L’invecchiamento della popolazione e l’aumento della non autosufficienza stanno mettendo sotto pressione il sistema delle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali), chiamato oggi a ripensare sia la sostenibilità sia il ruolo e i modelli di cura. Alla luce del decreto legislativo 29/2024 e della riforma dell’assistenza agli anziani, il dibattito non riguarda più solo il numero dei posti letto, ma la capacità delle strutture di integrarsi con il territorio, oltre a garantire competenze adeguate e rispondere a bisogni sempre più complessi.
Carlo Nicora, Direttore generale della Fondazione Molina Onlus di Varese, analizza criticità e prospettive del sistema, mettendo al centro sostenibilità economica, competenze professionali e integrazione con il territorio.
Partiamo dall’inquadramento generale. Il decreto legislativo 29/2024 ha avviato il primo provvedimento attuativo della riforma sulla non autosufficienza, definendo criteri nazionali di accreditamento e standard qualitativi. Oggi le RSA sono in fermento: è una lettura corretta?
«Direi di sì, ed è un fermento che nasce da ragioni strutturali. Mi spiego meglio: il sistema delle RSA in Italia, gestito in larga parte dal privato, prevalentemente non profit, accoglie circa 300mila anziani non autosufficienti. In Lombardia parliamo di circa 60mila posti letto. Si tratta di una risorsa fondamentale del Servizio sanitario nazionale, soprattutto nelle regioni del Nord, ma che intercetta meno della metà degli anziani ad alto rischio. La domanda cresce, perché cresce l’età media della popolazione e questo mette sotto pressione un sistema che è nato in un contesto completamente diverso da quello attuale».
Quanto pesa il fattore demografico?
«Oggi l’età media in Italia è intorno agli 83-84 anni e aumenta di circa due mesi ogni anno. Questo significa che nel giro di poco più di un decennio avremo due o tre anni in più di età media. A questo si aggiunge l’ingresso dei baby boomer nella fascia della pensione: i nati nel 1964, anno di picco della natalità con un milione di nascite, che raggiungeranno i 67 anni nel 2027. Al contrario, i nati nel 2023 sono stati circa 380mila. Avremo quindi sempre più anziani e sempre meno forza lavoro, anche nei settori sanitari e assistenziali».
Un problema quantitativo, ma anche sociale, conferma?
«Oltre all’età, infatti, c’è il tema della solitudine. Oggi il 36% delle famiglie italiane è composto da persone sole e quasi il 30% da coppie con figli lontani. Se sommiamo i nuclei monogenitoriali arriviamo a circa il 70%. Questo significa che quando sopraggiunge una malattia acuta o cronica, come può essere un ictus, una frattura, un tumore o una demenza, l’equilibrio salta e spesso non c’è una rete familiare in grado di reggere».
In Italia, tra gli over 85, due anziani su tre sono non autosufficienti
Quanti sono oggi gli anziani non autosufficienti in Italia?
«Parliamo di circa quattro milioni di persone over 65. Negli over 85, due anziani su tre sono non autosufficienti. Di questi, solo 300mila trovano risposta nella residenzialità di RSA: circa l’8%. I centri diurni coprono meno dell’1% e tutto il resto grava sulle famiglie, che si organizzano soprattutto attraverso l’assistenza privata: stimiamo quindi, circa un milione di badanti, con una spesa privata di oltre 7 miliardi di euro l’anno».
E anche le RSA, in larga parte, restano a carico delle famiglie…
«Le famiglie sostengono la quota alberghiera della retta, che complessivamente vale circa 5-6 miliardi di euro l’anno. È uno scenario molto impegnativo. Non perché le RSA non siano in grado di rispondere, ma perché il mondo è cambiato radicalmente rispetto al 1978, quando nacque il Servizio sanitario nazionale. Allora gli anziani erano circa 7 milioni, oggi sono 14 milioni».
La sostenibilità delle RSA: tre dimensioni critiche
Lei parla spesso di sostenibilità articolata su tre livelli. Può spiegarceli? Partiamo da quello economico. Il modello attuale è sostenibile?
«I fattori critici sono tre. Il primo è l’entità delle tariffe pubbliche. Il Servizio sanitario nazionale riconosce mediamente 40-50 euro al giorno per paziente. Complessivamente la spesa per la long term care nel 2024 è stata pari all’1,61% del PIL, secondo il Rapporto OASI 2025 di SDA Bocconi. Non è una quota enorme, ma va confrontata con i numeri: 300mila anziani in RSA a fronte di quattro milioni non autosufficienti a domicilio».
I fattori critici sono tre: l’entità delle tariffe pubbliche, la disponibilità economica delle famiglie e la crescente fragilità degli utenti
Aumentare le tariffe è possibile?
«È una scelta politica. Aumentare significa spostare risorse da altri capitoli o ridefinire le priorità. Se volessimo raddoppiare l’offerta residenziale, passeremmo da 5 a 10 miliardi di euro l’anno: un quarto di una manovra finanziaria. Non sono cifre marginali».
Il secondo fattore?
«La disponibilità economica delle famiglie. Le generazioni precedenti avevano patrimoni e pensioni più solide. Oggi vediamo sempre più famiglie che non riescono a sostenere la retta. In alcuni casi la pensione dell’anziano contribuiva all’equilibrio economico del nucleo familiare: quando quella risorsa viene assorbita dalla RSA, il sistema va in crisi».
E il terzo?
«La crescente fragilità degli utenti. Oggi l’età media di ingresso in RSA è intorno agli 85 anni, con una permanenza media di circa un anno. Oltre il 60% presenta un grave decadimento cognitivo. Entrano molto più tardi e molto più compromessi rispetto al passato».
RSA e competenze: verso una “sanità ad alta complessità”
La crescente complessità che caratterizza la sanità di oggi cambia anche il ruolo delle RSA. In che modo?
«Le RSA non sono ospedali, ma oggi devono gestire comorbilità complesse. Il sistema già riconosce una componente sanitaria nelle tariffe, ma la sfida è organizzativa. Noi non parliamo più di “ospiti”, ma di residenti: la RSA è la loro casa. Questo implica una presa in carico globale, non solo assistenziale».
Per le risorse umane, i problemi riguardano i turnover, la carenza numerica e l’attrattività del settore
Qual è la situazione delle risorse umane, in questo settore?
«Il secondo asse di sostenibilità, a mio avviso, è forse il più critico. C’è un problema di turnover, di carenza numerica e di attrattività del settore. Mancano soprattutto ASA (Ausiliario Socio Assistenziale) e OSS (Operatore Socio Sanitario), figure centrali per l’assistenza quotidiana. Gli aumenti contrattuali, sacrosanti, però ricadono sui bilanci delle strutture e, a loro volta, ricadono sulle rette».
Come si può trattenere il personale?
«Investendo su qualità del lavoro, formazione e benessere organizzativo. Ma anche questo richiede risorse e tempo. È un equilibrio molto delicato».
Il futuro: RSA come nodo della rete territoriale
Guardando ai prossimi cinque anni, quale dovrebbe essere la priorità assoluta della riforma?
«Ripensare il modello di long term care e il ruolo stesso delle RSA. Le RSA devono diventare nodi della rete territoriale, non luoghi chiusi che attendono l’ingresso dell’anziano. Devono uscire sul territorio, intercettare il bisogno prima dell’istituzionalizzazione, lavorare in integrazione con i medici di medicina generale e con i servizi domiciliari. Attraverso strumenti come l’assistenza domiciliare e la RSA aperta, che in Lombardia consente di prendere in carico a casa anziani con demenza o Alzheimer grave. Significa supportare non solo l’anziano, ma anche il caregiver e la badante, offrendo competenze, formazione e continuità assistenziale».
Le RSA devono diventare nodi della rete territoriale
E l’invecchiamento attivo?
«È l’altra grande priorità. Ritardare la non autosufficienza è fondamentale. Le RSA possono diventare luoghi di socialità, prevenzione e animazione, in collaborazione con Comuni e associazioni. La solitudine è uno dei principali fattori di fragilità, come abbiamo anche detto all’inizio».
Che ruolo ha l’innovazione tecnologica in una RSA?
«Va intesa in modo diverso rispetto all’ospedale. Non parliamo di grandi tecnologie diagnostiche, ma di strumenti che migliorano la qualità della vita, l’organizzazione e la sicurezza. Parliamo di digitalizzazione delle cartelle, di analisi dei dati, di monitoraggio notturno per prevenire cadute e contenzioni e di strumenti di comunicazione con il territorio e con i caregiver. Anche l’intelligenza artificiale può supportare i processi, la formazione, la gestione dei farmaci e l’assistenza decisionale per operatori di diversa provenienza e formazione. A mio avviso, la vera parola chiave resta “formazione”. Innovazione senza formazione non funziona. Quando parlo di formazione intendo dare alle persone gli strumenti per fare bene il loro lavoro tutti i giorni: non solo sapere cosa fare, ma capire perché lo si fa, come leggere la fragilità dell’anziano e come porsi le domande giuste prima di dare una risposta».
«Chiudo con uno slogan, un pensiero che uso spesso: nelle RSA non assistiamo solo anziani, ma custodiamo vite, proteggiamo ricordi e sosteniamo le radici del territorio. Ogni gesto di cura è un ringraziamento collettivo per ciò che queste persone hanno costruito. E vale sempre una frase semplice: la civiltà di un popolo si misura da come assiste i suoi anziani e i suoi fragili».
