La crisi del Servizio sanitario nazionale è davvero soltanto una questione di soldi? Per Pier Luigi Lopalco, ordinario di Igiene e Medicina preventiva all’Università del Salento, il problema è più profondo e riguarda le scelte politiche, l’organizzazione del sistema e gli interessi che ne hanno progressivamente indebolito i principi fondativi. Nel libro “Come uccidere la sanità pubblica e farla franca”, edito da Nova Delphi, Lopalco ricostruisce le responsabilità di decisori, medici e cittadini, denunciando le conseguenze dell’aziendalizzazione e di una governance inadeguata. La via d’uscita? Una rivoluzione capace di ripensare il modello assistenziale, rafforzare il territorio e restituire prospettiva al diritto universale alla salute.
Professor Lopalco, iniziamo dal titolo del suo libro: “Come uccidere la sanità pubblica e farla franca”. Chi lo leggerà capirà che non si tratta di un manuale pratico per accoltellare il nostro Servizio sanitario nazionale senza lasciare tracce, ma di un’analisi critica dei comportamenti che, nel corso degli anni, ne hanno compromesso il funzionamento. È così?
«Assolutamente sì. Sono un appassionato di romanzi gialli e ho pensato di raccontare la crisi del SSN come un delitto. Perché mandare in crisi un sistema come il nostro, che conserva un’impronta universalistica e garantisce ai cittadini un accesso alle cure relativamente facile rispetto a molti altri modelli, è un vero e proprio delitto.
Il titolo nasce da questa idea narrativa, che mi ha consentito di affrontare un tema complesso con un linguaggio divulgativo, accessibile anche a chi non è un addetto ai lavori. Il dibattito pubblico tende a concentrarsi soprattutto su un aspetto: mancano i soldi, quindi bisogna finanziare maggiormente la sanità. Ma il problema è più articolato e non può essere affrontato soltanto in termini economici.
Ci sono molte responsabilità, spesso esercitate senza la piena consapevolezza delle conseguenze
Se c’è un delitto, devono esserci dei responsabili, dei moventi e delle complicità. La mia tesi è che non esista un unico colpevole della crisi del SSN. Ci sono molte responsabilità, spesso esercitate senza la piena consapevolezza delle conseguenze. È importante che anche i cittadini comprendano questi meccanismi, perché la discussione sul futuro della sanità pubblica non può restare confinata agli specialisti».
La tesi centrale del libro è che la sanità pubblica italiana non sia condannata a fallire per colpa del suo modello universalistico, ma perché, nel corso dei decenni, le scelte politiche, i difetti organizzativi e gli interessi particolari ne hanno progressivamente indebolito i principi fondativi. Quali sono i colpi più duri inferti al nostro Ssn?
«Distinguerei tra fattori strutturali e responsabilità organizzative. Il primo grande problema è quello che nel libro definisco il “generale inverno”: l’inverno demografico. Abbiamo una popolazione sempre più anziana, una natalità prossima allo zero e un ricambio generazionale insufficiente. Questo significa una forza lavoro che tende a ridursi e, di conseguenza, minori entrate fiscali per finanziare un sistema sanitario che si regge proprio sul gettito delle imposte.
A tutto questo si aggiunge l’aumento dei costi dell’assistenza. Le tecnologie migliorano, fortunatamente, ma l’innovazione comporta anche maggiori spese. Ci troviamo quindi di fronte a una popolazione che invecchia, a un Paese indebitato e a una base fiscale sottoposta a pressioni crescenti. Sono condizioni strutturali che non possiamo ignorare quando ragioniamo sul futuro del servizio sanitario.
Sul versante organizzativo, invece, individuerei un passaggio particolarmente dannoso: l’eccesso di aziendalizzazione introdotto con le riforme degli anni Novanta. Da allora la gestione della sanità è stata sempre più affidata a un modello aziendale, con logiche e strumenti che non sempre sono adatti a governare un sistema pubblico fondato sulla tutela della salute.
È una questione di governance. Dopo circa vent’anni dalla nascita del SSN, ne è stata modificata profondamente l’impostazione gestionale. Ritengo che questo passaggio abbia contribuito a indebolire il sistema e che sia necessario ripensarne l’organizzazione, senza attribuire ogni problema esclusivamente alla scarsità delle risorse».
Nel libro la crisi della sanità pubblica assume i contorni di un delitto con diversi responsabili e complici: decisori politici, classe medica e cittadini, ciascuno con i propri moventi. Tutti, però, finiscono per essere anche vittime delle conseguenze delle proprie azioni. Quali sono i capi d’imputazione? E perché carnefici e vittime coincidono?
«Partirei dalla politica. Negli ultimi anni è mancato il coraggio di compiere scelte di lungo periodo. La politica appare sempre più condizionata dalle lobby e dalla necessità di assecondare le aspettative immediate dei cittadini. Si privilegiano decisioni che rispondono alla cosiddetta “pancia” dell’opinione pubblica, mentre una riforma sanitaria richiederebbe la capacità di spiegare anche ciò che non è opportuno fare.
Pensiamo all’appropriatezza delle prestazioni: non tutti gli esami sono utili, non ogni controllo è necessario e la prevenzione deve basarsi su indicazioni chiare, non sulla convinzione che sottoporsi a più accertamenti significhi automaticamente stare meglio. Spiegare questi concetti ai cittadini può essere impopolare, ma è indispensabile. L’incapacità di farlo produce un circolo vizioso: le risorse non bastano, le Regioni devono intervenire sui bilanci e i cittadini si ritrovano a fare i conti con un servizio che funziona sempre peggio. La politica diventa così vittima delle conseguenze della propria mancanza di coraggio.
Anche la classe medica vive una contraddizione. I professionisti sono sottoposti a carichi di lavoro eccessivi, stress e condizioni che alimentano la fuga dal servizio sanitario pubblico. Eppure, quando si cerca di modificare l’organizzazione o le modalità di lavoro, si incontrano spesso resistenze da parte delle categorie coinvolte. Difendere singoli interessi può impedire di realizzare cambiamenti che migliorerebbero il funzionamento complessivo del sistema.
Difendere singoli interessi può impedire di realizzare cambiamenti che migliorerebbero il funzionamento complessivo del sistema
Le rivendicazioni economiche, da sole, non risolvono il problema. I medici non stanno lasciando il servizio sanitario nazionale soltanto perché guadagnano poco: lo fanno soprattutto perché lavorano male, in condizioni che rendono difficile svolgere adeguatamente la propria professione.
Infine, ci sono i cittadini, che tendono a considerarsi estranei alla crisi. In realtà, anche le richieste inappropriate di prestazioni, gli esami non necessari e l’idea che si possa ottenere sempre tutto, senza interrogarsi sull’utilità clinica, contribuiscono a mettere sotto pressione il sistema.
Ecco perché parlo di responsabilità condivise. Politica, professionisti e cittadini sono coinvolti in un meccanismo che finisce per danneggiare tutti, compresi coloro che, nel tentativo di difendere un interesse immediato, contribuiscono involontariamente a compromettere il bene collettivo».
Siamo nel pieno della definizione della Legge di Bilancio 2027. I primi contorni della Manovra, presentata il 28 ottobre dalla presidente del Consiglio Giorgia Meloni, delineano uno scenario conservativo: le ipotesi sul tavolo comprendono circa 3,4 miliardi di euro di incremento del Fondo sanitario nazionale (di cui un miliardo già previsto dalla Manovra 2026 [ndg]) e 1,6 miliardi destinati a un voucher sociale da 300 euro (il voucher non equivale a un finanziamento strutturale del SSN [ndg]) per gli over 75 con redditi inferiori a 28mila euro, utilizzabile per spese sanitarie non coperte dal SSN. Si tratta di risorse ben lontane dai 18 miliardi richiesti dalle Regioni. Se la salvezza del SSN non è soltanto una questione di soldi, su cosa bisogna agire da subito per evitare il tracollo?
«Il finanziamento è sicuramente un problema. Da quanto è emerso finora, il confronto tra il ministero della Salute e quello dell’Economia evidenzia una distanza tra le risorse richieste e quelle che si ritiene possibile mettere a disposizione. E bisogna ricordare che la richiesta avanzata dalla Salute era già considerata insufficiente rispetto alle necessità del sistema.
Se il finanziamento dovesse rimanere inadeguato, le Regioni avrebbero difficoltà crescenti a sostenere i propri servizi sanitari. Questo non significa, però, che basti aumentare le risorse per risolvere la crisi. Dobbiamo anche cambiare il modo in cui le utilizziamo.
La priorità è una profonda riorganizzazione dell’assistenza. Oggi la maggior parte delle risorse finanziarie e del personale è assorbita dagli ospedali. Una parte dei pazienti ricoverati, tuttavia, non ha bisogno di un’intensità di cura tale da giustificare il ricorso alla struttura ospedaliera. Penso soprattutto alle persone anziane e ai pazienti cronici, che necessitano di un’assistenza continuativa, ma non necessariamente di un ricovero.
Occorre quindi ristrutturare l’assistenza ospedaliera e trasferire una quota maggiore di attività sul territorio, a domicilio e nelle strutture intermedie. Gli ospedali di comunità, previsti dal modello di assistenza territoriale del decreto ministeriale 77 del 2022, potrebbero svolgere un ruolo importante, ma stentano ancora a trovare una collocazione centrale nel sistema. Questa è una direzione sulla quale si può intervenire già nel breve periodo.
Non ho una ricetta pronta, e credo che nessuno possa averla da solo
Nel medio e lungo termine, invece, serve una riflessione più ampia su come dovrà essere organizzata la sanità in una società che, tra dieci o quindici anni, sarà profondamente diversa da quella attuale.
Non ho una ricetta pronta, e credo che nessuno possa averla da solo. Serve un lavoro serio e condiviso per ripensare il sistema. Ma una cosa è chiara: continuare a finanziare un’organizzazione senza affrontarne i limiti strutturali rischia di non essere sufficiente a garantirne la sostenibilità».
L’epilogo del libro si intitola «Rivoluzione o morte». Significa che la condanna del SSN al fallimento non è ancora definitiva? Quali decisioni politiche, anche impopolari, dovrebbero essere prese per concedere un’ultima possibilità alla sanità pubblica?
«La possibilità di salvare il Servizio sanitario nazionale esiste, ma non basta un restyling. Non serve un semplice intervento di maquillage: occorre ripensare profondamente il progetto originario, fino a immaginare una vera e propria rifondazione.
Nel 1978 il nostro Paese ebbe la forza di costruire un modello sanitario universalistico che rappresentò una svolta importante e che è stato guardato come riferimento anche in altre parti del mondo. Oggi dobbiamo ritrovare la capacità di compiere una scelta di quella portata, adeguando il sistema alle trasformazioni demografiche, economiche e sociali che stiamo vivendo.
Servono idee nuove e disponibilità a mettere in discussione assetti consolidati, interessi particolari e modalità organizzative non più adeguate
Per questo parlo di rivoluzione e non di semplice riforma. Servono idee nuove e la disponibilità a mettere in discussione assetti consolidati, interessi particolari e modalità organizzative che non sono più adeguate. Non possiamo limitarci a intervenire quando emerge un’emergenza o a cercare ogni anno nuove risorse per tamponare le difficoltà.
La politica dovrebbe promuovere un grande lavoro di elaborazione, coinvolgendo le migliori competenze del Paese e mettendole nelle condizioni di formulare una proposta organica. Naturalmente, le decisioni finali spettano alla politica, perché sono scelte che riguardano il futuro della collettività.
La vera sfida è riuscire a guardare oltre l’immediato, spiegando ai cittadini che salvaguardare il diritto alla salute significa anche ripensare il modo in cui quel diritto viene garantito. La sanità pubblica non si salva difendendo ogni singolo pezzo dell’organizzazione esistente, ma costruendo un modello capace di rispondere ai bisogni di salute di domani».
