C’è una parola che, ascoltando gli interventi dei rappresentanti politici alla presentazione del 9° Rapporto della Fondazione Gimbe, ritorna quasi ossessivamente: SSN. Servizio sanitario nazionale. Da destra a sinistra, passando per il centro e per le forze ambientaliste, nessuno sembra disposto a dichiararne il superamento. Anzi: tutti, con accenti diversi, ne rivendicano il carattere universalistico.
È il punto di partenza. Ma non è ancora una risposta.
Perché le due domande poste da Gimbe erano volutamente semplici e, proprio per questo, politicamente impegnative: quali sono le priorità per la sanità italiana? E quali proposte mettere in campo per rilanciare il Servizio sanitario nazionale?
A rispondere sono stati esponenti parlamentari di maggioranza e opposizione, purtroppo senza il contributo dei due partiti principali al Governo, Fratelli d’Italia e Forza Italia.
Alla presentazione del 9° Rapporto Gimbe gli schieramenti politici hanno risposto alle stesse due domande: quali priorità e quali proposte?
Il confronto ha restituito una fotografia più interessante di una semplice sequenza di posizioni. Se sulle diagnosi molte voci finiscono per sovrapporsi: mancano professionisti, crescono le disuguaglianze territoriali, le liste d’attesa rappresentano una falla sempre più evidente, il territorio deve essere rafforzato, l’innovazione va portata dentro il sistema. Ma quando arriva il momento di stabilire chi deve pagare, chi deve governare, quale ruolo debba avere il privato e che cosa fare delle strutture territoriali, la fotografia cambia.
È lì che passa la vera linea politica sulla sanità.
Prima convergenza: il SSN va difeso
Il primo elemento sorprendente è forse proprio quello meno scontato: praticamente tutti gli interventi partono dalla difesa dell’universalismo del SSN.
Davide Faraone, per Italia Viva, lo formula ricorrendo a un paradosso americano: «Penso che il modello che noi dobbiamo tenere in campo in questo Paese è quello che abbiamo sempre conosciuto, un sistema sanitario universale». E subito dopo introduce la questione che attraverserà gran parte del confronto: il rischio che l’universalismo resti «uno slogan», mentre nella realtà aumentano le persone costrette a rivolgersi altrove per curarsi. Maria Domenica Castellone, per il Movimento 5 Stelle, parte dai tre principi fondativi del sistema: universalità, uguaglianza e tutela della salute. Il problema, osserva, è che oggi quei principi non sono più pienamente garantiti. «Il nostro Servizio Sanitario Nazionale […] non riesce più a garantire i 3 principi su cui è stato fondato», dice, indicando nella revisione del sistema, a quasi cinquant’anni dalla sua nascita, una necessità ormai non più rinviabile.
Nicola Fratoianni, per Sinistra Italiana, porta il ragionamento ancora più sul terreno costituzionale: l’obiettivo deve essere «rafforzare un sistema sanitario nazionale che rispetti l’articolo 32 della Costituzione». E, aggiunge, «questo è un punto politico, non è un esercizio di retorica». Anche Elly Schlein, per il Partito Democratico, parte dalla stessa premessa, ma la traduce immediatamente in una questione finanziaria: «L’obiettivo che noi vogliamo raggiungere è quello di alzare la spesa sanitaria sul PIL a livello della media europea».
La difesa del carattere universalistico non viene messa in discussione, ma il rischio è che venga superato nei fatti
Anche nel centrodestra la difesa del carattere universalistico non viene messa in discussione. Elena Murelli, intervenendo per la Lega, definisce il sistema sanitario italiano «universalistico» e afferma che «deve essere innovato e rinnovato».
Insomma, il primo dato politico è che nessuno propone apertamente di archiviare il SSN. La discussione non è più, dunque, se salvare l’universalismo, ma come renderlo nuovamente effettivo.
Ed è qui che cominciano le divergenze.
Più risorse: sì. Ma quanti soldi e soprattutto da dove?
Carlo Calenda, per Azione, non usa giri di parole quando fa riferimento alla relazione tra finanziamento e sanità. «Se noi vogliamo rimettere in piedi il Servizio Sanitario Nazionale, servono circa […] 10 miliardi di euro a regime». Ma la questione, per lui, non è soltanto contabile: è una scelta politica. Quei soldi, sostiene, possono essere destinati alla sanità oppure a «tagli di tasse che poi diventano delle mance mensili indifferenti». È una delle posizioni più nette emerse dal confronto: la sanità deve competere con altre priorità della politica per ottenere risorse. E la scelta va dichiarata agli elettori.
Schlein propone invece un parametro: portare la spesa sanitaria sul PIL verso la media europea, indicata nel suo intervento attorno al 7,1%. Per il PD, quindi, il problema è invertire quella che viene definita una traiettoria di definanziamento.
Come può la sanità competere con altre priorità della politica per ottenere risorse?
Ancora più radicale la lettura di Fratoianni, secondo cui non basta guardare alla crescita nominale delle risorse. «Quel definanziamento si misura nel rapporto al PIL e nel rapporto all’inflazione», sostiene, contestando l’idea che l’aumento nominale dei finanziamenti sia sufficiente a dimostrare un rafforzamento del sistema.
Di segno diverso la risposta di Maurizio Lupi per Noi Moderati. Il punto, sostiene, non può essere soltanto «ancora pochi fondi alla sanità». Prima bisogna chiedersi «se i fondi che ci sono utilizzati nel miglior modo possibile». E porta a sostegno della tesi il dato dei 17,5 miliardi di euro di aumento delle risorse nel triennio 2022-2025, contro gli 11,5 miliardi del triennio precedente. La Lega insiste sulla stessa distinzione, ma con una formula diversa: non tagliare le risorse, bensì efficientarle e misurarne l’impiego. «In sanità la parola non è un costo ma un investimento sul sistema sanitario», afferma Murelli.
Italia Viva introduce poi un’altra variabile: gli sprechi non possono essere considerati un tema separato dal finanziamento. Faraone lo dice esplicitamente: «Io credo che il sistema sanitario è più credibile se innanzitutto mette da parte gli elementi di spreco quando poi deve richiedere risorse aggiuntive».
Le posizioni politiche si dividono tra chi guarda al finanziamento e chi all’uso delle risorse disponibili
È una delle prime vere linee di frattura. Per una parte della politica il problema è soprattutto il definanziamento; per un’altra è altrettanto decisivo ciò che accade alle risorse una volta entrate nel sistema.
Non sono necessariamente posizioni incompatibili. Ma cambiano radicalmente la priorità politica.
Il personale: il punto sul quale quasi tutti finiscono dalla stessa parte
Se c’è un terreno sul quale le distanze della politica si accorciano, è quello del personale.
Calenda punta sugli infermieri e sulla medicina d’urgenza: «Se oggi ci sono dei soldi vanno investiti sugli infermieri», dice, chiedendo anche di intervenire sulla remunerazione dei medici che scelgono il pronto soccorso. Personale tra le priorità anche per la Lega che parla non solo di stipendi ma anche di formazione, carriera, welfare e possibilità di conciliare lavoro e vita familiare. «Il personale sanitario non deve essere lasciato solo», sostiene Murelli.
Lato suo Noi Moderati rivendica gli aumenti contrattuali già ottenuti, ma ammette che «non sono ancora sufficienti» e che occorre «fare ancora di più». Per il PD, invece, la questione diventa un vero piano di attrattività: «Un piano straordinario di assunzioni, retribuzioni adeguate, formazione e naturalmente anche incentivi per coprire le posizioni nelle aree svantaggiate». Schlein insiste soprattutto su un punto: non basta pagare di più, bisogna rendere le professioni sanitarie nuovamente desiderabili.
Sul personale c’è convergenza politica, ma resta aperta la questione della sostenibilità economica delle possibili soluzioni
Castellone allarga ulteriormente il campo. Il problema, dice, «non sono solo salari, di stipendi», ma «le condizioni lavorative». E mette in relazione la fuga dei medici dal pubblico con un sistema che non riesce più a essere attrattivo.
Qui la politica sembra dunque aver trovato una lingua comune: il SSN non si rilancia senza persone. Ma proprio questa convergenza apre una domanda scomoda: quanto costerebbe rendere concretamente competitivo il lavoro nel pubblico? E, soprattutto, quante delle promesse politiche sul personale possono essere sostenute stabilmente dai bilanci?
La faglia delle Case della comunità
Sulle Case della comunità il confronto diventa quasi plastico. Da una parte c’è la posizione di Calenda, che non usa mezzi termini: «Io penso che le Case di comunità […] siano state un’idiozia di proporzioni gigantesche perché quando non hai il personale non ti inventi nuovi contenitori dove mettere il personale che non hai». Una visione, quella di Calenda, che viene rovesciata da Bonelli, per Europa Verde, secondo cui se il problema è che non funzionano, «si deve trovare il personale per far funzionare queste case della salute».
Una sorta di fronte trasversale ha visto insieme, per così dire, Lega, Movimento 5 Stelle, PD, Europa Verde e Sinistra Italiana. Da un lato Murelli non vuole «scatole vuote»: le Case di comunità devono diventare luoghi effettivi di integrazione tra medici di medicina generale, pediatri, specialisti, farmacie dei servizi e tecnologie. Dall’altro Castellone ribatte che le Case di comunità nascono proprio dalla lezione della pandemia e che dovrebbero diventare «luoghi di cura aperti 24 su 24», integrando medicina generale, pediatria e continuità assistenziale.
Nessuno vuole delle “scatole vuote” ma manca l’accordo su come fare ad evitare che le Case di Comunità lo siano
Schlein dal canto suo si schiera apertamente «a favore delle Case della comunità». Ma precisa: «Certo che non basta costruire i muri». Il vero investimento deve essere sui professionisti, sulla formazione e su un nuovo metodo di lavoro multidisciplinare.
Il punto interessante è che, in fondo, le posizioni non sono così lontane sulla diagnosi. Nessuno difende davvero strutture vuote. La divergenza riguarda ciò che bisogna fare davanti a strutture che rischiano di esserlo.
Per Calenda è stato sbagliato partire dai contenitori. Per gli altri, sarebbe sbagliato adesso abbandonarli: bisogna riempirli di professionisti e funzioni. È una differenza apparentemente tecnica, ma politicamente enorme: disinvestire da una scelta del Pnrr oppure completarla?
Stato e Regioni: il federalismo sanitario torna sul banco degli imputati
Altro punto di convergenza, soprattutto tra le opposizioni, è la necessità di rivedere il rapporto tra Stato e Regioni.
Se Bonelli chiede «un coordinamento più forte dello Stato nelle funzioni sanitarie», soprattutto alla luce delle disuguaglianze territoriali e dell’autonomia differenziata, Faraone è ancora più netto: «Il titolo V della Costituzione secondo me è stato un errore averlo modificato» e indica nella frammentazione regionale una delle ragioni delle differenze territoriali e di molte disfunzioni.
Castellone parla di «un diverso rapporto tra Stato e regione» e sostiene la necessità di rivedere il Titolo V: «Noi invece abbiamo fatto l’opposto, abbiamo decentralizzato solo la sanità, non è un modello che può funzionare». E anche la Lega, pur partendo da una posizione molto diversa sul piano politico, individua nell’uguaglianza territoriale una priorità: «Il cap di residenza non deve essere un discriminante».
È qui che il tema della sanità incontra inevitabilmente quello dell’autonomia differenziata. Perché la domanda non è più soltanto quanto spendere, ma chi decide come spendere e quanto spazio deve avere lo Stato nel garantire diritti omogenei su tutto il territorio nazionale.
Pubblico e privato: integrazione o supplenza?
La parola «integrazione» rischia di sembrare un punto di convergenza più solido di quanto sia realmente.
Su questo fronte la Lega parla esplicitamente di una collaborazione pubblico-privato «governata dal pubblico» e orientata agli interessi del paziente. Schlein usa quasi la stessa formula: «È chiaro che il privato deve integrare, ma il pubblico deve rivendicare una governance di programmazione». E mette in guardia dalla possibilità che siano gli operatori privati a scegliere le prestazioni più remunerative.
Castellone traccia però una linea più ideologica. «Il privato deve integrare il pubblico, non deve competere col pubblico», afferma. E boccia l’idea di rafforzare la sanità integrativa come soluzione al problema del SSN: «La sanità integrativa vuol dire selettività e non universalità». Calenda, invece, apre esplicitamente una porta che gli altri non sembrano voler spalancare: «C’è un ruolo maggiore che devono avere le assicurazioni private? Va studiato un meccanismo di assicurazione obbligatoria per i datori di lavoro?». Domande che, per ora, non trovano risposte.
Sul futuro del SSN il nodo non è solo il finanziamento, ma il modello di sanità che si vuole garantire
È questa, probabilmente, la divergenza più strategica dell’intero confronto. Perché se il SSN non riesce più a garantire tutto, la domanda diventa inevitabile: si rafforza il finanziamento pubblico per mantenere l’universalismo oppure si costruisce una maggiore integrazione strutturale con assicurazioni, fondi e privato?
La risposta cambia il modello sanitario, non soltanto il suo finanziamento.
Prevenzione, innovazione e territorio: il terreno delle convergenze
Su prevenzione e innovazione le distanze tornano invece a ridursi tra maggioranza e opposizione.
La Lega mette la prevenzione tra le sue priorità e la collega alla sostenibilità: «Qualsiasi euro investito in sanità […] anche in prevenzione è un risparmio di costi sul sistema sanitario». Europa Verde lega salute e ambiente, sostenendo che «il tema della sanità è un elemento composito in cui entra l’integrazione con tante altre politiche»: qualità dell’aria, dell’acqua, pesticidi, ambiente urbano.
Sulla tecnologia il confronto si sposta dalla scelta dello strumento alla sua governance: risorse, utilizzo e modello di servizio
Il PD mette l’accento su telemedicina, nuove tecnologie e intelligenza artificiale, fino a immaginare «un grande modello europeo» di intelligenza artificiale coerente con il modello sociale europeo. Trovandosi, almeno a parole, d’accordo con una Lega che considera teleassistenza, telemedicina e AI strumenti per rendere concreta la medicina territoriale.
La tecnologia, insomma, non sembra essere più una discriminante politica. Lo diventa semmai la sua governance della tecnologia, cioè chi la utilizza, con quali risorse e dentro quale modello di servizio.
La domanda finale a cui rispondere: quanto vale davvero il SSN?
Il confronto promosso da Gimbe ha restituito una politica meno distante di quanto ci si potrebbe aspettare. Tutti vedono un sistema sanitario sotto pressione. Tutti citano il personale. Tutti parlano di territorio. Tutti riconoscono il problema delle disuguaglianze. Quasi tutti chiedono maggiore efficienza e, in forme diverse, più risorse.
Ma il consenso si interrompe quando bisogna trasformare quelle parole in una scelta. Ed ecco che si riescono a intravedere, seppur in una fitta politica di aria fritta, le prime timide idee che potremmo trovare nella prossima Legge di Bilancio o – per coloro a cui piace guardare più lontano – nei programmi delle elezioni amministrative e di quelle politiche del prossimo anno.
Calenda chiede di decidere dove mettere i soldi e apre al ruolo delle assicurazioni. Bonelli vuole spostare il baricentro della battaglia sulle risorse anche in Europa e sul rapporto tra salute, ambiente e spesa militare. Faraone insiste sull’universalismo, ma lega le nuove risorse alla lotta agli sprechi e a una revisione del Titolo V. La Lega punta su prevenzione, personale, territorio, liste d’attesa e misurazione dell’efficienza. Castellone chiede una revisione strutturale di finanziamento, personale e governance e difende con forza il perimetro pubblico. Lupi mette al centro trasparenza, controllo della spesa e continuità dell’aumento delle risorse. Schlein chiede di invertire il definanziamento e costruire una sanità di prossimità, pubblicamente governata. Fratoianni legge tutto questo come una scelta politica di fondo: finanziare o lasciare che il sistema scivoli verso il collasso.
Il confronto non è più tra chi vuole o non vuole il Servizio sanitario nazionale. È tra diverse idee di come salvarlo
Non è poco. Anzi, forse è proprio questa la notizia politica uscita dalla presentazione del Rapporto Gimbe: il confronto non è più tra chi vuole o non vuole il Servizio sanitario nazionale. È tra diverse idee di come salvarlo.
La differenza non è marginale.
Perché un SSN più finanziato ma inefficiente non risolve il problema. Un SSN efficiente ma cronicamente sottofinanziato nemmeno. Un territorio senza professionisti è soltanto edilizia sanitaria. Un privato senza una forte programmazione pubblica rischia di selezionare le prestazioni più remunerative. Ma un pubblico che pretende di fare tutto senza interrogarsi sulla propria capacità organizzativa rischia, a sua volta, di trasformare l’universalismo in una promessa sempre più difficile da mantenere.
Forse è questa la vera domanda che il 9° Rapporto Gimbe consegna alla politica: non quanto costa il Servizio sanitario nazionale, ma quanto siamo disposti a investire per continuare a considerarlo un diritto e non semplicemente una voce di bilancio.
Alla fine della giornata, il presidente della Fondazione Gimbe Nino Cartabellotta ha utilizzato un’immagine efficace per sintetizzare il senso del rapporto: «Noi oggi stiamo accumulando debito di salute». Un debito che, ha spiegato, produce interessi «di tipo sanitario», «di tipo sociale» e «di tipo economico».
La politica, questa volta, è stata chiamata a dire come intende pagarlo.
Certo, sarebbe stato interessante raccogliere anche le idee della maggioranza di governo e in particolare di Forza Italia – assente l’On. Paolo Barelli – e di Fratelli d’Italia che non ha risposto all’invito di Gimbe a partecipare all’evento.
Le risposte delle altre forze politiche comunque sono arrivate. Il confronto vero comincia adesso.
