«Essere infermiere nel territorio è una “scommessa”: bisogni di cura e presa in carico sono sempre maggiori e più complessi ma anche e, forse prioritariamente, “perché significa esporsi non in senso retorico ma concreto. Nella presa in carico a lungo termine, a domicilio o in ambulatorio, significa entrare nelle vite degli altri quando sono già incrinate e restare lì abbastanza a lungo da sentirne il peso senza la protezione dei ruoli ben delimitati». Queste le parole che Jessica Longhini, Presidente dell’Associazione dei Servizi Territoriali e Residenziali Nazionali (STeRN) e ricercatrice dell’Università di Padova, scrive agli infermieri del territorio in occasione della loro Giornata internazionale: così le commenta per TrendSanità.
Una scommessa, dunque, tutt’altro che facile.
«Sì, ma una scommessa che si può vincere in un periodo storico che per l’assistenza infermieristica territoriale echeggia come un’occasione da non disperdere, a partire da una riflessione e un ripensamento della pratica, dei modelli organizzativi, della formazione e della ricerca, restituendo centralità a un patrimonio di competenze e cultura professionale sedimentato nel territorio e, per troppo tempo trascurato o considerato un sapere tacito anziché un autentico patrimonio disciplinare».
La famiglia e il caregiver sono sempre più cruciali nell’assistenza e nel supporto alla persona. Quale ruolo di intermediazione con i servizi sanitari possono assumere per favorire la domiciliarità?
«Il caregiver e la famiglia rappresentano il principale punto di raccordo tra la persona e la rete dei servizi, ma questa funzione di intermediazione non può essere data per scontata. Perché possano orientarsi tra i servizi, riconoscere precocemente i bisogni, prendere decisioni appropriate e attivare le risorse disponibili, devono essere sostenuti attraverso interventi strutturati e basati sulle evidenze scientifiche.
In particolare, è fondamentale valutare precocemente il livello di engagement del caregiver, il burden assistenziale, il funzionamento familiare, la capacità di adattamento ai nuovi ruoli, la distribuzione delle responsabilità di cura e la capacità della famiglia di esprimere i propri bisogni e prendere decisioni condivise. Questi elementi determinano la reale capacità della famiglia di mantenere la persona al domicilio, spesso molto più della sola complessità clinica.
L’intervento deve quindi essere prevalentemente preventivo e non reattivo. Aspettare la comparsa del burnout del caregiver, dei conflitti familiari o del rifiuto dell’assistenza significa intervenire quando il sistema familiare è già in difficoltà. Al contrario, è necessario accompagnare fin da quanto prima possibile la transizione al ruolo di caregiver, fornendo competenze, strategie di coping, supporto emotivo e facilitando l’integrazione con la rete dei servizi sanitari e sociali. In questa prospettiva, il caregiver non è semplicemente un erogatore di assistenza, ma diventa un’unità di cura.
Questo richiama anche una riflessione sul ruolo dell’infermieristica delle cure primarie.
L’infermieristica territoriale deve evolvere dalla risposta ai bisogni clinici alla promozione di autonomia, autocura ed engagement
Ancora oggi il nostro contributo viene spesso identificato prevalentemente con la gestione dei problemi clinici o con l’esecuzione di prestazioni, mentre il focus dell’assistenza infermieristica è un altro: promuovere l’autonomia, l’autocura, il benessere e la capacità delle persone, delle famiglie e della comunità di integrare la salute nella propria vita quotidiana. Il ruolo dell’infermiere nel territorio e, ancor di più, del futuro specialista dovrà evolvere sempre più, integrando la capacità di risolvere problemi con la facilitazione dei processi di salute.
L’obiettivo non è sempre sostituirci alle persone o fornire continuamente soluzioni, ma aiutarle ad attivare le proprie risorse, sviluppare senso di responsabilità verso la salute, trovare le proprie motivazioni e costruire competenze che consentano loro di affrontare in autonomia, o con il supporto necessario, le sfide della malattia e della quotidianità. Questo non può essere affidato alla sola esperienza o a una generica attitudine relazionale. Richiede competenze avanzate supportate da modelli teorici e comunicativi strutturati e validati scientificamente, insieme a strumenti per la valutazione del burden del caregiver e del funzionamento familiare che fungono da trigger intercettatori per l’attivazione degli infermieri nel territorio, non solo problemi clinici e prestazioni come attualmente avviene.
Solo così concetti come empowerment, engagement e people-centred care smettono di essere slogan. Una domiciliarità realmente sostenibile nasce quando questo sistema è in equilibrio, i ruoli sono condivisi, il caregiver è supportato, la famiglia mantiene un funzionamento positivo e ciascun componente sviluppa le competenze necessarie per contribuire alla salute comune».
La famiglia ma non solo: essere nel territorio significa lavoro con le comunità e integrazione con il sociale. Come?
«Il lavoro con le comunità richiede lo sviluppo di competenze avanzate nell’analisi dei bisogni di comunità attraverso metodologie strutturate di partecipazione, dialogo deliberativo, co-progettazione e co-produzione dei servizi. È indispensabile che l’infermiere sia tra i primi punti di riferimento e interlocutori per quell’ambito comunitario al fine di identificare precocemente i trend nei bisogni da un punto di vista biopsicosociale, con la capacità poi di erogare interventi infermieristici creando percorsi e eventi formativi strutturati.
L’infermiere di famiglia e di comunità può contribuire a una stratificazione della popolazione che integri dimensioni cliniche, sociali e relazionali
In questa prospettiva, l’integrazione con il sistema sociale assume un ruolo strategico. Vanno ripensati in prospettiva, gli attuali modelli di stratificazione della popolazione. Oggi i sistemi maggiormente utilizzati si basano prevalentemente su algoritmi alimentati da dati di flusso amministrativi e sanitari, quali diagnosi, consumo di farmaci, ricoveri e, in alcuni casi, determinanti sociali. Sebbene tali strumenti rappresentino un importante supporto programmatorio, mostrano limiti significativi nella capacità di intercettare precocemente le condizioni di vulnerabilità, soprattutto quelle di natura psicologica, relazionale e sociale.
L’infermiere nel territorio potrebbe assumere un ruolo determinante come integratore di conoscenze e promotore di una stratificazione più evoluta, orientata non solo all’identificazione delle persone già fragili, ma soprattutto all’individuazione precoce di coloro che presentano fattori di rischio per lo sviluppo della fragilità, con particolare attenzione alle dimensioni comportamentali di self-care, sociali e relazionali, oltre che a quelle strettamente cliniche».
In uno scenario così complesso come quello dell’assistenza territoriale quale può essere il contributo della digitalizzazione?
«Il contributo della digitalizzazione può estendersi a numerosi ambiti dell’assistenza infermieristica e, più in generale, dell’assistenza territoriale multiprofessionale. Un primo elemento riguarda lo sviluppo di sistemi informativi progettati specificamente per il contesto delle cure primarie e capaci di valorizzare il contributo disciplinare dell’infermieristica.
Le cartelle cliniche informatizzate dovrebbero integrare strumenti di assessment dedicati alle dimensioni tipiche del nursing, quali la valutazione dell’autocura, dell’engagement e dell’attivazione della persona, del burden del caregiver, del funzionamento familiare e della rete di supporto sociale. L’integrazione di tali informazioni consentirebbe di generare alert assistenziali, favorendo l’identificazione precoce delle situazioni a rischio, l’attivazione di screening proattivi e la tempestiva presa in carico infermieristica.
La digitalizzazione deve sostenere la presa in carico proattiva con sistemi interoperabili e strumenti di assessment dedicati alle cure primarie
La digitalizzazione può inoltre rappresentare un elemento cardine per il monitoraggio clinico e per l’educazione terapeutica della persona e della famiglia. Piattaforme e applicazioni dedicate potrebbero mettere a disposizione materiali educativi personalizzati, multilingue e multimodali, adattati ai differenti livelli di alfabetizzazione sanitaria, alle diverse caratteristiche culturali e ai bisogni specifici di pazienti e caregiver, favorendo così percorsi educativi altamente personalizzati.
Ancora, la disponibilità di strumenti infermieristici digitali intuitivi e strutturati potrebbe facilitare la registrazione delle consegne e dei percorsi assistenziali, rendendone maggiormente visibili gli interventi e consentendo, al tempo stesso, il monitoraggio sistematico degli esiti assistenziali.
Per questo serve un sistema informativo realmente interoperabile, capace di mettere in comunicazione i professionisti sanitari, i servizi sociali e, in una prospettiva futuristica, anche le organizzazioni del Terzo Settore per superare l’attuale frammentazione informativa e costruire una presa in carico realmente continuativa, proattiva e centrata sulla persona».
