Per anni l’innovazione farmacologica è stata letta soprattutto come innovazione di prodotto: efficacia, sicurezza, prezzo. In ematologia e, in particolare, nel mieloma multiplo questa lettura non basta più. Negli ultimi anni la pratica clinica del mieloma multiplo si è arricchita di approcci terapeutici innovativi che, nei prodotti qui esaminati, condividono il bersaglio BCMA (B-cell maturation antigen), espresso dalle plasmacellule mielomatose: le CAR-T, gli anticorpi bispecifici e gli anticorpi farmaco-coniugati (ADC). I risultati clinici sono di grande rilievo, ma nessuna di queste terapie si somministra “da sola”. Ognuna richiede che più professionisti e più unità organizzative lavorino in modo coordinato. E questo, per chi governa le aziende sanitarie, cambia la natura stessa della decisione di adozione.
Terapie anti-BCMA: evidenze nelle linee più precoci
Nello studio di fase III CARTITUDE-4, in pazienti refrattari a lenalidomide che avevano ricevuto da una a tre precedenti linee di trattamento, una singola infusione della CAR-T ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) è stata confrontata con i regimi daratumumab, pomalidomide e desametasone (DPd) oppure pomalidomide, bortezomib e desametasone (PVd). Cilta-cel ha ridotto del 74% il rischio relativo di progressione o morte rispetto al braccio di confronto (HR 0,26) [1].
Il valore delle nuove terapie per il mieloma multiplo dipende anche da percorsi assistenziali capaci di garantirne appropriatezza, accessibilità e continuità di cura
Nello studio di fase III DREAMM-7, la combinazione belantamab mafodotin, bortezomib e desametasone (BVd) è stata confrontata con daratumumab, bortezomib e desametasone (DVd). La sopravvivenza libera da progressione mediana è risultata di 36,6 mesi rispetto a 13,4 mesi, con una riduzione relativa del rischio di progressione o morte del 59% (HR 0,41) [2].
Nello studio di fase III DREAMM-8, condotto in pazienti che avevano ricevuto almeno una precedente linea comprendente lenalidomide, belantamab mafodotin, pomalidomide e desametasone (BPd) è stato confrontato con PVd. In un’analisi aggiornata, presentata al congresso ASH 2025, la sopravvivenza libera da progressione mediana è stata di 32,6 mesi rispetto a 12,5 mesi, con una riduzione relativa del rischio di progressione o morte del 51% (HR 0,49) [3].
Ulteriori prospettive derivano dallo studio di fase III MajesTEC-3, condotto in pazienti con da una a tre precedenti linee di trattamento. La combinazione teclistamab-daratumumab (Tec-Dara), confrontata con DPd oppure daratumumab, bortezomib e desametasone (DVd), ha ridotto dell’83% il rischio relativo di progressione o morte (HR 0,17). La sopravvivenza libera da progressione stimata a 36 mesi è risultata dell’83,4% rispetto al 29,7% nei bracci di confronto [4]. La combinazione è autorizzata nell’Unione Europea, ma la sua rimborsabilità nel SSN italiano non risulta ancora attivata nelle fonti AIFA consultate al 15 ottobre 2026 [5].
Queste evidenze mostrano il progressivo posizionamento delle terapie dirette contro BCMA in linee di trattamento più precoci, pur in presenza di indicazioni autorizzate e condizioni di rimborsabilità differenti. È proprio qui che la dimensione organizzativa ed economica diventa decisiva: più pazienti potenzialmente candidabili, in fasi diverse della malattia, con terapie che richiedono competenze ulteriori rispetto alla sola ematologia.
Tre classi, tre perimetri organizzativi
CAR-T: il centro qualificato
Per ciltacabtagene autoleucel, le disposizioni europee richiedono competenze, strutture e formazione adeguate, anche per la gestione della sindrome da rilascio di citochine (CRS) e della neurotossicità [6]. Il percorso coinvolge aferesi, logistica e catena di custodia del prodotto, farmacia ospedaliera, terapia intensiva e neurologia. In Italia l’accesso alla terapia avviene attraverso centri individuati e abilitati dalle Regioni secondo le condizioni previste per l’indicazione rimborsata [7].
Le autorizzazioni EMA e le condizioni AIFA contribuiscono a definire i percorsi di accesso ai trattamenti
Bispecifici: lo step-up e la rete
Gli anticorpi bispecifici anti-BCMA richiedono specifiche modalità di sorveglianza nella fase iniziale di somministrazione a dosi crescenti (step-up), in relazione al rischio di CRS e neurotossicità. Per teclistamab, le informazioni di prodotto prevedono che il paziente sia monitorato quotidianamente per 48 ore dopo ciascuna dose dello step-up e rimanga in prossimità di una struttura sanitaria [8]. Ciò non equivale a un obbligo generalizzato di ricovero ordinario: servono assetti assistenziali capaci di garantire osservazione, tempestività di intervento e continuità delle informazioni, secondo i requisiti del prodotto e il profilo del paziente. Dopo l’avvio, le somministrazioni possono proseguire in ambulatorio. Un consenso europeo, con la partecipazione di clinici italiani, ha formulato 84 raccomandazioni per la gestione ambulatoriale e il trasferimento della cura dai centri accademici a strutture di prossimità [9]. È uno schema di rete che richiede ruoli e procedure di escalation espliciti.
ADC: il raccordo specialistico
Con belantamab mafodotin emerge la necessità di integrare stabilmente nel percorso onco-ematologico competenze oculistiche per la sorveglianza e la gestione dei possibili eventi avversi oculari. Le informazioni EMA prevedono una visita oculistica, comprendente valutazione dell’acuità visiva ed esame alla lampada a fessura, prima di ciascuna delle prime quattro dosi e successivamente secondo indicazione clinica [10]. La principale sfida organizzativa consiste nella capacità di programmare il monitoraggio specialistico in coerenza con il calendario terapeutico e rendere tempestivamente disponibili gli esiti per la decisione ematologica.
Un vincolo che nasce dalle regole
Il punto meno discusso è che una parte rilevante di questo perimetro non è scelta liberamente dagli erogatori, ma deriva da regole di diversa natura. Possiamo distinguere tre livelli. Il primo è quello prescritto dalle autorizzazioni europee, dalle informazioni di prodotto e dai piani di gestione del rischio. Il secondo è quello condizionato dalle regole nazionali e regionali, comprese le indicazioni rimborsate, i registri AIFA e l’abilitazione dei centri. Il terzo è quello raccomandato dai consensi clinici: per i bispecifici anti-BCMA, ad esempio, si delineano criteri per una possibile estensione della gestione a strutture territoriali selezionate [9].
Una parte rilevante del nuovo perimetro multidisciplinare non è scelta liberamente dagli erogatori, ma deriva da regole di diversa natura
La distinzione tra autorizzazione e rimborsabilità è essenziale. In Italia teclistamab è rimborsato dal 21 settembre 2024 in monoterapia, dopo almeno tre precedenti terapie e alle condizioni previste da AIFA [11]; la combinazione con daratumumab, autorizzata nell’Unione Europea, non risulta invece ancora rimborsata dal SSN nelle fonti consultate al 15 ottobre 2026 [5]. Ciltacabtagene autoleucel è rimborsato dal 4 aprile 2026 dalla seconda linea, nei pazienti che soddisfano gli specifici criteri di eleggibilità [7]. Per belantamab mafodotin, dall’11 settembre 2026 sono rimborsate le combinazioni con bortezomib e desametasone dopo almeno una precedente terapia e con pomalidomide e desametasone dopo almeno una terapia comprendente lenalidomide [12].
I livelli regolatori e raccomandativi differiscono per grado di cogenza e per margini di adattamento locale
La distinzione ha conseguenze dirette per il management sanitario. I livelli regolatori e raccomandativi differiscono per grado di cogenza e per margini di adattamento locale. I requisiti prescrittivi definiscono condizioni che le strutture devono rispettare; il modo in cui tali condizioni vengono attuate e le raccomandazioni clinico-organizzative lasciano invece spazi di progettazione alle Regioni e alle aziende sanitarie.
Cosa cambia per aziende e Regioni
Assumendo come focus della valutazione l’intero percorso assistenziale, emergono quattro dimensioni rilevanti per la programmazione sanitaria.
La valutazione economica
Il perimetro di costo dovrebbe includere qualificazione e formazione dei centri, risorse di osservazione e posti letto quando necessari durante lo step-up, consulenze di intensivisti, neurologi, infettivologi e oculisti, attività di registro e follow-up di lungo periodo. La letteratura sui dispositivi medici ha già indicato l’esigenza di un approccio flessibile alla stima dell’impatto organizzativo [13]. Per gli ADC, il profilo di costo assume caratteristiche differenti, con particolare rilievo dei monitoraggi specialistici previsti e del coordinamento tra le unità organizzative coinvolte.
La programmazione regionale deve integrare centri qualificati, reti assistenziali e flussi informativi
La programmazione delle reti
CAR-T e bispecifici suggeriscono configurazioni diverse: concentrazione in centri qualificati per le prime, percorsi hub & spoke selettivi per i secondi. In entrambi i casi servono percorsi regionali che esplicitino ruoli, responsabilità, criteri di trasferimento e flussi informativi tra i nodi. Per gli ADC il fabbisogno organizzativo si concentra soprattutto sul raccordo tra ematologia e specialità coinvolte e sulla programmazione coordinata dei controlli.
La valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment, HTA)
Dal 12 gennaio 2025, il Regolamento (UE) 2021/2282 prevede valutazioni cliniche congiunte per i nuovi medicinali oncologici e le terapie avanzate rientranti nel relativo ambito di applicazione. Gli aspetti organizzativi rimangono oggetto di valutazione nazionale [14]. Questa cornice rafforza l’opportunità di dotare il sistema italiano di strumenti espliciti per stimare l’impatto sui percorsi e sulle risorse delle innovazioni in oncoematologia.
I dati
I registri AIFA sono una fonte importante per ricostruire eleggibilità e utilizzo dei trattamenti, ma non descrivono da soli tutte le attività, i tempi professionali e i costi del percorso. L’integrazione con i flussi di attività aziendali, i dati della farmacia ospedaliera, la programmazione delle prestazioni e la contabilità analitica permetterebbe di misurare chi interviene, con quali tempi e con quali risorse, passando dalle raccomandazioni alle evidenze organizzative.
Dall’analisi dei percorsi alla proposta organizzativa
Su questi aspetti si concentra l’analisi organizzativa coordinata da CREMS, Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità, dedicata alla presa in carico ematologica in Lombardia.
Il lavoro prende avvio da un’esperienza aziendale di integrazione tra trattamento e monitoraggi specialistici e prevede il confronto con differenti configurazioni assistenziali, con l’obiettivo di individuare requisiti organizzativi condivisibili senza assumere che un’unica soluzione operativa sia applicabile in ogni struttura [15].
L’innovazione terapeutica può tradursi in accessibilità e continuità di cura attraverso un’adeguata progettazione organizzativa
Nella documentazione di partenza, il percorso di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC) o ambulatoriale ematologico raccorda valutazione clinica, programmazione terapeutica e controlli successivi. Nel caso di belantamab mafodotin, la valutazione oculistica è inserita all’interno di tale percorso e i relativi esiti confluiscono nella successiva valutazione ematologica. Il caso consente di osservare in concreto come prestazioni specialistiche appartenenti a unità diverse possano concorrere alla gestione complessiva del paziente [15].
La fase preliminare ha individuato le dimensioni da approfondire attraverso la revisione delle evidenze e della documentazione organizzativa; la successiva ricostruzione dei percorsi esaminerà modalità di accesso, programmazione, disponibilità delle informazioni e gestione delle rivalutazioni, integrando il contributo della Farmacia ospedaliera e della rappresentanza dei pazienti. L’obiettivo è formulare una proposta organizzativa condivisibile; non sono ancora disponibili risultati comparativi interaziendali né un modello regionale validato [15].
In conclusione
Le nuove terapie hanno ampliato significativamente le opzioni terapeutiche e migliorato gli esiti clinici nel mieloma multiplo. Ma il loro valore non dipende solo dal farmaco: richiede che il sistema sia capace di assicurare le condizioni assistenziali e organizzative necessarie per utilizzarlo in modo appropriato. La disponibilità del trattamento rappresenta una condizione necessaria; è attraverso un’adeguata progettazione organizzativa del percorso assistenziale che l’innovazione può tradursi in accessibilità, continuità di cura e valore per il paziente.
Bibliografia
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- Hungria V, Robak P, Hus M, et al. Belantamab mafodotin, bortezomib, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2024;391(5):393–407. doi:10.1056/NEJMoa2405090
- Trudel S, Beksac M, Pour L, et al. Deep responses and durable outcomes in patients treated with belantamab mafodotin plus pomalidomide and dexamethasone from long-term follow-up of the phase 3 DREAMM-8 study. Blood. 2025;146(Suppl 1):2264. doi:10.1182/blood-2025-2264 (abstract ASH 2025)
- Costa LJ, Bahlis NJ, Perrot A, et al. Teclistamab plus daratumumab in relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2026;394(8):739–752. doi:10.1056/NEJMoa2514663
- European Medicines Agency. Tecvayli (teclistamab): EPAR, indicazioni autorizzate e informazioni sul prodotto (aggiornamento 2026). Disponibile su: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/tecvayli
- European Medicines Agency. Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): EPAR, misure per l’uso sicuro ed efficace e requisiti dei centri. Disponibile su: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/carvykti
- Agenzia Italiana del Farmaco. Registro CARVYKTI: attivazione dell’indicazione rimborsata dal 4 aprile 2026. Determina PRES/392/2026, G.U. n. 78 del 3 aprile 2026
- European Medicines Agency. Tecvayli (teclistamab): riassunto delle caratteristiche del prodotto, § 4.2 (step-up e monitoraggio), aggiornamento 2026. Disponibile su: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tecvayli-epar-product-information_en.pdf
- Mateos MV, Zamagni E, Gentile M, et al. European recommendations for transitioning the care of patients with multiple myeloma treated with BCMA bispecific antibodies from academic hospitals to community-based centers and for outpatient step-up dosing. eJHaem. 2026;7(3):e70290. doi:10.1002/jha2.70290
- European Medicines Agency. Blenrep (belantamab mafodotin): riassunto delle caratteristiche del prodotto e monitoraggio oculistico, aggiornamento 2026. Disponibile su: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/blenrep
- Agenzia Italiana del Farmaco. Determina n. 473/2024 (TECVAYLI in monoterapia). Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 221 del 20 settembre 2024; rimborsabilità dal 21 settembre 2024
- Agenzia Italiana del Farmaco. Registro BLENREP: attivazione delle indicazioni rimborsate dall’11 settembre 2026. Determina PRES/1185/2026, G.U. n. 210 del 10 settembre 2026
- Tarricone R, Torbica A, Drummond M; MedtecHTA Project Group. Key recommendations from the MedtecHTA project. Health Econ. 2017;26(Suppl 1):145–152
- Unione europea. Regolamento (UE) 2021/2282 sulla valutazione delle tecnologie sanitarie; Commissione europea, attuazione delle valutazioni cliniche congiunte dal 12 gennaio 2025
- CREMS – Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità. Analisi organizzativa dei percorsi di presa in carico ematologica nel mieloma multiplo in Regione Lombardia. Documentazione di progetto, 2026
