Per quasi cinquant’anni il Servizio sanitario nazionale è stato il simbolo di una delle più importanti conquiste della Repubblica. Universale, pubblico, fondato sul principio che il diritto alla salute non dovesse dipendere dal reddito o dal luogo di nascita. Un modello che l’Italia ha spesso rivendicato come elemento distintivo del proprio welfare.
Nel frattempo, però, il Paese è cambiato. È invecchiato, sono aumentate le patologie croniche, la non autosufficienza è diventata una delle principali emergenze sociali, le liste d’attesa si sono allungate e milioni di cittadini hanno iniziato a rinunciare alle cure o a pagare di tasca propria visite ed esami.
È da questo paradosso che nasce Idee nuove per un SSN equo e sostenibile, il documento presentato all’Università Bocconi da oltre quaranta studiosi di economia sanitaria, management, organizzazione e politiche della salute provenienti da quattordici università italiane. Un testo che non si limita a suggerire interventi tecnici, ma prova a rompere alcuni dei principali tabù del dibattito sanitario.
La provocazione è chiara: continuare a promettere tutto a tutti è il modo più rapido per perdere davvero universalismo ed equità.
Il paradosso di un sistema che promette tutto ma non riesce più a garantire tutto: «È arrivato il momento di essere adulti»
La frase che probabilmente riassume meglio il senso dell’intera proposta arriva al termine della mattinata, quando l’editorialista del Corriere della Sera Ferruccio De Bortoli chiede quale sia il vero ostacolo alla riforma. Francesco Longo, professore della SDA Bocconi e tra i coordinatori del progetto, non indica la politica né le corporazioni: «Questo documento è un tentativo di essere adulti», osserva. «Viviamo in una società largamente infantilizzata che propone continuamente soluzioni consolatorie. Ma se sappiamo che la popolazione invecchia, che i bisogni aumentano e che le risorse non sono infinite, allora dobbiamo avere il coraggio di definire delle priorità.»
Per difendere universalismo, equità e solidarietà è necessario aggiornare le regole di un sistema progettato quasi cinquant’anni fa, dicono gli autori del documento
È un cambio di prospettiva radicale. Gli autori non mettono in discussione i principi fondanti della Legge 833. Al contrario, sostengono che proprio per difendere universalismo, equità e solidarietà sia necessario aggiornare le regole di un sistema progettato quasi cinquant’anni fa, in un contesto demografico, epidemiologico ed economico completamente diverso da quello attuale.
Un servizio sanitario costruito per un Paese che non esiste più
La diagnosi è affidata ai numeri illustrati da Federico Spandonaro, Professore aggregato all’Università degli studi di Roma Tor Vergata
Fondatore e Presidente del Comitato Scientifico C.R.E.A. Sanità.
Oggi quasi la metà della popolazione convive con almeno una patologia cronica, oltre quattro milioni di persone sono non autosufficienti e quasi sei milioni di italiani dichiarano di aver rinunciato alle cure. Più della metà delle visite specialistiche viene ormai pagata direttamente dalle famiglie o attraverso fondi integrativi, mentre la spesa sanitaria pubblica pro capite resta inferiore alla media europea.
«Il sistema continua a essere organizzato sulle acuzie», spiega Spandonaro, «mentre oggi i bisogni sono la cronicità e la non autosufficienza. Il finanziamento è disallineato rispetto alle promesse che facciamo: il diritto è formalmente garantito, ma non sempre realmente esigibile».
Il sistema è organizzato sulle acuzie, mentre oggi i bisogni sono cronicità e non autosufficienza
Da qui nasce la proposta destinata a far discutere più di tutte: “promettere solo ciò che il sistema può mantenere”. Non si tratta, precisano gli autori, di ridurre i diritti, ma di evitare che il loro razionamento continui ad avvenire in modo implicito. Perché oggi a decidere chi riesce davvero a curarsi sono spesso il reddito, il territorio di residenza o la capacità di orientarsi nel sistema.
La riforma non si limita a chiedere maggiori risorse. Propone soprattutto un cambio di paradigma.
Il primo pilastro è l’adozione dell’approccio One Health, che considera la salute come il risultato dell’interazione tra fattori sanitari, ambientali, sociali ed economici. Prevenzione, stili di vita, ambiente, alimentazione e innovazione non diventano più elementi esterni al Servizio sanitario, ma parte integrante delle politiche pubbliche.
Non si tratta di ridurre i diritti, ma di evitare che il loro razionamento avvenga in modo implicito
Parallelamente cambia il modello assistenziale. Il documento propone di superare una sanità costruita sulla singola prestazione per passare a una vera medicina di iniziativa. Il sistema dovrebbe identificare precocemente le persone più fragili, prenderle in carico e accompagnarle lungo l’intero percorso assistenziale, monitorando l’aderenza alle terapie e gli esiti di salute.
Anche il rapporto con il cittadino cambierebbe profondamente. Una prescrizione non dovrebbe più limitarsi a indicare una visita o un esame, ma trasformarsi automaticamente in una prenotazione, con un piano assistenziale individuale che garantisca continuità delle cure e tempi certi.
Le proposte che ridisegnano il SSN
La proposta interviene contemporaneamente sui principi, sulla governance e sull’organizzazione del sistema.
Gli autori chiedono innanzitutto una revisione dei Livelli essenziali di assistenza affinché siano coerenti con le risorse realmente disponibili, rendendo esplicite le priorità di accesso e superando l’attuale razionamento implicito.
Propongono inoltre di distinguere tre livelli di governance: la tutela della salute, il sistema dei servizi per la salute e il Servizio sanitario nazionale. L’obiettivo è attribuire allo Stato una funzione più ampia di regia, capace di coordinare non solo il SSN, ma anche la spesa sanitaria privata, i fondi integrativi, la ricerca, la prevenzione e tutti gli attori che contribuiscono alla produzione di salute.
Tra le riforme figurano anche un Fascicolo sanitario elettronico realmente interoperabile, una governance nazionale dei dati a supporto della ricerca e dell’intelligenza artificiale, un corpo manageriale nazionale per favorire la mobilità delle competenze tra le regioni, una programmazione dei professionisti sanitari costruita sui bisogni futuri e non soltanto sulle carenze attuali e una revisione della Long Term Care attraverso un fondo unitario che integri le risorse oggi distribuite tra Servizio sanitario, INPS ed enti locali.
Grande attenzione viene riservata anche all’equità territoriale, con modelli organizzativi più flessibili, équipe multiprofessionali, servizi di prossimità e strumenti digitali per garantire continuità assistenziale soprattutto nelle aree interne e nei territori più fragili.
Più governance, non meno Stato
Uno dei messaggi più innovativi del documento riguarda il rapporto tra pubblico e privato. «Non significa che il pubblico debba fare un passo indietro», chiarisce Longo. «Significa esattamente il contrario.»
Lo Stato deve essere capace di coordinare l’intero ecosistema della salute secondo una strategia unica
Oggi il decisore pubblico governa il perimetro del Servizio sanitario nazionale, ma non esercita una reale regia sui circa 50 miliardi di euro di spesa sanitaria privata e sui 25 miliardi destinati alla non autosufficienza. La proposta immagina quindi uno Stato capace di coordinare l’intero ecosistema della salute, integrando ricerca, politiche industriali, welfare, innovazione e servizi sanitari in un’unica strategia.
La vera sfida è culturale
Molte delle proposte richiederanno inevitabilmente decisioni politiche difficili. Ma gli autori sono convinti che l’ostacolo principale non sia tecnico né finanziario. È culturale. È forse questa la vera rottura con il passato.
Il quesito è: come utilizzare al meglio le risorse disponibili, dichiarando le priorità e misurando gli esiti di salute ottenuti?
Per decenni il dibattito sanitario si è concentrato quasi esclusivamente sulla richiesta di maggiori risorse. Il documento propone invece di affrontare una domanda ancora più scomoda: come utilizzare al meglio quelle disponibili, dichiarando con trasparenza le priorità e misurando il successo del sistema non dal numero delle prestazioni erogate, ma dagli esiti di salute ottenuti.
La domanda non è più se il Servizio sanitario nazionale debba cambiare. La domanda è se il Paese sia disposto ad accettare che difendere l’universalismo, oggi, significhi avere il coraggio di ripensarne le regole.
Perché il rischio non è riformare il Servizio sanitario nazionale. Il rischio è continuare a chiamarlo universale quando, lentamente, ha già iniziato a non esserlo più.
