Per quasi vent’anni l’infarto miocardico è stato classificato attraverso una sequenza di numeri, dal tipo 1 al tipo 5: ora quel sistema cambia, con una nuova classificazione basata sul meccanismo dell’evento.
La nuova definizione internazionale, presentata al congresso dell’European Society of Cardiology (ESC), è stata elaborata da un gruppo di lavoro composto anche da American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF). Tra gli obiettivi, la semplificazione delle diagnosi e della comunicazione con il paziente, oltre che una maggiore uniformità per la conduzione di ricerche.
Per capire cosa cambia nella pratica clinica e quali saranno le implicazioni organizzative della nuova classificazione, TrendSanità ha incontrato Alfredo Marchese, presidente della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE).
Professor Marchese, perché oggi si è sentita la necessità di cambiare il modo in cui definiamo e classifichiamo l’infarto miocardico?
«Direi che siamo di fronte a un cambiamento atteso da tempo, e per certi versi coraggioso. Per quasi vent’anni abbiamo lavorato con un sistema – quello dei “tipi” di infarto, dall’1 al 5, con le sottocategorie 4a, 4b, 4c – che era nato soprattutto per scopi di ricerca e che nella pratica clinica quotidiana creava più confusione che chiarezza. La Quinta Definizione Universale abbandona la logica numerica a favore di tre categorie basate sul meccanismo fisiopatologico. È un cambio di paradigma comunicativo prima ancora che classificativo: si passa da un’etichetta che il paziente non capisce a una spiegazione della causa del suo infarto».
Cosa cambia nella definizione? Quali le novità principali?
«Il cuore della novità è la sostituzione dei vecchi sette sottotipi con tre categorie cliniche. La prima è l’infarto primario, che comprende gli eventi spontanei legati a una patologia coronarica acuta: rottura di placca aterosclerotica, ma anche dissezione coronarica spontanea, spasmo, embolia coronarica, e, novità importante, la trombosi tardiva di stent oltre i 30 giorni. La seconda è l‘infarto secondario, causato da uno squilibrio tra domanda e apporto di ossigeno al miocardio legato a una condizione clinica esterna al circolo coronarico, tachiaritmie, ipotensione, anemia, sepsi, per il quale ora si richiede evidenza oggettiva, angiografica o di imaging, e non solo il dato di laboratorio. La terza è l’infarto procedurale, legato a complicanze entro 30 giorni da una procedura percutanea o da un intervento cardiochirurgico.
La nuova classificazione dell’infarto sostituisce i cinque tipi con tre categorie basate sul meccanismo dell’evento
Per ciascuna categoria, inoltre, si introducono due livelli diagnostici: una diagnosi “probabile”, basata su clinica, ECG e biomarcatori, e una diagnosi “confermata”, che richiede il supporto dell’imaging coronarico o cardiaco. Un altro elemento rilevante riguarda la MINOCA, che viene ridefinita concettualmente: da “infarto con coronarie non ostruttive” a “danno miocardico con coronarie non ostruttive”, con l’indicazione esplicita che si tratta di una diagnosi di lavoro, non definitiva, da approfondire con la risonanza cardiaca per identificare la vera causa, miocardite, Takotsubo, vero infarto».
La decisione si deve a quattro società scientifiche: quali sono le ragioni che hanno portato alla modifica?
«È la prima volta che ESC, ACC, AHA e WHF elaborano insieme, in un unico documento, la definizione di infarto miocardico, ed è un segnale di quanto il problema fosse sentito trasversalmente. Il presidente della task force ESC, Nicholas Mills, lo ha detto chiaramente: il sistema numerico precedente non era sempre facile da applicare nella pratica clinica, e questo generava diagnosi e trattamenti disomogenei tra centri, tra Paesi, perfino tra medici dello stesso reparto. Il tipo 2, in particolare, era diventato un contenitore troppo eterogeneo, che metteva sullo stesso piano condizioni con prognosi e gestione molto diverse tra loro. Anche le soglie arbitrarie di troponina usate per i tipi 4a e 5, cinque e dieci volte il 99° percentile, si sono rivelate poco predittive dal punto di vista prognostico».
Una convergenza di evidenze cliniche e di esigenze di standardizzazione internazionale ha reso necessario un aggiornamento strutturale, non solo cosmetico
L’applicazione della nuova definizione dovrebbe migliorare alcuni aspetti, tra cui semplificazione, comunicazione con i pazienti, uniformità internazionale ai fini della ricerca. Cosa può dire a questo proposito?
«L’obiettivo è quello di migliorare questi tre i fronti, ed è proprio questo il punto di forza dell’operazione. Sul piano della semplificazione, tre categorie legate a un meccanismo sono più intuitive di sette sottotipi numerati, e questo riduce il rischio di errore di classificazione.
Sul piano della comunicazione, è un cambiamento quasi rivoluzionario. Oggi posso dire a un paziente “Lei ha avuto un infarto per una dissezione spontanea della coronaria” o “Il suo infarto è dovuto a uno squilibrio tra domanda e apporto di ossigeno legato all’aritmia”, frasi che un paziente può comprendere, invece di un “infarto di tipo 4c” che non comunica nulla.
Sul piano della ricerca, l’uniformità dei criteri tra le grandi società scientifiche mondiali significa che i trial clinici, i registri e gli studi epidemiologici condotti in Europa, Stati Uniti e nel resto del mondo useranno finalmente lo stesso linguaggio, il che renderà i dati davvero confrontabili, un problema non banale, che negli anni ha complicato non poco le metanalisi internazionali».
Quali le ricadute e gli effetti attesi, a livello organizzativo e a livello clinico, sul percorso diagnostico?
«Sul piano clinico, il percorso diagnostico si arricchisce: la nuova definizione incoraggia un uso più sistematico dell’imaging-ecocardiografia, risonanza cardiaca, imaging coronarico, per arrivare a una diagnosi “confermata” e non fermarsi al livello “probabile”, e questo vale soprattutto per l’infarto secondario e per la MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries). Contestualmente, restano centrali i protocolli accelerati basati sulla troponina ad alta sensibilità per il rule-in e il rule-out rapido in pronto soccorso. Sul piano organizzativo, l’impatto è più delicato: cartelle cliniche, codifiche interne, database dei registri, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali dovranno essere aggiornati, e il personale, non solo cardiologico, ma anche di medicina d’urgenza e di medicina interna dovrà essere formato al nuovo linguaggio. È un investimento che richiede tempo, ma che io considero necessario».
Si prevedono effetti positivi per tenere conto delle differenze di genere e per una migliore diagnosi nelle donne?
«Questo è forse l’aspetto che mi sta più a cuore. La nuova definizione introduce soglie di troponina sesso-specifiche, proprio per evitare il bias sistematico che porta oggi a una sottodiagnosi nelle donne, i cui valori basali di troponina sono generalmente più bassi rispetto agli uomini: usare una soglia unica, tarata di fatto su una popolazione a prevalenza maschile, ha sempre significato perdere per strada una quota di infarti femminili.
Soglie di troponina sesso-specifiche e nuovi criteri possono migliorare il riconoscimento dell’infarto nelle donne
A questo si aggiunge il riconoscimento esplicito, all’interno della categoria dell’infarto primario, di condizioni come la dissezione coronarica spontanea, che colpisce in netta prevalenza le donne, spesso giovani e senza i classici fattori di rischio cardiovascolare, ed è tuttora sottodiagnosticata. Inserirla formalmente nei percorsi diagnostici standard, con codici ICD-11 dedicati, significa dare finalmente visibilità clinica ed epidemiologica a un fenomeno che per anni è rimasto ai margini».
Il passaggio alla completa adozione del nuovo sistema di classificazione potrebbe incontrare delle difficoltà?
«Sì, e sarei poco onesto se non lo dicessi. La difficoltà principale, a mio parere, riguarda l’equità di accesso alla diagnosi “confermata”: richiedere il supporto dell’imaging coronarico o cardiaco per completare l’inquadramento diagnostico è perfettamente ragionevole in un centro hub con disponibilità di risonanza cardiaca e di sala di emodinamica H24, ma diventa un ostacolo concreto in un ospedale periferico o in contesti a risorse limitate, dove il rischio è che molte diagnosi restino bloccate al livello “probabile” non per incertezza clinica, ma per limiti logistici. Lo stesso documento della task force, va detto, riconosce questo problema e prevede indicazioni adattate ai contesti a minori risorse. Un’altra difficoltà sarà culturale, prima ancora che organizzativa: cambiare un linguaggio diagnostico che i clinici usano da vent’anni richiede formazione capillare e tempo, e nella fase di transizione è probabile una convivenza, anche confusa, tra vecchia e nuova nomenclatura nelle cartelle e nei registri».
Cosa comporta l’inserimento della definizione nell’International Classification of Diseases (ICD-11)?
«È forse la novità con le ricadute più a lungo termine. Per la prima volta la definizione clinica di infarto miocardico viene allineata ai codici della classificazione internazionale delle malattie: la task force ha lavorato insieme all’Organizzazione Mondiale della Sanità per sviluppare codici ICD-11 dedicati anche a meccanismi finora poco riconosciuti a livello di codifica amministrativa, come la dissezione coronarica spontanea, l’embolia coronarica o lo spasmo. Questo significa dati epidemiologici più accurati, sistemi sanitari nazionali in grado di programmare le risorse sulla base di numeri reali e non sottostimati, ed endpoint più precisi negli studi clinici multicentrici. È un lavoro che, come indicato dagli stessi estensori, richiederà tempo per essere recepito pienamente nei sistemi informativi sanitari dei vari Paesi ma è la base su cui costruire una sorveglianza dell’infarto miocardico realmente comparabile a livello globale».
