overfilling.

Lo Scenario 2 potrebbe generare dei vantaggi economici variabili da un minimo del 24% (approccio a stella) un massimo del 39% (approccio milk-run); i benefici raggiungerebbero il 60% qualora venisse implementato lo Scenario 3, indipendentemente dalla configurazione logistica adottata.

Discussione

I risultati hanno dimostrato che la configurazione attuale, che prevede una polverizzazione dei siti produttivi contestuali rispetto ai siti di somministrazione delle terapie, oltre a non risultare in linea con le normative nazionali e con gli standard da rispettare per la configurazione delle reti oncologiche, risulta poco efficiente in termini di risorse assorbite.

Per poter garantire un maggior livello di efficienza, una migliore configurazione organizzativa e dunque raggiungere un risparmio, sfruttando al tempo stesso le economie di scala, la possibilità di implementare un sistema centralizzato, non di tipo spinto, risulta essere la configurazione organizzativa migliore. L’accentramento si rende necessario identificando alcune UFA all’interno del territorio regionale in grado di produrre le terapie antiblastiche per tutti i centri di somministrazione.

La possibilità di implementare un sistema centralizzato, non di tipo spinto, risulta essere la configurazione organizzativa migliore

Per quanto riguarda l’implementazione di sistemi automatizzati, l’installazione di un robot per l’allestimento di terapie, sebbene rappresenti un investimento iniziale ingente, permette di efficientare il processo, migliorando efficacia e sicurezza.

Sia per quanto riguarda l’introduzione dei sistemi automatizzati, sia in relazione all’implementazione e adozione di un nuovo modello organizzativo, si rende necessario prevedere programmi di Change Management per poter favorire l’accettabilità delle tecnologie, nonché permettere una maggiore comprensione delle tecnologie stesse da parte di tutti i professionisti e gli attori coinvolti nel processo di preparazione delle terapie antiblastiche.

Proprio in ragione di questo aspetto si ritiene preferibile non perseguire un obiettivo di risparmio economico, massimizzando questo aspetto e tale dimensione di valutazione, in quanto questo driver porterebbe a scelte di centralizzazione spinta, che poi genererebbero problematiche sia sotto un profilo di accettazione organizzativa, sia di monitoraggio dell’aspetto ritenuto più critico, ossia quello legato alla gestione dell’approvvigionamento e della preparazione in caso di condizioni di emergenza o urgenza, fattore che più di tutti è da salvaguardare.

Riferimenti bibliografici

·      AIFA (2021), Rapporto OSMED. L’utilizzo dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2021 

·       Adade C, Benabbes M, Belahcen MJ. Rahali Y. Centralization impact and cost-saving study in a Moroccan hospital’s centralized unit of chemotherapy preparation. J Oncol Pharm Pract. 2020 Oct;26(7):1630-1636

·       Bhakta SB, Colavecchia AC, Coffey W, Curlee DR, Garey KW. Implementation and evaluation of a sterile compounding robot in a satellite oncology pharmacy. Am J Health Syst Pharm. 2018 Jun 1;75(11 Supplement 2):S51-S57

·      Schierl R, Masini C, Groeneveld S, Fischer E, Böhlandt A, Rosini V, Paolucci D. Environmental contamination by cyclophosphamide preparation: Comparison of conventional manual production in biological safety cabinet and robot-assisted production by APOTECAchemo. J Oncol Pharm Pract 2016 Feb;22(1):37-45