Valutazione multidimensionale del sistema di aterectomia orbitale in procedure di angioplastica coronarica

Introduzione

L’introduzione di un sistema di aterectomia orbitale a supporto di procedure di angioplastica coronarica, note come PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty) o PCI (Percutaneous coronary intervention), in pazienti clinicamente complessi, è una attività delicata che necessita di attente valutazioni.

Tali procedure vengono eseguite all’interno di una popolazione costituita da soggetti over 65 anni affetti da cardiopatia coronarica (CAD), in presenza di lesioni coronariche calcifiche (CAC) severe, da sottoporre a PCI ed eventualmente a successivo posizionamento di stent.

Le lesioni coronariche con calcificazioni severe sono classificate come lesioni complesse e sono note per comportare, a seguito di un intervento PCI, tassi di successo inferiori e tassi di complicanze periprocedurali più elevati [Khan et al., 2020; Tomey et al., 2016; Kini et al., 2015]. In presenza di calcificazioni severe, è necessario preparare la lesione prima di un intervento di PCI, utilizzando le tecnologie dedicate presenti sul mercato, tra cui i sistemi di aterectomia, che consentono di asportare il tessuto calcificato, consentendo il corretto posizionamento e la completa espansione dello stent e aumentando di conseguenza gli outcome di medio e lungo termine [Vedantam et al., 2023].

L’analisi ha indagato il possibile vantaggio della nuova tecnologia in termini di riduzione dei tempi procedurali e miglioramento degli outcome clinici

All’interno di questo contesto, si annovera il sistema di aterectomia orbitale Diamondback 360, che risulta essere il primo e unico dispositivo approvato da FDA per il trattamento delle lesioni coronariche de novo con calcificazioni gravi per facilitare il rilascio e il posizionamento dello stent [Rozenbaum et al., 2021; Kini et al., 2015].

L’obiettivo del presente lavoro è valutare se l’introduzione nella pratica clinica del sistema di aterectomia orbitale, rispetto alle altre tecnologie già utilizzate in sala di emodinamica, per il trattamento della lesione calcifica su pazienti selezionati con CAC severa, età avanzata e compresenza di malattie croniche (in particolare insufficienza renale e diabete mellito), può comportare un vantaggio per una struttura sanitaria relativamente alla riduzione dei tempi procedurali e al miglioramento degli outcome clinici, sia intraoperatori sia di medio-lungo periodo. Difatti la maggior potenza ablativa del sistema orbitale nei confronti del calcio e la potenziale migliore efficacia nell’angioplastica potrebbero sottendere una riduzione del tasso di re-interventi, giorni liberi da angina e minori limitazioni funzionali.

Metodologia

Per il raggiungimento dell’obiettivo sopra illustrato, è stata svolta una valutazione di Health Technology Assessment, presidiando gli aspetti salienti suggeriti dai modelli di riferimento [EUnetHTA, 2016; Foglia et al., 2017].

Nello specifico sono state analizzate le nove dimensioni (rilevanza generale della patologia; rilevanza tecnica della tecnologia; sicurezza; efficacia; impatto economico e finanziario; equità di accesso; impatto sociale ed etico; impatto legale e impatto organizzativo), in logica comparativa tra le seguenti tecnologie sanitarie:

• sistemi di aterectomia rotazionale (RA) in cui l’ablazione si realizza mediante la rotazione di una fresa a punta diamantata con taglio frontale montata su un albero di trasmissione collegato a sua volta ad un motore che converte l’energia di un gas compresso in un movimento rotazionale.
• sistema di aterectomia orbitale (OA): che utilizza una forza centrifuga e differenziale. È presente una corona diamantata, che consente la modifica bidirezionale del calcio ed è collegata ad un albero motore e ad un controllore alimentato da una console pneumatica.

Ai fini della valutazione, è stata dapprima individuata e analizzata la letteratura di riferimento considerando il seguente PICO, così da comprendere lo stato dell’arte sulla tematica e reperire informazioni evidence-based circa il profilo di efficacia e sicurezza delle succitate tecnologie a confronto:

• P (paziente/i o popolazione di interesse): pazienti over 65 con calcificazioni severe delle coronarie e comorbidità (diabete mellito, insufficienza renale),
• I (intervento ovvero la tecnologia di interesse): interventi di angioplastica coronarica percutanea (PCI) con il supporto del sistema di aterectomia orbitale,
• C (comparatore/i ovvero i trattamenti alternativi): altre tecnologie utilizzate in un intervento di PCI per la preparazione della lesione calcificata (cutting balloon, scoring balloon, litotritore endovascolare, aterotomo rotazionale),
• (outcome di interesse): successo procedurale, sopravvivenza, riduzione del tasso di re-ospedalizzazione.

La dimensione economica è stata utilizzata utilizzando l’analisi di Activity Based Costing (ABC) che consente di misurare il costo imputabile alle diverse fasi di processo (dal pre-ricovero fino alla fase di dimissione del paziente).

A seguito della valorizzazione economica dei processi indagata, è stata condotta un’analisi di Costo-Efficacia (CEA) e un’analisi di impatto sul budget (BIA), adottando il punto di vista di una struttura sanitaria che andrà ad introdurre il sistema di aterectomia orbitale all’interno del processo di cura nella prospettiva temporale di un anno, considerando una popolazione target pari a 50 pazienti. Anche le dimensioni di impatto organizzativo e impatto sociale sono state presidiate da un punto di vista quantitativo, così da comprendere da un lato l’esistenza di eventuali benefici organizzativi per la struttura erogatrice di tali prestazioni e dall’altro valorizzare economicamente la mancata produttività in capo al paziente che si sottopone a intervento di angioplastica coronarica.

In ultima istanza, è stato utilizzato un approccio qualitativo per l’analisi delle dimensioni di equità, impatto sociale ed etico, ed impatto legale, mediante somministrazione, a un gruppo selezionato di esperti (composto da due medici emodinamisti, due infermieri di sala ed un radiologo esperto in emodinamica), di un apposito questionario, adottando una scala di valutazione con punteggio da -3 (impatto fortemente negativo) a +3 (impatto fortemente positivo).

L’approccio multidimensionale di HTA implementato ha permesso il raggiungimento di un punteggio quantitativo di sintesi finale (maggiore il valore finale, preferibile sarà quella tecnologia all’interno dello specifico contesto di riferimento), attraverso l’applicazione di analisi decisionale a criteri multipli (MCDA).

Risultati

Risultati di natura evidence-based

Nella fase di identificazione degli studi sono stati esclusi i documenti duplicati, identificando così 230 pubblicazioni candidabili. Sono state escluse le pubblicazioni non rientranti nel PICO, in prima istanza dalla lettura del titolo e abstract (esclusi 170 articoli) e successivamente dalla lettura dell’articolo full text (esclusi 19 articoli).

Per l’analisi sono state selezionate cinque metanalisi [Doshi et al., 2021; Khan et al., 2020; Goel et al., 2020; Zieliński et al., 2019; Sawant et al., 2020] e sette studi osservazionali, di cui sei retrospettivi [Barrett et al., 2020; Chambers et al., 2019; Okamoto et al., 2019; Koifman et al., 2018; Sareen et al., 2017; Lee et al., 2017] e uno studio prospettico monocentrico [Meraj et al., 2018]. Dalla lettura di una delle metanalisi [Khan et al., 2020] è stato individuato un ulteriore studio retrospettivo [El Hajj et al., 2021], non presente nella letteratura individuata inizialmente su PubMed con la strategia di ricerca.

La totalità della letteratura analizzata evidenzia che in caso di calcificazioni è più alto il rischio di perforazioni coronariche, trombosi dello stent, restenosi della lesione, difficoltà nel rilascio dello stent e sotto espansione dello stent.

L’unico studio clinico comparativo prospettico randomizzato [Okamoto, 2023] che ha confrontato direttamente la tecnologia orbitale con quella rotazionale, valutando gli effetti sulla placca, sia nel post-intervento che ad 8 mesi di follow-up, evidenzia che gli esiti procedurali (slow flow/no reflow, perforazioni, tamponamento, morte e MI periprocedurali) sono comparabili tra i due gruppi, così come gli esiti clinici ad 8 mesi (morte, TLR e TVR). Per quanto concerne l’efficacia, il medesimo studio evidenzia che le modifiche ai tessuti e l’espansione dello stent sono state ottenute maggiormente nel gruppo RA, mentre al follow-up di 8 mesi è stata osservata una guarigione vascolare sufficiente e comparabile tra i due gruppi.

La Tabella 1 mostra i parametri evidence-based comparativi tra RA e OA [Doshi et al., 2021].

Tabella 1. Evidenze di letteratura

Risultati di natura quantitativa

La valutazione della dimensione economica ha previsto la mappatura del processo, individuando tre differenti macro-fasi.

1. Pre-ricovero: il paziente viene ricoverato nel reparto di Cardiologia e sottoposto a tutti gli esami di routine previsti e alle procedure di preparazione all’intervento quali analisi di laboratorio (emocromo, funzionalità renale ed epatica) ed elettrocardiogramma. Infine, viene somministrata la terapia antiaggregante e anticoagulante mediante accesso venoso. Per tale fase si deve considerare mediamente una giornata di degenza.
2. Intervento: il giorno successivo al pre-ricovero il paziente viene trasferito in sala di Emodinamica e sottoposto ad intervento PCI con aterectomia orbitale oppure rotazionale.
3. Ricovero e dimissione: il paziente viene trasferito dalla sala di emodinamica al reparto di Cardiologia. Dopo una degenza media di circa due giorni, in assenza di complicanze, viene dimesso dall’ospedale.

La Tabella 2 mostra la valorizzazione economica del percorso, includendo anche la gestione delle complicanze quali evento di dissezione e di perforazione del vaso durante l’intervento di ablazione, la cui occorrenza deriva dalla letteratura di riferimento.

Tabella 2. Costo medio percorso [RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Dall’analisi costo-efficacia emerge che il sistema di aterectomia orbitale sia preferibile, presentando un indicatore di costo-efficacia (comunemente conosciuto come CEV – Cost-Effectiveness Value) minore rispetto alla tecnologia consolidata, anche considerando la gestione delle complicanze (Tabella 3).

Tabella 3. Analisi costo-efficacia [RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Infine, è stata condotta una analisi di impatto sul budget (Tabella 4) così da comprendere la sostenibilità economica della tecnologia innovativa, considerando un orizzonte temporale annuale. Nello specifico, uno scenario basale, costituito dal 100% dei pazienti trattati con aterectomia rotazionale (50 pazienti) è stato comparato con più scenari innovativi, che si differenziano sulla base dell’utilizzo del device innovativo.

Tabella 4. Analisi BIA per ciascun scenario [RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

I medesimi scenari di cui sopra sono stati utilizzati al fine di quantificare l’impatto organizzativo in capo alla struttura: infatti dalla mappatura dei processi è emerso come, in termini di system capacity, le procedure eseguite con la tecnologia orbitale sono correlate a una minore occupazione della sala di emodinamica (RA 120 minuti vs OA 90 minuti).

La Tabella 5 mostra che, transitando dallo scenario basale a quello innovativo (scenario 4), si può ottenere una riduzione dell’occupazione della sala operatoria di 1.500 minuti. La riduzione del minutaggio si traduce nel potenziale utilizzo della sala per trattare 16 pazienti aggiuntivi mediante la tecnologia innovativa, con un incremento dell’accessibilità alle cure.

Tabella 5. Impatto sulla System Capacity [RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Una ulteriore analisi di natura quantitativa è stata condotta ai fini della valorizzazione economica della mancata produttività del paziente che si sottopone a tali procedure. Nello specifico è stato preso in considerazione un recente studio [Kotseva et al., 2019], che ha quantificato il costo sociale legato alla perdita di produttività conseguente a un infarto miocardico. In particolare, nell’anno successivo ad un evento cardiaco acuto, il paziente ed il caregiver perdono rispettivamente 59 e 11 giorni di lavoro. Sulla scorta di quanto indicato, si riscontra come il costo sociale annuo per mancata produttività è pari a 4.425€ per il paziente e 825€ per il caregiver, al netto delle altre spese imputabili, ad esempio, a visite di controllo e le spese sostenute per lo spostamento presso il Centro Clinico di riferimento (Tabella 6).

Tabella 6. Costi sociali associati a ciascuna tipologia di intervento [RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Dimensioni qualitative: le percezioni dei professionisti

Le Tabelle 7-9 mostrano le percezioni degli esperti coinvolti, in riferimento alle dimensioni di equità, impatto sociale ed etico, impatto legale.

Tabella 7. Dimensione di equità: percezioni dei professionisti coinvolti [-3 (impatto molto negativo); +3 (impatto molto positivo). RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Tabella 8. Dimensione sociale ed etica: percezioni dei professionisti coinvolti [-3 (impatto molto negativo); +3 (impatto molto positivo). RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Tabella 9. Dimensione legale: percezioni dei professionisti coinvolti. [-3 (impatto molto negativo); +3 (impatto molto positivo). RA = aterectomia rotazionale; OA= aterectomia orbitale]

Sulla base delle dichiarazioni degli esperti circa la dimensione etica, l’introduzione della tecnologia innovativa potrebbe generare fenomeni di migrazione sanitaria (0,60 RA vs 1,20 OA). Esistono inoltre fattori che potrebbero impedire ad un gruppo di pazienti di beneficiare della tecnologia (0,80 RA vs 1,20 OA). Quest’ultimo aspetto è confermato anche dalla letteratura analizzata, infatti, il sistema è raccomandato per una casistica selezionata di pazienti.

Per quanto riguarda l’impatto sociale ed etico, secondo la percezione degli esperti, la tecnologia innovativa sembra essere migliorativa rispetto alla tecnologia standard considerando l’impatto sulla soddisfazione del paziente (1,00 RA vs 1,80 OA) e appare positivo anche l’impatto sul miglioramento della qualità di vita (1,60 RA vs 2,20 OA). La tecnologia innovativa risulta invece in linea con la tecnologia tradizionale dal punto di vista della salvaguardia dell’autonomia, dei diritti e della dignità umana dei pazienti (1,40 RA vs 1,40 OA).

Dal punto di vista legale, la tecnologia innovativa sembra essere migliorativa per quanto riguarda il soddisfacimento dei requisiti di sicurezza (1,00 RA vs 1,80 OA). Inoltre, l’item relativo al livello di autorizzazione ha raggiunto un punteggio più alto rispetto alla tecnologia consolidata (0,80 RA vs 1,40 OA). Tale aspetto è confermato dal fatto che il sistema di aterectomia orbitale è il primo e unico dispositivo approvato da FDA per il trattamento delle lesioni coronariche de novo con calcificazioni gravi per facilitare il rilascio e il posizionamento dello stent [Rozenbaum et al., 2021; Okamoto, 2023].

Conclusioni

A conclusione della fase di assessment è stata condotta un’analisi decisionale a criteri multipli (MCDA), consentendo di ottenere una visione globale sull’utilizzo nella pratica clinica delle due diverse tecnologie (punteggio sintetico finale di 0,61 per RA e di 0,68 per OA), come illustrato nella Figura 1.

La tecnologia innovativa risulta avere un impatto positivo rispetto al comparator per quanto riguarda l’efficacia e l’impatto organizzativo. L’analisi ha evidenziato che per il sistema di aterectomia orbitale si osserva un aumento di “assenza di infarto miocardico” oltre che una riduzione dei tempi di scopia, che si traduce in una maggiore tutela dell’operatore per minore esposizione radiologica.

La tecnologia innovativa risulta avere un impatto positivo rispetto al comparator per quanto riguarda l’efficacia e l’impatto organizzativo

L’introduzione della tecnologia innovativa consente un miglioramento nell’organizzazione aziendale in quanto comporta una riduzione dei tempi di occupazione della sala e conseguente liberazione delle risorse, nonostante sia necessario un investimento residuale imputabile prevalentemente alle riunioni di coordinamento (quantificabile in di 602,20 €). Da questo punto di vista, inoltre, l’introduzione nella pratica clinica del sistema di aterectomia orbitale, rispetto allo scenario basale, non richiede personale aggiuntivo; inoltre non sono necessari nuovi spazi all’interno della struttura poiché gli interventi possono essere eseguiti nella stessa sala di emodinamica già dedicata alle procedure PCI. Tuttavia, è necessario prevedere l’attivazione di procedure di gara per l’acquisizione del sistema, generalmente a titolo di comodato d’uso gratuito con la fornitura del materiale di consumo dedicato.

Per quanto riguarda la sicurezza, il sistema di aterectomia orbitale risulta meno sicuro rispetto al comparatore, aspetto riportato nella letteratura, e in particolare si osserva una maggiore incidenza statisticamente significativa in termini di dissezione e perforazione. La maggiore incidenza di eventi avversi è probabilmente correlata alla complessità dei casi trattati con il dispositivo innovativo.

Dal punto di vista economico il sistema innovativo risulta essere più vantaggioso in quanto comporterebbe un risparmio dei costi sostenuti dall’Azienda Sanitaria.

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