La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le Linee Guida per la gestione della gravidanza in donne con patologie cardiovascolari. Il documento nasce dalla necessità di ottimizzare l’approccio alla valutazione e gestione delle gravidanze a rischio cardiovascolare, introducendo cambiamenti rispetto alla stratificazione del rischio, alla gestione della terapia farmacologica e all’organizzazione dell’assistenza.
Ne abbiamo parlato con Lia Crotti, Direttrice della U.O. di Cardiomiopatia e riabilitazione di Auxologico e Docente di Malattie dell’apparato cardiovascolare all’Università di Milano-Bicocca, oltre che componente del gruppo di lavoro che ha curato la stesura del lavoro (pubblicato sulla rivista European Heart Journal).
Scelte più consapevoli
Le linee guida nascono con l’obiettivo di inquadrare, per ciascuna patologia cardiovascolare, il miglior percorso che la donna deve seguire durante la gravidanza per tenere sotto controllo i rischi, ed evitare per quanto possibile l’insorgenza di complicanze.
Le linee guida nascono con l’obiettivo di inquadrare il miglior percorso durante la gravidanza per tenere sotto controllo i rischi
Il nuovo approccio pone la donna affetta da patologie cardiovascolari al centro del processo decisionale, e indica un cambio di prospettiva che valorizza la possibilità di prendere decisioni consapevoli sulla base di informazioni chiare ed esaustive. Il modello tende a essere meno prescrittivo e più collaborativo: si passa da un’impostazione che a priori suggeriva alle donne con malattie cardiovascolari se poter avere o meno una gravidanza a una basata sulla condivisione delle informazioni e sull’empowerment.
«Oggi, il dovere del medico è fornire un quadro completo e trasparente dei rischi, mettendo la donna e la coppia nella condizione di prendere una decisione informata. Questo non significa deresponsabilizzare la classe medica, ma coinvolgere la donna in un percorso che può rivelarsi complesso, e doloroso, qualora si debba decidere di non intraprendere la gravidanza; una decisione che richiede la partecipazione del partner. Questo principio di collaborazione si traduce in un percorso clinico strutturato, che inizia ben prima del concepimento» spiega Lia Crotti.
Oltre che la valutazione precedente l’inizio della gestazione, le indicazioni riguardano la gestione della gravidanza, in presenza di condizioni specifiche tra cui valvulopatia, ipertensione polmonare, cardiopatie congenite, cardiomiopatie, ma anche delle possibili complicanze e delle terapie farmacologiche ammesse.
Strumenti di valutazione del rischio più precisi
Una importante novità delle linee guida riguarda l’aggiornamento delle tabelle di rischio «con l’inserimento di patologie, come le canalopatie e le cardiomiopatie ereditarie; questo permette una determinazione dei livelli di rischio molto più precisa. Mi preme tuttavia precisare che il rischio “zero” non esiste, anche per una donna sana» prosegue Crotti. «Parallelamente, è stata revisionata la tabella di tutti i farmaci cardiovascolari con valutazioni dettagliate sulla loro sicurezza durante la gravidanza e l’allattamento».
Le tabelle di rischio prevedono classi che stimano anche la probabilità di eventi severi, incluso il rischio di mortalità nelle situazioni più critiche. Inoltre, il documento include una parte dedicata alla gestione delle complicanze della gravidanza anche indipendentemente dalla presenza di pregresse patologie cardiovascolari.
In queste linee guida è presente una determinazione dei livelli di rischio molto più precisa
Quali sono dunque i passi per la presa in carico di una gravidanza a rischio cardiovascolare? «Con l’aumento dell’età media in cui si affronta la maternità, è necessario evitare di iniziare una gravidanza senza essere a conoscenza di avere un problema cardiovascolare. Per evitare di affrontare una gravidanza senza un’adeguata preparazione, il primo passo è un consulto con un cardiologo. Anche per una donna con una patologia già nota la pianificazione è cruciale per la sicurezza. Durante questa fase, il cardiologo svolge una valutazione approfondita che include la revisione della terapia farmacologica per sostituire eventuali farmaci non sicuri con alternative consentite, l’esecuzione di esami aggiuntivi per ricalcolare il rischio con il nuovo regime terapeutico e, in alcuni casi, la proposta di interventi correttivi, anche chirurgici, da eseguire prima del concepimento. Sulla base di questa valutazione viene definito il livello di assistenza adeguato a ogni situazione: per i casi a basso rischio può bastare un follow-up congiunto, mentre per quelli complessi dovrebbe essere attivato un percorso specialistico che prevede il coinvolgimento di un team multidisciplinare e il parto in un centro dedicato alle gravidanze a rischio».
Le linee guida includono anche indicazioni sul monitoraggio fetale in presenza di patologie ereditarie, e quando esiste il rischio che alcune malattie si manifestino già in epoca fetale. In questi casi vengono date indicazioni anche sulla gestione delle prime fasi dopo la nascita del neonato potenzialmente affetto.
Pregnancy Heart Team, una rete multidisciplinare
Le linee guida menzionano la creazione di un Pregnancy Heart Team dedicato alla gestione multidisciplinare delle gravidanze a rischio intermedio-alto.
«Non si tratta necessariamente di una struttura fisica separata, ma piuttosto di una rete funzionale di specialisti che collaborano in modo coordinato per la gestione della gravidanza. La composizione del team è flessibile e si adatta alle patologie della donna. Oltre a cardiologo, e ginecologo, figure centrali insieme a ostetrica e infermiera specializzata, la rete può includere il genetista per le patologie ereditarie, lo psicologo per il supporto emotivo, il neonatologo, l’anestesista. A seconda dei casi potrebbero essere coinvolti anche cardiologi di unità intensive o pneumologi. Ritengo importante anche il ruolo del medico di base, che dovrebbe essere sempre informato per mantenere una visione d’insieme sulla salute della paziente. Questo modello risponde a una necessità pratica; per fare un esempio, un centro di altissima specializzazione in cardiomiopatie potrebbe non disporre di un reparto di ginecologia e dover quindi interagire con una struttura specializzata nelle gravidanze a rischio».
Il Pregnancy Heart Team è una rete funzionale di specialisti che collaborano in modo coordinato per la gestione della gravidanza
L’obiettivo delle nuove linee guida è anche quello di incentivare la creazione di queste reti e la collaborazione tra ospedali diversi. Un esempio pratico è un centro di super-specializzazione per le cardiomiopatie che collabora formalmente con un centro d’eccellenza per le gravidanze a rischio, creando un team virtuale che mette a disposizione della paziente le migliori competenze di entrambe le istituzioni.
Le donne a basso rischio non necessitano di un Pregnancy Heart Team completo. Per esempio, in situazioni di rischio contenuto, come una ipertensione lieve e ben controllabile con farmaci consentiti, può essere sufficiente la gestione con cardiologo e ginecologo. Le linee guida però indicano chiaramente quando serve una valutazione multidisciplinare più ampia e in quali strutture sia opportuno partorire: se in un ospedale qualunque o in centri con requisiti specifici, a seconda della classe di rischio.
L’applicazione pratica delle raccomandazioni sul territorio può essere ostacolata dalla disomogeneità nell’accesso alle cure specialistiche; se in alcune regioni d’Italia, soprattutto al nord, esistono già reti e strutture avanzate, in altre aree queste reti risultano meno presenti. Le linee guida insistono proprio sulla necessità di creare e rafforzare tali interazioni con l’obiettivo a lungo termine di promuovere un’uniformità dell’assistenza sanitaria e garantire a ogni donna le stesse opportunità di cura.
